Постановление от 7 ноября 2023 г. по делу № А67-4690/2021

75/2023-61950(2)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень Дело № А67-4690/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 02 ноября 2023 года Постановление изготовлено в полном объеме 07 ноября 2023 года

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе: председательствующего Чапаевой Г.В. судей Буровой А.А. ФИО1

рассмотрел в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи и веб-конференции при протоколировании помощником судьи Шимпф Е.В. кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Люмена» на решение от 24.04.2023 Арбитражного суда Томской области (судья Пирогов М.В.) и постановление от 12.07.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Фертиков М.А., Киреева О.Ю., Сорокина Е.А.) по делу № А67-4690/2021 по иску общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (634034, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинская акционерная страховая компания» (115184, <...>, ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании денежных средств.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН <***>, ОГРН <***>), ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Томский областной онкологический диспансер» (ИНН <***>, ОГРН <***>).

В заседании, в том числе путем использования систем веб-конференции, участвовали представители:

от общества с ограниченной ответственностью «Люмена» - ФИО11 по доверенности от 09.11.2022, ФИО12 по доверенности от 09.11.2022,

от общества с ограниченной ответственностью «Медицинская акционерная

страховая компания» - Кондратов А.Е. по доверенности от 01.01.2023;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области – ФИО14 по доверенности от 09.01.2023.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Люмена» (далее – Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – Компания, ответчик), при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области (далее – Фонд) о взыскании 7 439 901,43 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в декабре 2020 года по программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в рамках договора от 01.01.2017 № 01/2017/ОМС (заявленные требования уточнены в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее – АПК РФ).

Решением от 06.09.2021 Арбитражного суда Томской области, оставленным без изменения постановлением от 10.12.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования Общества удовлетворены.

Постановлением от 29.04.2022 Арбитражного суда Западно-Сибирского округа принятые по делу судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Томской области.

При новом рассмотрении Арбитражным судом Томской области в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены члены Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, принимавшие решение от 28.01.2021 (далее – Комиссия): ФИО2, ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, а также областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Томский областной онкологический диспансер».

Решением от 24.04.2023 Арбитражного суда Томской области, оставленным без изменения постановлением от 12.07.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда, в удовлетворении исковых требований отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит принятые по делу судебные акты отменить, вынести новое решение.

Фонд, Компания и областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Томский областной онкологический диспансер» возражают против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзывам.

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом

первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Судами установлено, материалами дела подтверждено следующее.

01.01.2017 между Обществом (медицинская организация) и Компанией (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 01/2017/ОМС (далее – Договор), согласно которому медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 Договора).

Пунктами 3.1, 3.3 Договора предусмотрено право медицинской организации на получение денежных средств за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с установленными тарифами, а также право на увеличение размера средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во II и III кварталах года, не более чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 Договора.

Пунктом 4.1 Договора закреплена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Договор вступает в силу с 01.01.2017 и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен, с продлением срока его действия на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 Договора).

Приложением № 1 к Договору определены объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС и ее стоимость по видам медицинской помощи.

Истцом в декабре 2020 года была оказана медицинская помощь в рамках ОМС, ответчику направлены на оплату счета-фактуры и реестры пролеченных пациентов.

По результатам медико-экономического контроля (далее – МЭК) оплата спорной части услуг не произведена с указанием на превышение предусмотренных Договором и решением Комиссии объемов.

Представленными истцом доказательствами подтверждены его неоднократные

обращения в Комиссию с просьбой рассмотреть вопрос о выделении дополнительных объемов медицинской помощи и необходимости перераспределения лимитов оплаты медицинской помощи по направлениям офтальмология и онкология.

Решением Комиссии от 28.01.2021 об увеличении Обществу объема медицинской помощи объем увеличен на 701 законченный случай, но без увеличения плановой стоимости, о чем Фонд проинформировал истца.

Как полагает истец, результатом рассмотрения его обращений явилось выделение дополнительных объемов, в которые вошли все указанные им дополнительные случаи оказания медицинской помощи.

Также в соответствии с актом МЭК от 30.01.2021 № 44705 все случаи оказания истцом медицинской помощи на сумму 12 997 864,16 руб. признаны обоснованными и приняты к оплате.

В последующем, после поступления межбюджетного трансферта Комиссия решением от 20.04.2021 дополнительно выделила финансовое обеспечение на сумму 5 508 478,71 руб.

Из актов МЭК от 03.02.2021 № 469, от 23.04.2021 № 482 следует, что начальный плановый объем медицинской помощи на декабрь 2020 года составлял 7 947 300 руб.; скорректированный плановый объем медицинской помощи на декабрь 2020 года (с учетом дополнительно выделенных лимитов на сумму 5 508 478,71 руб.) составил 13 455 778,72 руб.; фактический объем медицинской помощи – 20 945 149,13 руб.

Таким образом, медицинская помощь в декабре 2020 года оказана сверх распределенного объема, что послужило основанием для отказа со стороны страховой медицинской организации в ее оплате на сумму 7 439 901,43 руб. за оказанные истцом медицинские услуги застрахованным лицам в декабре 2020 года.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия от 28.04.2021 исх. № 94 с требованием об оплате оказанной медицинской помощи, отказ в ее удовлетворении послужил основанием для обращения Общества в арбитражный суд.

Суды, руководствуясь положениями статей 8, 10, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 19, 34, 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статей 10, 11, 20, 35, 36, 37, 39, 40, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, изучив доводы жалобы, отзывов на нее, заслушав представителей сторон, кассационная инстанция не находит оснований для отмены принятых по делу решения и постановления судов.

Судами установлено, материалами дела подтверждено и сторонами не оспаривается, что истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, медицинские услуги гражданам в 2020 году оказывались им

на основании территориальной программы ОМС; истцом оказана медицинская помощь за декабрь 2020 года на сумму 7 439 901,43 руб., которая не была оплачена на момент обращения с иском и факт оказания которой признается сторонами и Фондом; данная помощь относится к Программе ОМС, у страховой медицинской организации и Фонда не было каких-либо претензий в отношении характера, качества и объема помощи, а также представленной истцом для проверки документации и порядка ее оформления; спор о применимых расценках отсутствует; по существу возражения ответчика и Фонда основаны на несоблюдении порядка перераспределения финансирования в сфере ОМС.

При этом суды отметили, что возражения против оплаты оказанных по направлениям «офтальмология» и «онкология» медицинских услуг изначально основаны исключительно на факте превышения установленных лимитов, выделенных данной медицинской организации; по своей форме спорная медицинская помощь является плановой.

Суды верно указали, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах, установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской и страховой организациями и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Судами установлено, что в результате неоднократных обращений Общества Комиссией принимались решения об увеличении объемов финансового обеспечения. Однако установленные лимиты повторно превышались истцом в последующих периодах. При этом в пределах скорректированных решениями Комиссии объемов предоставления медицинской помощи по итогам 2020 года страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме.

Истец не оспорил окончательно определенный объем предоставления медицинской помощи и финансовых средств, не обжаловал решения Комиссии.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Судами также отмечено, что установленные в рамках настоящего дела обстоятельства свидетельствуют об осведомленности Общества о назначенных ему объемах в 2020 году, его уклонении от подписания актов сверки и дополнительных соглашений к Договору; при этом, исходя из порядка регулирования деятельности в сфере ОМС, истец, действуя разумно и осмотрительно, мог и должен был получать информацию о доведенных ему объемах. Вместе с тем, в ходе своей хозяйственной деятельности при оказании медицинской помощи в сфере ОМС истец по существу игнорировал установленные ему объемы оказания медицинской помощи и решения Комиссии.

Таким образом, поскольку Компания выполнила свои обязательства

по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную истцом медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для него; истцом оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, суды обоснованно указали, что у Общества отсутствует право на истребование у ответчика спорной суммы.

Также суд правомерно исходил из того, что в условиях предполагаемого межбюджетного трансферта после завершения 2020 года Комиссией приняты обоснованные решения от 28.01.2021, позволившее заинтересованным субъектам по существу легализовать, представить к проверке и рассмотрению свои заявки по медицинским услугам, оказанным сверх установленных лимитов, и от 20.04.2021, обеспечившее правильное распределение ресурсов исходя из фактически поступивших средств с учетом их назначения; учтено, что перераспределение объемов в ином порядке могло привести к нарушению прав иных участников отношений в сфере ОМС ввиду наличия иных профилей медицинской помощи и иных медицинских учреждений.

Оставляя без изменения принятые по делу судебные акты, суд округа исходит из того, что отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией носят договорной характер, а Закон № 326-ФЗ и принятые во исполнение его Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением соответствующей комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь. В свою очередь, названные нормативные правовые акты не предоставляют медицинским организациям права на изменение обозначенных условий договора в одностороннем порядке.

Выводы судов соответствуют правовому подходу Верховного Суда Российской Федерации, сформулированному в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, определениях от 31.08.2022 № 302-ЭС22-6708, от 31.01.2023 № 306-ЭС22-7565.

Доводы Общества, приведенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения судов двух инстанций, получили надлежащую правовую оценку, не опровергают сделанные судами выводы и не могут служить основанием для отмены судебных актов.

Нарушений при рассмотрении дела судами норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебных актов, не установлено.

Кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 24.04.2023 Арбитражного суда Томской области и постановление от 12.07.2023 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А67-4690/2021 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий Г.В. Чапаева

Судьи А.А. Бурова

ФИО1