Решение от 3 августа 2021 г. по делу № А78-8663/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А78-8663/2020
г.Чита
03 августа 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 27 июля 2021 года

Решение изготовлено в полном объёме 3 августа 2021 года

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Е. А. Бронниковой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного унитарного предприятия Забайкальского края Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании недействительным акта внеплановой тематической проверки от 03.07.2020 в части выявленных нарушений, в части вывода «в нарушение части 2 статьи 48 Федерального закона № 326-ФЗ и договорных обязательств, установленных пунктом 2.20 Договора, ПС «Забайкалмедстрах» не обеспечено своевременное представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по 231 страховому случаю», в части требования об уплате из собственных средств штрафа в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения в сумме 693 000,00 рублей (количество случаев 231 * 3000 руб. = 693 000,00 руб.) согласно п. 2/2 «нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу» Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору, а также 3 000 рублей в возмещение расходов по уплате государственной пошлины,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

при участии в судебном заседании:

от заявителя - ФИО2, представителя по доверенности №22 от 18.08.2020,

от заинтересованного лица – ФИО3, представителя по доверенности от 11.01.2021, ФИО4, представителя по доверенности от 29.07.2021,

от третьего лица – не было, извещено.

Заявитель - Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – заявитель, страховая медицинская организация, ГСК «Забайкалмедстрах) обратился в суд с вышеуказанным требованием к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - далее – фонд, ТФОМС, заинтересованное лицо).

В ходе судебного заседания представитель заявителя поддержал заявленные требования по доводам и основаниям, изложенным в заявлении, письменных пояснениях и дополнениях.

Представители заинтересованного лица не согласились с доводами заявителя по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

От третьего лица поступило ходатайство о рассмотрении дела без участия его представителя, третье лицо поддерживает позицию ТФОМС Забайкальского края.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» зарегистрировано 01.12.1994, Администрацией муниципального образований «Читинский район» Читинской области, 30.10.2002 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН <***>,

ИНН <***>, адрес: 672000, <...>.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского

края зарегистрирован 11.11.1996 Комитетом разрешений и лицензирования Администрации г. Читы, 15.07.2002 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 672000, <...>.

Как следует из материалов дела, 01.01.2020 между заявителем и фондом заключен договор №1ф о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор о финансовом обеспечении), в соответствии с которым фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности заявителя в сфере обязательного медицинского страхования, а заявитель обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (т.д.1 л.д. 19-31).

Пунктом 4.11 данного договора установлено, что фонд осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации ОМС, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

В соответствии с п.6.3 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 2.20 договора от 01.01.2020 установлено, что заявитель обязуется ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным предоставлять в территориальный фонд отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность в порядке и по формам, установленным Федеральным фондом в соответствии со ст. 33 Федерального закона № 326-ФЗ.

Между заявителем и Федеральным государственным бюджетным образовательным учреждением высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации 25.01.2019 (далее организация) заключен договор № 54 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 1 л.д. 32-34).

Предметом данного договора является то, что организация в 2019 году обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а заявитель - оплатить оказанную медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.2 ч.3 ст.39 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее Закона об ОМС) и п.4.3 Договора № 54 на оказание медицинской помощи, заявитель обязывался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с п.2.2 договора № 54 заявитель при выявлении нарушения обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч.2 ст.41 Закона об ОМС.

В период с 22.06.2020 по 03.07.2020 на основании Приказа ТФОМС Забайкальского края от 22.06.2020 № 124 (т. 1 л.д. 35) фондом проведена внеплановая тематическая проверка деятельности страховой медицинской организации по теме: «Проверка деятельности страховой медицинской организации по вопросу соблюдения сроков предоставления сведений о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

По результатам проверки принят акт внеплановой тематической проверки от 03.07.2020, а также требование об уплате штрафа за нарушение договорных обязательств от 03.07.2020 на сумму 693 000 руб.

Основанием для принятия акта послужил вывод фонда о том, что в нарушение части 2 статьи 48 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 2.20 договора от 01.01.2020 заявителем не обеспечено своевременное представление сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, по 231 страховому случаю.

Не согласившись с указанным актом, страховая медицинская организация оспорила его в судебном порядке.

В обоснование своих доводов заявитель указывает, что при проведении проверки допущены процессуальные нарушения по несвоевременному информированию предстоящей проверки, произвольном проверяемом периоде, оформление результата проверки за пределами окончания проверки, факты нарушения не подтверждены документально. Кроме того, заявитель считает, что представление в фонд сведений о результатах контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи должно быть только при наличии результата контроля. Таким результатом контроля являются санкции, применяемые к медицинской организации. Соответственно, до получения результатов рассмотрения протокола разногласий медицинской организации, а в случае направления претензии медицинской организацией в территориальный фонд-до получения результатов рассмотрения претензии фондом, результат контроля отсутствует. В связи с чем, по страховым случаям, перечисленным фондом в пунктах 1-3 перечня выявленных нарушений проверкой, нарушений со стороны медицинской организации по результатам МЭЭ и ЭКМП заявителем не выявлено, то данные нарушения фондом вменены незаконно. Относительно пунктов 4 и 5 перечня выявленных нарушений, заявителем по 61 страховому случаю на этапе ЭКМП нарушения стороны медицинской организации действительно были выявлено, однако, контроль по состоянию на 20 февраля 2020 года в отношении данных страховых случаев не был еще завершен, санкции в отношении медицинской организации не применены, поскольку Медакадемия после получения результатов рассмотрения протоколов разногласий обжаловала их в фонд. Фонд применение санкций к медицинской организации признал неправомерным и отменил, следовательно, результат контроля по 61 страховому случаю отсутствует, а потому необходимость предоставления сведений о результатах контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи не имеется.

Оценив установленные обстоятельства и доводы сторон, суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского

страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Федеральный закон №326-ФЗ).

В соответствии со ст.3 Федерального закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.2 ст.34 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно п.2 ч.7 ст.34 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует

и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регулируется нормами ст.40 Федерального закона №326-ФЗ.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (ч.1 ст.40).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч.2 ст.40).

В соответствии с ч.11 ст.40 Федерального закона №326-Ф3, пунктами 9.9. и 9.19. Положения о ТФОМС Забайкальского края, утвержденного постановлением Правительства Забайкальского края от 19.04.2011 №127 (далее - Положение о ТФОМС Забайкальского края), территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Положение о контроле, за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования утверждено в приложении №1 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 №73 (далее - Положение о контроле).

Порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 (далее - Порядок КОСКУ).

В соответствии с п.5 Положения о контроле внеплановые проверки проводятся по решению директора территориального фонда на основании представлений контрольных органов, обращений в адрес территориального фонда органов государственной власти субъекта Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд), обращений, жалоб и заявлений граждан, в связи с истечением срока исполнения страховой медицинской организацией требований территориального фонда об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней), проведением Федеральным фондом проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании на территории субъекта Российской Федерации и использования средств обязательного медицинского страхования участниками обязательного медицинского страхования, в случае прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, в связи с обращением страховой медицинской организации в территориальный фонд с заявкой на предоставление недостающих средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и других необходимых случаях.

Согласно п.6 Положения о контроле основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки.

Тема внеплановой проверки указывается исходя из конкретных причин ее проведения. Никаких ограничений по совпадению цели и темы проверки законодательством не установлено.

Проведение внеплановой проверки может осуществляться без соблюдения условия обязательного извещения руководителя страховой медицинской организации о предстоящей проверке.

В соответствии с перечисленными нормами фондом был издан приказ от 22.06.2020 № 124 «О проведении внеплановой проверки ГК «Забайкалмедстрах».

В соответствии с п.13 Положения о контроле в день начала проведения проверки руководитель, члены комиссии предъявляют руководителю страховой медицинской организации (лицу, его замещающему) копию приказа территориального фонда о проведении проверки, служебные удостоверения.

Стоит отметить, что с учетом отсутствия обязанности фонда заранее уведомлять страховую медицинскую организацию о проведении внеплановой проверки, вся информация, необходимая для проведения такой проверки, в том числе тема, сроки, проверяемый период, доводятся до сведения руководителя страховой медицинской организации в день начала проверки.

В соответствии с п.10 Положения о контроле руководитель и члены комиссии (рабочей группы) имеют право запрашивать и получать от должностных лиц страховой медицинской организации необходимые для проведения проверки документы, объяснения, информацию и их заверенные копии.

Соответственно, в рамках тематики проверки отдельные вопросы, перечень запрашиваемых материалов могут уточняться членами комиссии в ходе проведения проверки у представителей проверяемой страховой медицинской организации.

Кроме того, из пояснений представителей сторон, данных в ходе судебного разбирательства, комиссия фонда была допущена к проведению проверки, каких-либо препятствий к ее проведению со стороны заявителя не было, все необходимые для проверки контроля документы были своевременно представлены заявителем, акт проверки, подписанный без разногласий, содержит информацию о том, что проверка проведена с ведома генерального директора заявителя ФИО5. Упущенный в тексте приказа период проверки был доведен до сведения представителей заявителя, именно за нужный проверяемый период заявителем предоставлялись документы на проверку. Суд также обращает внимание, что ранее (в мае 2020 года года) между заявителем и фондом велась переписка по вопросам своевременного представления в фонд информации о проведенных ГК «Забайкалмедстрах» экспертных мероприятий. Основанием для проведения проверки явилась претензия ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России, направленная в фонд в январе 2020 года.

Таким образом, суд считает, что доводы заявителя о нарушении фондом порядка уведомления страховой медицинской организации о предстоящей внеплановой проверке являются несостоятельными, как и доводы, касающиеся ненадлежащего оформления приказа о проведении проверки без указания периода проверки.

Оформление результатов проверки за пределами ее окончания не относятся к существенным процедурным нарушениям. Суд также отклоняет доводы заявителя о том, что к акту не приложены первичные документы, поскольку в данном случае фонд установил нарушение п. 2.20 договора от 01.01.2020, а заявитель не доказал, что в срок такие сведения предоставлял.

Заявитель не привел убедительных и достаточных доводов о нарушении фондом при оформлении приказа его прав и законных интересов, а также как они могли повлиять на факт нарушения заявителем порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В качестве основного довода заявитель указывает, что результатами проведения экспертных мероприятий, являющимся основанием для учета, является применение санкций к медицинской организации; в случае отсутствия санкций информация о проведенном контроле учету не подлежит.

Суд приходит в данной части к следующим выводам.

В соответствии с частями 7 и 8 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с пунктом 7 части 2 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять сбор, обработку данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом об ОМС.

Согласно пункту 9 части 2 статьи 38 Закона об ОМС в обязанности страховой медицинской организации входит представление в территориальный фонд … ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности … об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом.

Аналогичные обязанности страховой медицинской организации установлены пунктами 2.5. и 2.20 заключенного между заявителем и заинтересованным лицом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2020 года №1ф.

Так, согласно пункту 2.5. указанного договора страховая медицинская организация обязана собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениями между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемыми Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Закона об ОМС.

Перечень информации, учитываемой при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, установлен частью 4 статьи 44 Закона об ОМС и включает, в том числе, результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичный перечень установлен пунктом 4 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25 января 2011 года №29н (далее – Порядок ведения персонифицированного учета).

Пунктом 36 Порядка ведения персонифицированного учета установлено, что после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сведения, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, в виде информационных файлов передаются страховой медицинской организацией в медицинские организации и территориальный фонд в сроки, предусмотренные договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Как уже было сказано, срок представления таких информационных файлов определен в пункте 2.20. Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01 января 2020 года №1ф: ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчётным.

Обязанность страховой медицинской организации по представлению сведений о проведенных экспертных мероприятиях предусмотрена также и пунктом 76 Порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года №36 (далее – Порядок КОСКУ).

Частью 9 статьи 40 Закона об ОМС установлено, что результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. Формы актов контроля утверждены в приложениях к Порядку КОСКУ, заголовочная часть актов содержит информацию о номере акта и дате его составления, определяющей период проведения контроля.

Довод заявителя о том, что сведения о проведенном контроле предоставляются фонду по случаям, в отношении которых экспертиза завершена, разногласия с медицинской организацией урегулированы и к медицинской организации фактически применены санкции не имеет надлежащего законного обоснования, особенно в отношении случаев, в которых отсутствуют нарушения, поскольку из приведенных норм Закона об ОМС, Порядка КОСКУ, Порядка ведения персонифицированного учета, а также положений договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01 января 2020 года №1ф в их взаимосвязи и системном толковании следует, что заявитель обязан представлять в фонд сведения о проведенном контроле, результаты которого оформлены актами установленной формы, ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за месяцем оформления акта независимо от факта применения (неприменения) санкций в отношении медицинской организации.

Кроме того, в строке 2 таблиц 6 и 8 отчетной формы федерального мониторинга №ЗПЗ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденной приказом ФОМС от 25 марта 2019 года № 50 (далее - отчетность № ЗПЗ), ГК «Забайкалмедстрах» в соответствии с требованиями порядка ведения отчетности учитываются абсолютно все страховые случаи, подвергшиеся медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи соответственно.

В Таблице 6 отчетности №ЗПЗ «Результаты медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС» строка 2 включает «Количество страховых случаев, подвергшихся МЭЭ, всего, …» (по итогам 3 квартала 2020 года – 50611), строка 3 - «Количество выявленных нарушений, всего, …» (по итогам 3 квартала 2020 года - 7487).

Аналогичным образом учитываются «Результаты экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС» в таблице 8 отчетности №ЗПЗ: строка 2 – «Количество страховых случаев, подвергшихся ЭКМП, всего,…» (по итогам 3 квартала 2020 года - 33962), строка 6 – «Количество выявленных нарушений, всего, …» (по итогам 3 квартала 2020 года - 9735) (приложение №11).

Пунктами 23 и 40 Порядка КОСКУ установлены минимальные нормативы объемов ежемесячных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, мониторинг исполнения которых осуществляется на регулярной основе Фондом и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, на основании персонифицированного учета сведений о медицинской помощи и их соответствия форме отчетности № ЗПЗ.

Нормативные объемы контрольно-экспертных мероприятий, первично проводимых страховыми медицинскими организациями, рассчитываются от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи. Расчет минимальных объемов страховых случаев, подвергаемых реэкспертизе, осуществляется от числа первичных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, согласно пункту 60 Порядка КОСКУ.

Расчеты нормативных объемов не зависят от наличия/отсутствия нарушений по результатам контроля.

Кроме того, Приказом ФОМС от 07 апреля 2011 года № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее – Приказ № 79) установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

Приказом №79 определен Перечень сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, в Приложении А к Приказу №79 определены форматы и структура нормативно-справочной информации и реестров. Данным приказом установлены обязательные элементы для страховых случаев, в отношении которых были проведены контрольно-экспертные мероприятия. И в случаях, если нарушения по результатам контроля не выявлены, в обязательном порядке передаются сведения, в том числе, и о нулевой санкции с указанием даты и номера акта, для учета самого факта проведения контрольно-экспертных мероприятий в отчетном месяце. При проведении экспертизы качества медицинской помощи также обязательными являются сведения об экспертах качества медицинской помощи.

Неприменение санкции (нулевая санкция) также является результатом контрольно-экспертного мероприятия, сведения о котором полежат передаче в соответствии с форматом в сроки, установленные пунктом 2.20 Договора - до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

Таким образом, все вышеперечисленные нормативные правовые документы однозначно определяют необходимость и обязанность страховых медицинских организаций представлять сведения о результатах контрольно-экспертных мероприятий в 100% случаев вне зависимости от применения финансовых санкций; формат файлов, установленный Приказом 79, никаким образом не противоречит и не препятствует ГК «Забайкалмедстрах» исполнять обязательства по Договору; Приказ №79 не возлагает на Заявителя никакие дополнительные обязательства, а лишь технически конкретизирует порядок представления сведений персонифицированного учета.

Актом внеплановой проверки от 03.07.2020 установлено, что общее количество рассмотренных фондом в рамках проведения проверки страховых случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России, в отношении которых ГК «Забайкалмедстрах» организованы и проведены контрольно-экспертные мероприятия в январе 2020 года, составило 231, в том числе:

- акт медико-экономической экспертизы от 22 января 2020 года №2750097202 содержит информацию о 150 страховых случаях;

- акт медико-экономической экспертизы от 23 января 2020 года №2750097203 содержит информацию о 81 страховом случае;

- акт экспертизы качества медицинской помощи от 22 января 2020 года №3750097202 содержит информацию о 73 страховых случаях;

- акты экспертизы качества медицинской помощи от 22 января 2020 года №3750097202/2-8, 11, 15, 17, 21-23, 25, 29-42, 44, 45, 47-50, 52-66, 68, 69, 71-76 содержат информацию о 57 страховых случаях;

- акты экспертизы качества медицинской помощи от 23 января 2020 года №3750097203/5,7,8,14 содержат информацию о 4 страховых случаях.

Все перечисленные акты контроля датируются январем 2020 года, соответственно, сведения о них должны были быть переданы в фонд не позднее 20 февраля 2020 года.

Фактически же в ходе проведения проверки установлены следующие сроки представления информации:

1) сведения о результатах контроля по 150 страховым случаям, отраженные в акте медико-экономической экспертизы от 22 января 2020 года №2750097202, представлены в Фонд в виде информационных файлов надлежащего формата 20 мая 2020 года;

2) сведения о результатах контроля по 81 страховому случаю, отраженные в акте медико-экономической экспертизы от 23 января 2020 года №2750097203, представлены в Фонд в надлежащем формате 20 мая 2020 года;

3) сведения о результатах контроля по 73 страховым случаям, отраженные в акте экспертизы качества медицинской помощи от 22 января 2020 года №3750097202, по состоянию на 03 июля 2020 года в надлежащем формате в Фонд не представлены;

4) сведения о результатах контроля по 57 страховым случаям, отраженные в актах экспертизы качества медицинской помощи от 22 января 2020 года №3750097202/2-8, 11, 15, 17, 21-23, 25, 29-42, 44, 45, 47-50, 52-66, 68, 69, 71-76, по состоянию на 03 июля 2020 года в надлежащем формате в Фонд не представлены (представлены по VIPNET 20 марта 2020 года №11778 в формате Excel);

5) сведения о результатах контроля по 4 страховым случаям, отраженные в актах экспертизы качества медицинской помощи от 23 января 2020 года №3750097203/5,7,8,14, по состоянию на 03 июля 2020 года в надлежащем формате в Фонд не представлены (представлены по VIPNET 20 марта 2020 года №11778 в формате Excel).

Итого ГК «Забайкалмедстрах» своевременно - до 20 февраля 2020 года - не представлены в Фонд сведения о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного в январе 2020 года, по 231 страховому случаю.

Данный факт никак не оспаривается заявителем, наоборот, ГК «Забайкалмедстрах» в своих письмах подтвердил факт несвоевременного направления в Фонд информации о проведенном контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Ответственность страховой медицинской организации за нарушение сроков представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, предусмотрена пунктом 2.2. Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося Приложением №3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01 января 2020 года №1ф. За данное нарушение установлена ответственность страховой медицинской организации в виде уплаты штрафа в размере 3 000 рублей за каждый случай нарушения. В связи с чем, довод заявителя о том, что к нему должна быть применена санкция всего на сумму 3000 руб. судом отклоняется.

Изложенная позиция подтверждена Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в разъяснениях от 20 апреля 2012 года №2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям». В данных разъяснениях указано, что случаем нарушения представления сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, следует считать непредставление в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, неполное представление или представление с нарушением сроков, предусмотренных ч. 2 ст. 48 Федерального закона, данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и оплаченной страховой медицинской организацией за отчетный период.

При этом, довод заявителя об отсутствии между ТФОМС Забайкальского края и ГК «Забайкалмедстрах» соглашения об электронном обмене информацией, учитываемой при проведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам судом отклоняется, поскольку необходимость заключения такого соглашения отсутствует, поскольку п.30 Приказа № 29н от 25.01.2011 «Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» содержит прямое указание на то, в каком виде осуществляется персонифицированный учет сведений – в электронном, и ведется медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования. Перечень же информации, учитываемой при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, который установлен частью 4 ст. 44 Закона об ОМС, и в него входит результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Учитывая фактическое нарушение заявителем требований части 2 статьи 48 Закона об ОМС и пункта 2.20. Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01 января 2020 года №1ф, выводы о выявленных нарушениях, указанные в акте проверки суд находит обоснованными.

В ходе судебного разбирательства заявитель ходатайствовал о снижении санкции в виду ее несоразмерности относительно последствий нарушения обязательства. Просит снизить штраф до 24 255 руб. (3,5% это 231 случай от общего числа страховых случаев).

Фонд заявил возражений против снижения санкций, указывая на значительное количество нарушений всего лишь за один период контроля и в отношении всего одной медицинской организации.

В части снижения санкций суд приходит к следующим выводам.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Гражданского Кодекса РФ (далее – ГК РФ) предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом (определение Верховного Суда Российской Федерации от 24.02.2015 №5-КГ14-131).

К последствиям нарушения обязательства могут быть отнесены не полученныезаинтересованным лицом имущество и денежные средства, понесенные убытки (в томчисле упущенная выгода), другие имущественные или неимущественные права, накоторые заинтересованное лицо вправе рассчитывать в соответствии с законодательствоми договором.

Из пунктов 66, 78 постановления Пленума ВС РФ от 24.03.2016 №7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 ГК РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом. При этом перечень законов, приведенный в п.78 названного постановления, не является исчерпывающим.

Федеральный закон №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинскомстраховании в Российской Федерации», который регулирует отношения, возникшиемежду сторонами на основании Договора о финансовом обеспечении, и ПриказМинздрава России oт 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательногомедицинского страхования» не запрещают снижать предусмотренные ими или Договоромо финансовом обеспечении санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскимиорганизациями нарушения в области страхования, в связи с чем уменьшение штрафа впорядке ст. 333 ГК РФ допустимо.

В соответствий с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 №11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Аналогичная позиция указана в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 05.08.2016 №306-ЭС16-9183, от 29.12.2017 №310-ЭС17-19283, от 23.11.2018 №3 04-ЭС18-18962.

Фондом применен штраф в размере 693 000 руб. за несвоевременное предоставление отчетности.

В данном случае, по мнению заявителя и с чем соглашается суд, у нарушения отсутствуют какие-либо тяжкие негативные последствия и какой-либо тяжкий ущерб от нарушения, которое вменяется фондом заявителю и за которое фондом применен штраф. При этом какие-либо негативные последствия и какой-либо ущерб отсутствуют как для системы ОМС в целом и фонда, так и для прав конкретного застрахованного лица при оказании ему медицинской помощи.

Учитывая формальный характер нарушения; статус заявителя и социальную значимость его деятельности; чрезмерно высокий размер штрафа, который может нарушить финансовую устойчивость заявителя, являющегося единственной страховой медицинской организацией в системе ОМС, действующей на территории Забайкальского края; компенсационный, а не карательный характер неустойки; что сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств, суд считает возможным снизить штраф до 138 000 руб. (в части 555 000 руб. акт подлежит отмене, сумма штрафа после снижения составить 138 000 руб.).

В связи с чем, требования заявителя подлежат частичному удовлетворению.

Согласно ч.1 ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Требования заявителя удовлетворить частично.

Признать недействительным акт внеплановой тематической проверки от 03.07.2020, принятый Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Забайкальского края в отношении государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» в части применения штрафных санкций в размере 555 000 руб.

В остальной части заявленных требований отказать.

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя в удовлетворенной судом части.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН <***>, ИНН <***>) сумму уплаченной государственной пошлины в размере 3 000 рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.

Судья Е.А. Бронникова