Решение от 3 декабря 2019 г. по делу № А83-7186/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

E-mail: info@crimea.arbitr.ru

http://www.crimea.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А83-7186/2019
г. Симферополь
03 декабря 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 26 ноября 2019 года.

В полном объеме решение изготовлено 03 декабря 2019 года.


Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Куртлушаева М.И., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление (заявление)

Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ИНН <***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ИНН <***>) в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания»

о признании незаконным решения,


с участием представителей:

от заявителя – ФИО2, представитель по доверенности № б/н от 05.10.2018, личность удостоверена паспортом гражданина Российской Федерации;

от ТФОМС РК – ФИО3, представитель по доверенности № 99 от 09.01.2019, служебное удостоверение;

от ООО «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» - не явился, извещен надлежащим образом.


УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (далее - Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением о признании незаконным решения № 11 от 04.02.2019 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - ТФОМС Республики Крым).

В качестве обоснования применения штрафных санкций, предусмотренных п. 4.5. Приложения № 47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год, п.п. 4.5. Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230) в актах медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) указано, что дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.). В частности, при совместном осмотре (в одном случае направление на лечение) в один из дней оказания медицинской помощи врачом с заведующим отделения ФИО4, последний согласно табеля учета рабочего времени находился в отпуске.

Однако, ТФОМС Республики Крым не учел, что оплачиваемая медицинская помощь виде факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы оказана ООО «Клиника «Этель» в лице лечащего врача, который в соответствии с табелем рабочего времени исполнял свои обязанности.

Участие заведующего врача в совместном осмотре пациента в послеоперационном периоде при выписке, либо в подписании направления не свидетельствует о предоставлениимедицинской помощи предъявленной к оплате врачом, находящимся в отпуске. На момент оказания медицинской помощи в период, включаемый в оплатулечащий врач и исполняющий обязанности заведующего отделением не находились вотпуске, на учебе, либо в командировке.

Ввиду изложенного с применением штрафных санкций по коду дефекта 5.4 заявитель не согласен, считая оспариваемое решение незаконным.

ТФОМС Республики Крым относительно заявленных требований возражает, мотивируя тем, что решение № 11 от 04.02.2019 было принято по результатам повторной медико-экономической экспертизы, проведенной в установленном действующим законодательством порядке.

Поясняет, что по результатам проведенной медико-экономической экспертизы были выявлены определенные нарушения, о чем составлены соответствующие акты медико-экономической экспертизы № 850150-МЭЭ-1-045 (сводный и индивидуальные) от 27.12.2018 (далее - Акты), которые были подписаны заявителем с протоколом разногласий.

В связи с возникшими разногласиями по результатам экспертизы заявитель обжаловал Акты путем направления претензии в адрес Заинтересованного лица, которое организовало проведение повторной медико-экономической экспертизы (далее - реэкспертиза).

Согласно акту реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы №7РП-19 от 01.02.2019 выявленные в ходе первичной экспертизы нарушения были подтверждены, в связи с чем, претензия Заявителя была признана необоснованной.

Указывает, что установленные в ходе Контроля нарушения соответствуют пункту 4.5. приложения № 47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год.

Суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора на стороне ответчика – Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания».

Третье лицо пояснило, что в рамках исполнения своих обязательств по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77-2015 им проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой, составлены акты: №850150-МЭЭ-1-045/632 от 27.12.2018: №850150-МЭЭ-1-045/626 от 27.12.2018; №850150-МЭЭ-1-045/552 от 27.12.2018; №850150-МЭЭ-1-045/775 от 27.12.2018; №850150-МЭЭ-1-045/720 от 27.12.2018; №850150-МЭЭ-1-045/779 от 27.12.2018; №850150- МЭЭ-1-045/693 от 27.12.2018; №850150-МЭЭ-1-045/540 от 27.12.2018; №850150-МЭЭ-1-045/695 от 27.12.2018; №850150-МЭЭ-1-045/658 от 27.12.2018; №850150-МЭЭ-1-045/606 от 27.12.2018; №850150-МЭЭ-1-045/590 от 27.12.2018; №850150-МЭЭ-1-045/620 от 27.12.2018; №850150-МЭЭ-1-045/801 от 27.12.2018; №850150-МЭЭ-1-045/672 от 27.12.2018; №850150-МЭЭ-1-045/746 от 27.12.2018; №850150-МЭЭ-1-045/634 от 27.12.2018.

На основании медико-экономической экспертизы предъявлены финансовые санкции в связи с тем, что дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и.т.п.) (пункт 4.5 Приложения № 47 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год), в итоге общая сумма неоплаты по указанным выше актам составила 1 054 549,44 руб.

При этом третье лицо поддерживает указанные в актах код дефекта, считая, что применение к заявителю санкций в виде неоплаты 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи является обоснованным.

Будучи надлежащим образом извещенным, представитель третьего лица в итоговое судебное заседание не явился.

Учитывая то, что неявка в судебное заседание участников процесса, извещенных надлежащим образом, не препятствует рассмотрению дела по существу в их отсутствие (ч. 3, ч. 5 ст. 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), суд рассмотрел дело в отсутствие указанного представителя, по имеющимся в материалах дела документам.

Судом было установлено следующее.

01.09.2015 между Обществом с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинской страхование» и Обществом с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77-2015 (далее - Договор).

В соответствии пунктом 1 Договора, Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико - экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке установленном законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация, в соответствии с п. 4.3 Договора обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-03 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ, ФЗ «Об ОМС»), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

27.12.2018 Обществом с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» был осуществлен вышеуказанный Контроль посредством проведения медико-экономической экспертизы.

По результатам проведенной экспертизы были выявлены определенные нарушения и составлены соответствующие акты медико-экономической экспертизы № 850150-МЭЭ-1-045 (сводный и индивидуальные) от 27.12.2018, которые были подписаны Заявителем с протоколом разногласий.

В связи с возникшими разногласиями по результатам экспертизы Заявитель обжаловал Акты путем направления претензии в адрес Заинтересованного лица.

Территориальный фонд в свою очередь, организовал проведение повторной медико-экономической экспертизы.

Согласно акту реэкспертизы относительно результатов медико-экономической экспертизы №7РП-19 от 01.02.2019 выявленные в ходе первичной экспертизы нарушения были подтверждены.

Решением № 11 от 04.02.2019 ТФОМС Республики Крым претензия ООО «Компания «Этель» от 16.01.2019 № 16Б/01 на акт медико-экономической экспертизы (сводный) от 27.12.2018 №850150- МЭЭ-1-045 признана необоснованной.

Применение финансовых санкций к ООО «Компания «Этель» в виде неоплаты оказанной медицинской помощи в размере 100% от стоимости составило 1 054 549, 44 руб., в связи с применением п. 4.5. приложения к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2018 год, признано правомерным по следующим страховым случаям:


№ индивидуального акта/ дата

№ полиса обязательного медицинского страхования

Сумма

взаиморасчета в рублях

Основания отказа в оплате

№850150-МЭЭ-1-045/632 от 27.12.2018

№8575260878000023

62 032, 32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1-045/626 от 27.12.2018

№8571260878000019

62 032, 32

Код дефекта 4.5. '100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1-045/552 от 27.12.2018

№8569160869000230

62 032,32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1-045/775 от 27.12.2018

№8574750887000080

62 032,32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1 -045/720 от 27.12.2018

№8571050848000300

62 032, 32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1-045/779 от 27.12.2018

№8571940887000296

62 032,32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1-045/693 от 27.12.2018

№8570050884000033

62 032, 32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1-045/540 от 27.12.2018

№8552140892000307

62 032,32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1-045/695 от 27.12.2018

№8578360896000323

62 032,32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1-045/658 от 27.12.2018

№8578850872000180

62 032,32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1-045/606 от 27.12.2018

№8555720888000218

62 032,32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1 -045/590 от 27.12.2018

№8568650883000027

62 032, 32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1 -045/620 от 27.12.2018

№8573250829000117

62 032,32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1-045/801 от 27.12.2018

№8577350898000323

62 032,32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№8501 50-МЭЭ-1-045/672 от 27.12.2018

№8557640881000320

62 032,32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1 -045/746 от 27.12.2018

№8568360848000019

62 032,32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)

№850150-МЭЭ-1-045/634 от 27.12.2018

№8575160840000079

62 032,32

Код дефекта 4.5. (100% стоимости)


Так в Акте №850150-МЭЭ-1-045/632 [МД №127] в качестве обоснования применения штрафных санкций указано: «01.10.2018 совместный осмотр с заведующим отделением ФИО4 в день его отпуска».

В Акте №850150-МЭЭ-1-045/626 [МД № 146] : «01.10.2018 осмотр и дневниковая запись, по табелю учета рабочего времени у ФИО4 в этот день отпуск».

В Акте №850150-МЭЭ-1 -045/552 [МД № 147] : «01.10.2018 у врача ФИО4 отпуск. 01.10.2018 он проводит осмотр и подписывает предоперационный эпикриз, решение врачебной комиссии».

В Акте №850150-МЭЭ-1-045/775 |МД № 123], Акте №850150-МЭЭ-1- 045/695 [МД № 124], Акте №850150-МЭЭ-1-045/620 [МД № 122]: «27.09.2018, 01.10.2018 совместный осмотр с зав.отд. ФИО4 по табелю учета рабочего времени у ФИО4 в эти дни отпуск».

В Акте №850150-МЭЭ-1-045/720 [МД № 132|, Акте №850150-МЭЭ-1- 045/779 [МД № 135], Акте №850150-МЭЭ-1-045/693 [МД № 129J, Акте №850150-МЭЭ-1 -045/540 [МД № 134|, №850150-МЭЭ-1-045/658 |МД № 130], №850150-МЭЭ-1-045/590 [МД № 131], Акте №850150-МЭЭ-1-045/672 [МД № 183], Акте №850150-МЭЭ-1-045/746 [МД № 137], Акте №850150- МЭЭ-1-045/634 [МД № 136]: «01.10.2018 совместный осмотр с зав.отд. ФИО4 и дневниковая запись, по табелю учета рабочего времени у ФИО4 отпуск».

В Акте №850150-МЭЭ-1-045/606 [МД № 114], Акте №850150-МЭЭ-1- 045/801 [МД № 126] : «28.09.2018, 01.10.2018 совместный осмотр с зав.отд. ФИО4 по табелю учета рабочего времени у ФИО4 в эти дни отпуск».

При этом изучив медицинские карты каждого пациента судом установлено, что совместные осмотры проводились с участием лечащего врача ФИО5, врачами ФИО6, ФИО7 и хирурга ФИО8

Так, применительно к актам №850150-МЭЭ-1-045/632 [МД №127], №850150-МЭЭ-1-045/626 [МД № 146], №850150-МЭЭ-1 -045/552 [МД № 147] - медицинская помощь оказывалась в период с 26.09.2018 по 01.10.2018 лечащим врачом ФИО5, которая проводила осмотр 01.10.2018, а также с врачами ФИО6, ФИО7 и хирургом ФИО8

Направление и предоперационный эпикриз подписаны лечащим врачом ФИО5

В Актах №850150-МЭЭ-1-045/775 |МД № 123], №850150-МЭЭ-1- 045/695 [МД № 124], №850150-МЭЭ-1-045/620 [МД № 122] - медицинская помощь оказывалась в период с 25.09.2018 по 01.10.2018, лечащим врачом ФИО5, которая проводила осмотр 01.10.2018, кроме того с врачами ФИО6, фактически проводившим осмотр 27.09.2018, ФИО7, хирургом ФИО8

В Актах №850150-МЭЭ-1-045/720 [МД № 132|, №850150-МЭЭ-1- 045/779 [МД № 135], №850150-МЭЭ-1-045/693 [МД № 129, №850150-МЭЭ-1 -045/540 [МД № 134|, №850150-МЭЭ-1-045/658 |МД № 130], №850150-МЭЭ-1-045/590 [МД № 131], №850150-МЭЭ-1-045/672 [МД № 183], №850150-МЭЭ-1-045/746 [МД № 137], №850150- МЭЭ-1-045/634 [МД № 136 №850150-МЭЭ-1-045/606 [МД № 114], Акте №850150-МЭЭ-1- 045/801 [МД № 126] - 01.10.2018 медицинская оказана лечащим врачом ФИО5, врачами ФИО6, ФИО7, хирургом ФИО8

То есть, находясь в отпуске заведующий отделением – ФИО4, единолично не участвовал при проведении медицинских осмотров застрахованных лиц.

Не согласившись с вышеуказанным решением ТФОМС Республики Крым, заявитель обратился в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суд, заслушав доводы участников процесса, исследовав материалы дела, пришел к выводу об удовлетворении заявленных требований по следующим основаниям.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 г. № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЭ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 (далее также - Порядок № 230).

Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 3).

Согласно пункту 5 Порядка целями контроля являются:

- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами; (в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)

- проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;

- проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

- оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Следовательно принимая оспариваемое решение, Территориальный фонд оставил без внимания вышеизложенные положения Порядка № 230, в частности относительно того, что основной целью применения данного нормативного акта является привлечение к финансовой ответственности (приложение № 8) в случае выявления фактов недобросовестного отношения медицинского учреждения при оказании медицинской помощи, в ходе чего медицинские услуги фактически не были предоставлены медицинским работником в виду его отсутствия на рабочем месте согласно табеля рабочего времени (отпуск, командировка и.т.д).

В данном же случае, действия Общества свидетельствуют об обратном, когда заведующий отделением находясь в отпуске, используя свое время отдыха, принимал участие в совместных медицинских осмотрах наряду с другими врачами клиники, осуществляя лечение застрахованных лиц.

Судом также проверено и установлено, что количество медицинских работников, принимающих участие в лечении застрахованных лиц, не влияет на размер оплаты медицинской помощи, о чем свидетельствует содержание предоставленных фондом реестра счетов, где выставленная сумма к оплате имеет фиксированное значение ко всем аналогичным страховым случаям.

В этой связи, по мнению суда, указанные обстоятельства не могут свидетельствовать о наличии дефекта в действиях Общества (код 4.5 Приложения № 8 Порядка № 230) применительно к целям и задачам, установленным Порядком № 230 (действующим на момент возникновения спорных правоотношений).

Формальный подход при изучении и оценки обстоятельств со стороны территориального фонда в данном случае не допустим.

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ, арбитражный суд, установив, что оспариваемое решение органов, осуществляющих публичные полномочия, не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

На основании изложенного, оспариваемое решение подлежит признанию незаконным.

Расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3000,00 руб. подлежат взысканию с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд именем Российской Федерации



Р Е Ш И Л:

1. Заявленные требования удовлетворить в полном объёме.

2. Признать незаконным решение № 11 от 04.02.2019 Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым.

3. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» судебные расходы, связанные с оплатой государственной пошлины, в сумме 3000,00 руб.


Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, <...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».



Судья М.И. Куртлушаев