Решение от 25 мая 2020 г. по делу № А55-40206/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443045, г.Самара, ул. Авроры,148, тел. (846) 226-56-17

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

25 мая 2020 года

Дело №

А55-40206/2019

Резолютивная часть решения объявлена 18 мая 2020 года.

Решение в полном объеме изготовлено 25 мая 2020 года.

Арбитражный суд Самарской области

в составе

судьи Мешковой О.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании 18.05.2020 дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, г.Самарак обществу с ограниченной ответственностью Медицинская компания "Гепатолог", г.Самара, ИНН <***> к Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской областио взыскании

при участии в заседании:

от истца – ФИО2, по доверенности от 09.01.2020, паспорт, диплом;

от ответчиков – не явились, извещены;

Установил:

Заявитель – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области обратился в арбитражный суд с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью Медицинская компания "Гепатолог" денежных средств в размере 7556622 руб.

Определение от 17.02.2020 к участию в деле был привлечен соответчик – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области.

С учетом уточнений заявленных требований, принятых судом на основании ст.49 АПК РФ, заявитель просит суд взыскать денежные средства в размере 7556622 руб. с ТФОМС Пензенской области и ООО Медицинская компания «Гепатолог».

Заявитель в судебном заседании поддержал заявленные требования с учетом принятых судом уточнений.

Ответчики требования не признают по доводам, изложенным в отзывах, просят отказать в удовлетворении требований.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области и ООО Медицинская компания "Гепатолог" в судебное заседание не явились, указанные лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом, в силу ч. 6 ст. 121, ст.123 и 186 АПК РФ.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области заявил ходатайство о рассмотрении дела без его участия.

Суд, на основании ст.156 АПК РФ считает возможным рассмотреть дело в отсутствие представителей ответчиков по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав материалы дела, оценив в совокупности представленные по делу доказательства, арбитражный суд считает, что заявленные требования к ООО Медицинская компания "Гепатолог" удовлетворению не подлежат, а требования о взыскании денежных средств в размере 7556622 руб. с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области является обоснованным и подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, в период с 26.07.2017 года по 21.12.2017 года в ООО Медицинская компания «Гепатолог» в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования проходили лечение граждане, застрахованные на территории Пензенской области (полисы ОМС №5852930896000219, №5857530844000512, №5855840898000843, №5850120891000230, №5855930823000073, №5851420832000441, №5849630879000154, №5851240886000091, №5852430868000099, №5857420896000349; диагноз в соответствии с МКБ-10-В18.2; КСГ 25; далее - пациенты).

В соответствии с пунктом 4.1. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам, полис которым выдан за пределами Самарской области» от 01.01.2013 года, заключенного между ТФОМС Самарской области и ООО Медицинская компания «Гепатолог», ТФОМС Самарской области оплатил медицинскую помощь, оказанную пациентам в ООО Медицинская компания «Гепатолог».

Выставленные территориальным фондом ОМС Самарской области счета на оплату оказанной в дневном стационаре медицинской помощи были оплачены ТФОМС Пензенской области лишь частично. В частности, от оплаты были отклонены следующие позиции:

№ и дата счета

№ позиции реестра счета

Сумма, не принятая к оплате (руб.)

Код дефекта

58/376 от

52, 53

243 762,00

65

12.10.2017

58/387 от

2-4, 8-13

1 096 929,00

65

21.11.2017

58/418 от

1-9, 11, 12, 14-24

2 681 382,00

65

07.02.2018

58/419 от

6-8, 10-12, 14-16, 18-20, 22-24,

2 803 263,00

65

07.02.2018

43-47, 52-54

58/420 от

20,21,60,61, 172, 173

731 286,00

65

07.02.2018

7 556 622,00

Основанием для исключения из оплаты ТФОМС Пензенской области был указан код дефекта «65» (п. 5.4.2. Перечня оснований для отказа в медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) Приложения 8 Порядка) «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденному в тарифном соглашении» (выписка имеется в материалах дела). Данный факт подтверждается актами о причинах требующих дополнительного рассмотрения от 01.11.2018 № 48; от 26.07.2018 № 45; от 15.03.2018 №28, № 29, № 30 с сопроводительными письмами ТФОМС Пензенской области.

Следует отметить, что по вышеуказанным позициям реестров счетов № 58/376 от 12.10.2017 г. и № 58/387 от 21.11.2017 г. первичное отклонение от оплаты ТФОМС Пензенской области произвел по коду дефекта «66» (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в лицензии медицинской организации), что нашло свое отражение в актах о причинах требующих дополнительного рассмотрения от 07.11.2017 г. № 88 и от 14.12.2017 г. № 100.

Получив вышеуказанные акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, специалистом-экспертом ТФОМС Самарской области повторно была проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной ООО «Гепатолог» пациентам из Пензенской области в период с 26.07.2017 по 29.08.2017. Исправленная часть счетов с приложением актов медико-экономической экспертизы №380, № 379, № 381 от 26.09.2018 г. направлены в адрес ТФОМС Пензенской области, что подтверждается письмами ТФОМС Самарской области от 29.06.2018 № МТР/1290 и от 17.10.2018 № МТР/1586.

Однако, ТФОМС Пензенской области были повторно необоснованно не приняты к оплате вышеуказанные позиции реестров счетов № 58/376 от 12.10.2017 г. и № 58/387 от 21.11.2017 г. по случаям оказания ООО «Гепатолог» медицинской помощи пациентам из Пензенской области с указанием в качестве дефекта код «65» (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении), что подтверждается актами о при- чинах требующих дополнительного рассмотрения от 01.11.2018 № 48; от 26.07.2018 №45.

По отклоненным ТФОМС Пензенской области позициям реестра счетов № 58/420 от 07.02.2018, ТФОМС Самарской области была проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной ООО «Гепатолог» пациентам из Пензенской области в период с 29.09.2017 по 21.12.2017. по результатам которой нарушений не выявлено, что подтверждается актами медико-экономической экспертизы №№158-160, №№162-167 от 08.06.2018. Результаты медико-экономической экспертизы направлены в адрес ТФОМС Пензенской области, что подтверждается письмом ТФОМС Самарской области от 26.06.2018 № МТР/1263.

По непринятым к оплате позициям реестров счетов № 58/418, № 58/419, № 58/420 от 07.02.2018 ТФОМС Самарской области были направлены в адрес ТФОМС Пензенской области пояснения, что подтверждается письмом ТФОМС Самарской области от 25.05.2018 № МРТ/1097.

Однако, ТФОМС Пензенской области повторно не принял к оплате позиции реестров счетов № 58/418, № 58/419, № 58/420 от 07.02.2018, что следует из писем ТФОМС Пензенской области от 26.07.2018 № 06-03-09/1885, № 06-03-09/1886, № 06-03-09/1883 и от 01.10.2018 № 06-03-09/2612.

21.08.2019 г. ТФОМС Самарской области в адрес ТФОМС Пензенской области была направлена претензия № МТР/758 в которой ТФОМС Самарской области просил возместить средства за оказанную медицинскую помощь. Данную претензию ТФОМС Пензенской области не удовлетворил, отклонив от оплаты позиции №№52,53 счета от 12.10.2017 № 58/376, №№ 2-4, 8-13 счета от 21.11.2017 № 58/387, №№ 1-9,11,12,14-24 счета от 07.02.2018 № 58/418, №№ 6-8, 10-12, 14-16, 18-20, 22-24,43-47, 52-54 счета от 07.02.2018 № 58/419, №№ 20,21,60,61,172,173 счета от 07.02.2018 № 58/420 указав в качестве дефекта код «72» (Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией), что подтверждается письмом ТФОМС Пензенской области от 12.09.2019 № 06-0д-09/2626.

ТФОМС Самарской области направил в адрес ООО Медицинская компания «Гепатолог» претензию № 4538 от 18.11.2019 года, в которой просил вернуть в бюджет ТФОМС Самарской области сумму 7 556 622,00 руб., затраченных на оплату медицинской помощи, оказанной пациентам. Данную претензию ООО Медицинская компания «Гепатолог» не удовлетворило.

Данные обстоятельства послужили основанием для обращения заявителя в Арбитражный суд Самарской области с настоящим заявлением.

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании), регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Статья 3 Закона об обязательном медицинском страховании определяет, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 1 ст. 3 Закона об обязательном медицинском страховании обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании части 1 статьи 16 Закона об обязательном медицинском страховании застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статьёй 9 Закона об обязательном медицинском страховании предусмотрено, что субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд; участниками обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Как установлено судом Медицинскими организациями Пензенской области были направлены в медицинскую организацию Самарской области (ООО Медицинская компания «Гепатолог») пациенты (полисы ОМС №5852930896000219, №5857530844000512, №5855840898000843, №5850120891000230, №5855930823000073, №5851420832000441, №5849630879000154, №5851240886000091, №5852430868000099, №5857420896000349; далее - пациенты из Пензенской области) с диагнозом В 18.2 «Хронический гепатит С», для получения ими бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (копии направлений на противовирусную терапию в безинтерфероновом режиме прилагаются с.1-10).

В период с 26.07.2017 по 21.12.2017 г. ООО Медицинская компания «Гепатолог» (далее - ООО «Гепатолог») была оказана в условиях дневного стационара медицинская помощь пациентам из Пензенской области и в соответствии со статьей 138 Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее -Правила ОМС), действовавших в 2017 году и пунктом 4.1. Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам, полис которым выдан за пределами Самарской области от 01.01.2013 года (копия имеется в материалах дела) направлены счета и реестры счетов:

от 31.08.2017 № 10090630001709081708;

от 30.09.2017 № 10090630001710071709;

от 31.10.2017 № 10090630001711071710;

от 30.11.2017 № 10090630001712051711;

от 31.12.2017 № 10090630001801161712 в ТФОМС Самарской области на оплату.

Согласно ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее - Федеральный закон № 323) доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Положениями ст. 16 Федерального закона № 323 определены полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, а именно, разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, которая устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно и другие основания (критерии) возможности ее финансирования (оплаты), включая оказание медицинской помощи осуществляемой за пределами территории субъекта РФ.

Согласно п.п. 4 ч. 1 ст. 37 Федерального закона № 323 медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно ч.1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" застрахованные лица имеют право на оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 8 ст.34 указанного ФЗ N 326-ФЗ «8. Территориальный фонд по месту В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона об обязательном медицинском страховании территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, действовавших в 2017 году, определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона об обязательном медицинском страховании.

Так, приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 N 54643) утверждены Правила обязательного медицинского страхования, согласно п. 161 которых в полном объеме отражается вышеуказанная норма закона, а именно:

«... Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь,..».

Вследствие чего для оказавшей медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования медицинской организации (в рассматриваемом случае - для ответчика), порядок и тарифы для оказания названной медицинской помощи регламентируется территориальным фондом субъекта РФ, на территории которого эта медицинская организация (ответчик) осуществляет свою деятельность.

Пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, действовавших в 2017 году, определен порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис (межтерриториальных расчетов), аналогичный порядку, определенному пунктом 8 статьи 34 Закона об обязательном медицинском страховании.

Аналогичную норму содержит пункт 161 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 108н.

Предметом настоящего исковых требований ТФОМС Самарской области является отказ ТФОМС Пензенской области оплатить счета на оплату медицинской помощи в рамках программы ОМС вышеназванным пациентам, прибывшим с территории Пензенской области, со ссылкой на код дефекта «65», то есть включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в Тарифном соглашении.

ТФОМС Пензенской области ссылается на то, что истец необоснованно выставляет для оплаты ТФОМС Пензенской области по 3 законченных случая госпитализации в течение 30 дней (1 месяца) в отношении одного и того же пациента по единственному направлению, выданному лечащим врачом на одну госпитализацию. Кроме того Истец не предоставляет доказательств наличия признаков прерванного случая оказания медицинской помощи, которые предусмотрены постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403. В этой связи фонд указывает, что он оплатил один законченный случай лечения заболевания каждого пациента по тарифу, установленному на территории Самарской области, и требование истца по повторной оплате законченного случая лечения одного и того же пациента с одним и тем же заболеванием ответчик считает не обоснованным. По указанной причине ТФОМС Пензенской области по результатам проведенного контроля Истцу было отказано в оплате по коду «72» (стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией) Приложения № 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230.

При этом ТФОМС Пензенской области в обоснование неоплаты указывает порядок и тарифы оказания медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области со ссылкой на соответствующие письма ТФОМС Пензенской области № 06-03-09/2945 от 07.11.2018г.; № 06-03-09 б/д и № 06-03-09/387-к от 22.03.2018г. (указанные письма в приложении к исковому заявлению ТФОМС Самарской области).

Позиция истца в требованиях к ответчику - ООО Медицинская Компания «Гепатолог» в полном объеме опирается на обоснование, изложенное в указанном отказе оплаты ТФОМС Пензенской области на компенсации затрат истца на оплату оказанной ответчиком медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Суд считает необоснованными доводы истца относительно требований к ООО Медицинская Компания «Гепатолог» и доводы ТФОМС Пензенской области, приведенные в своих возражениях.

Вышеназванным пациентам (застрахованным по ОМС на территории Пензенской области) Ответчиком - ООО Медицинская Компания «Гепатолог» оказывалась в 2017г. медицинская помощь на основании Договора № 39 от 01.01.2013г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам, полис которым выдан за пределами Самарской области. Истребываемая истцом сумма оплаты была оплачена ранее истцом ответчику в исполнение п. 4.1. указанного Договора в полном соответствии с требованиями закона на основании нижеследующего:

В Инструкции по группировке случаев, в том числе в правилах учета дополнительных классификационных критериев и подходах к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, утвержденной Федеральным ФОМС на 2017г., указано, что по КСГ 22-25 коэффициент затратоемкости приведен в расчете на усредненные затраты 1 месяц терапии. В Приложении № 18 к Тарифному Соглашению в системе ОМС населения Самарской области на 2017г. в Регламенте применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы ОМС указано, что курс лечения по КСГ 25 составляет не более 12 дней. При этом названный курс проводился непрерывно серией до 6-7 этапов, каждый из которых соответственно длился по 12 дней.

То есть, при определении порядка оказания медицинской помощи вышеуказанным пациентам, ООО Медицинская Компания «Гепатолог» обоснованно руководствовался общими указаниями ФФОМС РФ с конкретной регламентацией, установленной ФМОС Самарской области и поэтому до получения отказа от ФОМС Пензенской области в компенсации оплаты истцу затрат на соответствующую оплату медицинской помощи, оказанной ответчиком, каких бы то ни было претензий в адрес ответчика со стороны истца не поступало.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) был утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г. № 230.

Порядком определены цели контроля, включающие в себя обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами (пункт 5).

Согласно пункту 6 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится в отношении всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;

б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские yc^ луги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 9).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (пункт 10).

По случаям повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи в соответствии с пунктом 14 Порядка проводится целевая медико-экономическая экспертиза.

Частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 11 Порядка определено, что медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По итогам целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы (пункт 19).

Во исполнение вышеизложенных нормативных документов, ТФОМС Самарской области были проведены медико-экономический контроль и медико-экономическая экспертиза случаев оказания медицинской помощи, представленных к оплате ООО «Гепатолог», по результатам которых нарушений не выявлено, что подтверждается актами медико-экономического контроля № 32890-7001 от 11.09.2017, № 33057-7001 от 09.10.2017, № 33242-7001 от 08.11.2017, № 33481-7001 от 06.12.2017, № 33637-7001 от 17.01.2018, и актами медико-экономической экспертизы № 33 от 31.10.2017, № 32 от 02.11.2017.

На основании пункта 139 Правил ОМС по результатам проведенного контроля ТФОМС Самарской области произвел оплату счетов ООО «Гепатолог» и в соответствии с пунктом 141 Правил ОМС направил счета и реестры счетов:

от 12.10.2017 г. № 58/376, от 21.11.2017 г. № 58/387, от 07.02.2018 г. №58/418, от 07.02.2018 г. №58/419,

от 07.02.2018 г. № 58/420 в адрес ТФОМС Пензенской области для возмещения ранее затраченных средств.

В свою очередь, суд полагает, что ТФОМС Пензенской области не обосновано по результатам проведенного медико-экономического контроля реестров счетов, представленных ТФОМС Самарской области, не принял к оплате спорные позиции, указанные выше.

Пациентам из Пензенской области лечащими врачами медицинских организаций Пензенской области, под наблюдением которых они находились, в соответствии с частью 4 статьи 21 и частью 2 статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ, было организовано своевременно квалифицированное лечение в плановой форме в условиях дневного стационара противовирусной терапией в безинтерфероновом режиме в ООО «Гепатолог», впервые с 2017 года предусмотренной в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период

2018 и 2019 годов, утв. постановлением Правительства РФ от 19 декабря 2016 г. № 1403. В период нахождения в дневном стационаре пациенты из Пензенской области получали противовирусную терапию - ВикейраПак по схеме. Обеспечение пациентов противовирусным препаратом ВикейраПак, имеющим высокую эффективность, но и высокую стоимость (средняя цена за полный курс в Российской Федерации около 810 тыс. руб.), не было предусмотрено в амбулаторных условиях Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пензенской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утв. постановлением Правительства Пензенской области от 29 декабря 2016 года № 660-пП.

За оказанную медицинскую помощь пациентам из Пензенской области ООО «Гепатолог» были предъявлены счета к оплате за каждый курс лечения в пределах полного периода терапии по КСГ 25 «Вирусный гепатит С хронический на стадии цирроза печени, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1, 4», классификационными критериями отнесения случая оказания медицинской помощи к этой КСГ являлись шифр заболевания согласно международной классификации болезней (МКБ-10) и код услуги А25.14.004.003 «Назначение лекарственной терапии с применением прочих противовирусных препаратов при хроническое вирусном гепатите С, генотип вируса 1».

Выбор КСГ соответствует методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (письма Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22.12.2016 №№ 11-8/10/2-8266/12578/26/и; от 21.11.2017 №№ 11-7/10/2-8080, 13572/26-2/и, письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.12.2017 № 14531/26-2/и), стоимость вышеуказанной КСГ в размере 121 881 руб. на один курс лечения определена в соответствии с Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области на 2017 год (выписка из Приложения № 20 «Коэффициенты относительной затратоемкости, управленческие коэффициенты по клинико-статистическим группам и стоимость законченного случая лечения в условиях дневного стационара» имеется в материалах дела).

Согласно пункту 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ в редакции, действующей на момент оказания медицинской помощи, тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

В 2017 году в Самарской области действовало «Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области» от 13.01.2017 года (далее - Тарифное соглашение), устанавливающе условия формирования тарифов и способы оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования (копия прилагается с. 137-145).

Указанное Тарифное соглашение, в соответствии с пунктом 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, подписано в установленном порядке, никем не оспорено как не соответствующее действующему законодательству.

Согласно Приложению № 18 к Тарифному соглашению «Регламент применения способов оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования» при госпитализации пациента в условиях дневного стационара по КСГ 25 (Вирусный г тит С хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1,4) курс лечения составляет не более 12 дней. В случае необходимости продолжения лечения в рамках указанной КСГ, оформляется новая история болезни, при этом дополнительного направления Заказчика не требуется (пункт 5.8).

Как следует из объяснений истца, расчет стоимости медицинской услуги по КСГ 25, указанной в Приложении № 20 к Тарифному соглашению был произведен по клиническим протоколам, представленным министерством здравоохранения Самарской области и главным внештатным специалистом министерства здравоохранения Самарской области - координатором программы по лечению хронических вирусных гепатитов в Самарской области ФИО3, истцом представлены в материалы дела копии расчета финансовой потребности на оказание медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом С на стадии цирроза печени, при инфицировании вирусом генотипа lb с раскладкой по дням лечения; клинических протоколов медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом С на стадии цирроза печени, при инфицировании вирусом генотипа lb). На территории Российской Федерации зарегистрировано 4 безинтер-фероновые схемы лечения указанного заболевания: ВикейраПак, даклатас-вир+софосбувир, даклатаевир+асунопревир и софосбувир+симепревир.

Из объяснений истца следует, что схема с использованием препарата ВикейраПак была выбрана как наиболее короткая и приемлемая с финансово-экономической позиции. Препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи, для лечения основного и сопутствующих заболеваний по назначению лечащего врача.

Альтернативные безинтерфероновые схемы, имеющие в своем составе софосбувир, на дату начала терапии в ООО «Гепатолог» были недоступны (софосбувир не был ввезен в РФ), схема даклатасвир+ асунапревир имеет длительность 168 дней, что в два раза дольше, чем схема ВикейраПак (56 или 84 дня).

Общая длительность лечения строго регламентируется инструкцией к лекарственному препарату и «Рекомендациями по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С» министерства здравоохранения РФ, и в зависимости от выраженности фиброза печени, предшествующего анамнеза и используемой безинтерфероновой схемы составляет 56, 84 или 168 дней.

Согласно инструкции по применению лекарственного препарата ВикейраПак: генотип lb, без цирроза: монотерапия ВикейраПак, продолжительность курса - 12 недель. Принимать таблетки необходимо рекомендованным курсом, без перерывов, что подтверждается выпиской из инструкции. Следовательно, для лечения указанного заболевания препаратом ВикейраПак необходимо до 7 курсов (84/12 дней).

Таким образом, стоимость законченного случая лечения вирусного хронического гепатита С на стадии цирроза печени одного пациента составляет около 853 167 руб. (121881 руб. х 7). Из указанной суммы в структуре тарифа 95,5% составляют затраты на медикаменты, 2,7% - фонд оплаты труда с начислениями, 1,8% - прочие статьи (питание, мягкий инвентарь, расходы на содержание).

Таким образом, проведенный и организованный истцом контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обоснованно не выявил дефектов и нарушений, являющихся основаниями для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказанной ООО Медицинская Компания «Гепатолог».

При указанных обстоятельствах, отказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области в возмещении спорных затрат Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области является незаконным и необоснованным.

Расходы, произведённые ТФОМС Самарской области на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «Гепатолог» пациентам из Пензенской области в сумме 7556622,00 руб. и не возмещённые ТФОМС Пензенской области явились для ТФОМС Самарской области убытками.

В соответствии с пунктом 1 статьи 15 Гражданского кодекса РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

При указанных обстоятельствах, суд пришел к выводу о том, что отказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области в возмещении спорных затрат истцу является незаконным и необоснованным, в связи с чем с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области в пользу истца подлежат взысканию денежные средства в сумме 7556622 руб., а в иске к ООО Медицинская Компания «Гепатолог» следует отказать.

Положенные в основу возражений доводы ТФОМС Пензенской области проверены судом в полном объеме, но учтены быть не могут, так как не опровергают обстоятельств, установленных судом.

На основании ст. 110 АПК РФ судебные расходы подлежат отнесению на стороны пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Поскольку истец и ТФОМС Пензенской области в силу ст. 333.37 НК РФ освобождены от уплаты госпошлины, то дело рассмотрено судом без взимания госпошлины.

Руководствуясь ст.101-102, 110, 112, 167-170, 176, 180-182

Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области денежные средства в размере 7556622 руб.

В удовлетворении требований к обществу с ограниченной ответственностью Медицинская компания "Гепатолог" отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня принятия в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области.

Судья

/
О.В. Мешкова