Решение от 22 декабря 2020 г. по делу № А58-2815/2020

Арбитражный суд Республики Саха (Якутия)

улица Курашова, дом 28, бокс 8, г. Якутск, 677980, www.yakutsk.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А58-2815/2020
22 декабря 2020 года
город Якутск


Резолютивная часть решения объявлена 07.12.2020

Мотивированное решение изготовлено 22.12.2020

Арбитражный суд Республики Саха (Якутия) в составе судьи Клишиной Ю.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) «Станция скорой медицинской помощи» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании недействительным решения от 27.01.2020 № 270120/5,

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Акционерного общества «Страховая медицинская компания «Сахамедстрах» (ИНН <***>, ОГРН <***>).

при участии в судебном заседании:

от заявителя – представителя ФИО2, по доверенности от 11.09.2019, сроком на один год;

от заинтересованного лица – представителя ФИО3, по доверенности от 25.12.2019, сроком до 31.12.2020;

в отсутствие третьего лица, извещенного о времени и месте судебного разбирательста;

установил:

государственное бюджетное учреждение Республики Саха (Якутия) «Станция скорой медицинской помощи» (далее заявитель, ГБУ «ССМП», Учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (далее заинтересованное лицо, ТФОМС РС (Я), Фонд) о признании недействительными решения от 27.01.2020 № 270120/5 по рассмотрению разногласия медицинской организации ГБУ «Станция скорой медицинской помощи» с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной СМО ОАО СМК «Сахамедстрах».

Заинтересованным лицом представлен отзыв о законности и обоснованности оспариваемого акта и о несогласии с заявленными требованиями.

В судебном заседании представители заявителя и заинтересованного лица поддержали доводы заявления и отзыва на него.

Определением суда к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Акционерное общество «Страховая медицинская компания «Сахамедстрах» (далее СМО ОАО СМК «Сахамедстрах»)

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, представил пояснения по предмету спора о несогласии с позицией заявителя.

Рассмотрев материалы дела, ознакомившись с доводами, изложенными в заявлении и отзыве на него, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, ГБУ «ССМП» является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В ходе проведенной СМО ОАО СМК «Сахамедстрах» экспертизы качества медицинской помощи по жалобе законного представителя застрахованного лица (пациента) (полис ОМС №ВС 188 392909) при вызове скорой помощи в период оказания медицинской помощи 21.10.2019 выявлены следующие нарушения: время ожидания бригады скорой медицинской помощи (далее СМП) с момента приема вызова составило 56 минут. Поводом к вызову явилось беспокойство, сильный плач (до 1,5 час), жидкий стул у новорожденного ребенка (21 день от рождения) неоднократно (3 раза). Поставлен диагноз: R10.4.Кишечная колика.

Результаты проведенной экспертизы отражены в акте экспертизы качества медицинской помощи от 14.11.2019 №218, согласно которому имеет место дефект/нарушения 1.1.3. «Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме»; размер штрафа по застрахованному случаю составил 614,37 руб.

Не согласившись с данным актом, Учреждение в порядке части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в адрес Фонда направило претензию от 18.11.2019 исх.№01-02/1-972.

Претензия ГБУ РС(Я) «ССМП» о несогласии с суммой уменьшения оплаты и штрафа, определенного страховой медицинской организацией АО «СМК «Сахамедстрах» по результатам экспертизы качества медицинской помощи рассмотрена ТФОМС РС(Я) в порядке, установленном частями 3 и 4 ст. 42 Закона №326-Ф3.

Силами привлеченного эксперта проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) на основании оригинала медицинской карты №396 и предоставленной аудиозаписи телефонного разговора диспетчера с отцом заболевшего ребенка, исследованы акты АО «Сахамедстрах», претензия и жалоба пациент, в ходе которой установлено следующее: фактически время ожидания бригады СМП с момента приема вызова составило 56 минут, общее время ожидания с момента первого звонка вызывающего до приезда бригады СМП составило 1,5 часа; вызов к ребенку до 1 месяца квалифицирован экспертом как вызов по экстренным показаниям (основание - Методические рекомендации «Организация оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации», утвержденные главным внештатным специалистом по скорой медицинской помощи Минздрава России, 04.02.2015г.), а время доезда бригады скорой медицинской помощи на вызов по экстренным показаниям было нарушено; диспетчер нарушил интересы пациента (п.й ч.1 ст.6 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья») поскольку не принимала вызов у человека, находящегося в эмоционально неустойчивом состоянии в связи с тревогой за здоровье ребенка.

На основании экспертного заключения составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 13.01.2020 №161216-СМС-ССМП-СМП-1/2.2.-1 (далее - акт реэкспертизы, акт), согласно которому экспертное заключение АО «Сахамедстрах» и Фонда относительного рассмотренного случая совпало (100%); не выявлено нарушений СМО ОАО СМК «Сахамедстрах» при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

На основании результата повторной экспертизы Фондом вынесено Решение от 27.01.2020г. № 270120/5, согласно которому, результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной АО СМК «Сахамедстрах», признаны обоснованными, претензия ГБУ РС(Я) «Станция скорой медицинской помощи» не удовлетворена.

Не согласившись с указанным решением Учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основания своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными суд должен установить наличие совокупности двух условий:

-несоответствие ненормативного правового акта, решения, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц закону или иному нормативному правовому акту;

-нарушение ненормативным правовым актом, решением, действием (бездействием) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Пунктом 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС) является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Согласно части 11 статьи 40 территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи.

Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 36).

В приложении 8 к данному Порядку приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). В частности, под кодом 1.1.3 предусмотрено такое основание, как нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме».

Согласно части 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП (часть 3 статьи 42).

Повторные медико-экономический контроль, МЭЭ, ЭКМП проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42).

Форма указанного решения законом или приказами ФФОМС не предусмотрена.

Согласно части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В обоснование доводов о несогласии с Решением Фонда, заявитель указал, что в своей деятельности руководствуется приказом Минздрава России от 20.06.2013г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (далее - Порядок оказания СМП), а Методические рекомендации «Организация оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации», утвержденные Главным внештатным специалистом по скорой медицинской помощи Минздрава России (далее - Методические рекомендации) носят рекомендательный характер и не являются нормативным правовым актом.

Оценив указанные доводы, суд приходит к следующему.

Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 №1506 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановые периоды 2020 и 2021 годов», установлены требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи, а также определяет критерии доступности и качества медицинской помощи - показатель в части доли выезда бригад скорой медицинской помощи со временем доезда до пациента менее 20 минут с момента вызова в общем количестве вызовов, что означает собой срок ожидания доезда до пациента менее 20 минут с момента вызова.

Приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» в Правилах организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи также установлено, что время доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. В территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме установлено в разделе VII Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Саха (Якутия) на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 05.02.2020 № 18), не должно превышать 20 минут с момента ее вызова.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 02.12.2009 N 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» установлен такой критерий, определяющий организацию деятельности скорой медицинской помощи, как число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени доезда и времени, затраченному на один выезд, до 20 минут.

В Приложении 1 к Государственной программе «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной Постановлением Правительства РФ от 26.12.2017 №1640 указано, что целью Федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» является доезд до больного в экстренных случаях менее 20 минут в 89,5 % в 2019 году.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что норма, устанавливающая 20-минутный срок для доезда до пациент (не только в экстренных случаях), является стандартом, нормой, исполнение которой позволяет судить о качественном оказании медицинской помощи пациенту.

При этом, в соответствии с п.п. 11, 13 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 № 388 (далее - Порядка) Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе а) нарушение сознания; б) нарушения дыхания; в) нарушения системы кровообращения; г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц; д) болевой синдром; е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов); ж) термические и химические ожоги; з) кровотечения любой этиологии; и) роды, угроза прерывания беременности.

Поводами для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются: а) внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, без явных признаков угрозы жизни, указанных в п. 11 настоящего Порядка; б) констатация смерти.

Согласно п. 6 Приложения 2 к Правилам № 388н в редакции Приказа № 33н время доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова.

Как следует из позиции заявителя, Учреждение оспаривает выводы Фонда, давая свою оценку установленным по делу обстоятельствам, полагая, что проверяемый случай не относятся к экстренной медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что при проведении экспертизы по рассматриваемому случаю, эксперт вызов скорой помощи к ребенку квалифицировал, как вызов по экстренным показаниям, по следующим основаниям: поводом к вызову явилось беспокойство, сильный плач, жидкий стул у ребенка до 1 месяца, и, как следует из обращения отца ребенка, «было очевидно, что ребенка беспокоят боли», то есть, поводом для вызова к ребенку стало внезапное острое состояние, сопровождающееся болевым синдромом, что, согласно п. 11 Порядка оказания СМП, является поводом для вызова в экстренной форме, если есть угроза жизни. При этом экспертом было учтено, что из аудиозаписи телефонного разговора выяснено, что отец ребенка пытался неоднократно (5 раз) вызвать скорую помощь, несколько раз пытался продиктовать адрес вызова, диспетчер бросал трубку и задавал вопросы, на которые отец ребенка не мог ответить в силу отсутствия медицинских знаний, диспетчер настоятельно пытался выяснить причину вызова, но отец ребенка отвечал невнятно, либо «не знаю», требуя приезда скорой помощи, в связи с чем, невозможно было определить повод к вызову и категорию срочности вызова. Согласно выводам эксперта, диспетчер должен был, в данном конкретном случае, определить как экстренный согласно приложению 3 «Перечень поводов для вызова скорой медицинской помощи» к Методическим рекомендациям со временем доезда на вызов - 20 мин.

Суд соглашается с выводами заинтересованного лица, что в данном конкретном случае, в том числе, с учетом Методических рекомендаций, возраст ребенка до 1 месяца и его состояние здоровья (сильный плач, крик, болевой синдром в течении длительного периода, жидкий стул), было правильно экспертом учтено как жизнеугрожающее состояние при отнесении вызова к экстренному, на основании п. 11 Порядка оказания СМП №388, поскольку имелся значительный риск возникновения угрозы его жизни и здоровью, вследствие задержки оказания скорой медицинской помощи.

При этом суд отмечает, что диспетчер, принимая вызов на оказание скорой медицинской помощи, с учетом вышеприведенных симптомов, а также отсутствия специальных познаний у родителя, не имел фактической возможности для определения динамики состояния здоровья ребенка, объема, характера, условия предоставления медицинской помощи, и соответственно, для выводов о том, что проверяемый случай нельзя отнести к экстренным формам оказания помощи, поэтому с учетом состояния и возраста ребенка (новорожденный) обязан был квалифицировать вызов как экстренный.

На основании вышеизложенного, суд приходит к выводу, что выявленные в рамках экспертизы качества медицинской помощи и реэкспертизы нарушения соответствуют примененному коду дефекта 1.1.3, следовательно, Территориальный Фонд располагал правовыми основаниями для принятия оспариваемого решения.

Оспариваемое решение № 270120/5 от 27.01.2020 принято уполномоченным органом, соответствует положениям действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы Учреждения в сфере осуществления экономической деятельности, что в силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации влечет отказ в удовлетворении заявленных требований.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении требования государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) «Станция скорой медицинской помощи» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании недействительным решения № 270120/5 от 27.01.2020, отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение.

Судья

Клишина Ю. Ю.