Решение от 2 июля 2025 г. по делу № А43-5916/2025

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ  ОБЛАСТИ


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-5916/2025

г. Нижний Новгород                                                                                        03 июля 2025 года


Резолютивная часть решения объявлена 09 июня 2025 года

Решение в полном объеме изготовлено 03 июля 2025 года


Арбитражный суд Нижегородской области в составе судьи Вершининой Екатерины Игоревны (шифр 56-166), при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного  заседания Смирновой Н.И., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению ГБУЗ НО "Городская больница №35" г.Н.Новгород (ОГРН <***>, ИНН <***>) о признании незаконным и подлежащим отмене решения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области об отказе в финансировании фактически оказанной учреждением медицинской помощи за 2024 г., формализованного в письме от 10.02.2025 №Сл-998-118552/25,

при участии представителей сторон:

от заявителя: ФИО1  (доверенность  от 01.12.2024),

от заинтересованного лица:  ФИО2 (доверенность от 27.12.2024),

от третьих лиц: от АО "СК "Согаз-Мед" ФИО3 (доверенность от 01.04.2025), от ООО "Капитал МС" - ФИО4 (доверенность  от 03.02.2025),

установил:

в Арбитражный суд Нижегородской области обратилось ГБУЗ НО "Городская больница №35" (далее - заявитель, Учреждение) с заявлением, содержащим указанное выше требование.

В обоснование заявленного требования Учреждение ссылается на отсутствие оснований у Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд)  для отказа  в выплате  разницы между  стоимостью фактически  оказанных  услуг  и установленным  объемом финансового  обеспечения.

Подробно позиция заявителя изложена в письменном заявлении и поддержана представителем в судебном заседании.

До судебного  заседания 26.05.2025 от заявителя поступило ходатайство об  уточнении заявленных  требований  в соответствии с которым просит признать незаконным  и подлежащим отмене  решение  ТФОМС Нижегородской области, изложенное в письме  Сл-998-118532/25 от 10. 02.2025 об отказе  в финансировании  фактически  оказанной  учреждением медицинской помощи за 2024 г, а так же заключения  медико-экономического контроля от 21.01.2025 №4125320,4133114,4133115, 4133121, 4134944 и обязании  устранить допущенные  нарушения.  

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Фонд, ТФОМС Нижегородской области) просит суд отказать заявителю в удовлетворении заявленного требования, считает принятое решение законным и обоснованным. Возражает  против принятии уточнений по  заявленным требованиям.

Подробно доводы Фонда изложены в отзыве и поддержаны представителем в судебном заседании.

Привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица АО "Страховая компания  "СОГАЗ -Мед" возразило против заявленных  требований по основаниям, подробно изложенным в отзыве на заявление, считает, что  поскольку  заявитель не исполнил обязательств, связанных  с изменением условий об  объемах медицинской помощи, установленных   в Договоре ОМС и не воспользовался   правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов   с учетом фактической потребности медицинской организации, решение  ТФОМС по Нижегородской области  является законным  и обоснованным.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных  требований относительно  предмета спора, ООО "Капитал МС", согласно  доводам изложенным  в отзыве возражает  против удовлетворения заявленных  требований полагая, что отказ ТФОМС по Нижегородской области правомерен, принят  в пределах  компетенции, соответствует действующему законодательству и не нарушает  права и законные  интересы  заявителя.

ООО "СК "Ингосстрах М", надлежащим образом уведомленный о времени и месте проведения судебного заседания, явку представителя не обеспечил, в связи с чем, согласно положению части 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрение дела проведено в отсутствие представителя общества.

Рассмотрев ходатайство заявителя об уточнении заявленных требований, арбитражный суд отказывает заявителю в принятии к рассмотрению уточненных требований по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

Изменение предмета иска означает изменение материально-правового требования истца к ответчику. Изменение основания иска означает изменение обстоятельств, на которых истец основывает свое требование к ответчику (абзац второй пункта 25 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.12.2021 N 46 "О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в суде первой инстанции").

В качестве изменения основания иска, как правило, не могут рассматриваться представление новых доказательств и указание истцом обстоятельств, которые подтверждаются этими доказательствами. Так, документы о не заявленных прежде затратах, дополнительно представленные в материалы дела при рассмотрении иска о возмещении убытков, необходимо рассматривать как новые доказательства в подтверждение тех же обстоятельств, которые определяют основание иска.

По смыслу части 1 статьи 49 АПК РФ не допускается одновременное изменение предмета и основания иска, являющееся, по существу, предъявлением нового требования. Соблюдение данного запрета проверяется арбитражным судом вне зависимости от наименования представленного истцом документа (например, уточненное исковое заявление, заявление об уточнении требований).

Под изменением основания иска понимается замена фактов, указанных истцом первоначально в обоснование своего требования, новыми фактами либо приведение дополнительных фактов. Под изменением предмета иска подразумевается замена одного требования, указанного истцом, на другое, основанием которого являются первоначально указанные факты.

При изменении предмета или основания иска иск не должен меняться, поэтому закон не допускает одновременного изменения истцом и предмета, и основания иска, так как в этом случае был бы предъявлен новый иск.

Заявляя ходатайство об уточнении заявленных требований, заявитель одновременно изменил предмет и основание иска при предъявлении требования об оспаривании заключения  медико-экономического контроля от 21.01.2025 №4125320,4133114,4133115, 4133121, 4134944.

Поскольку содержание заявления об уточнении заявленного требования фактически содержит новое требование, что нормами Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в начатом процессе не предусмотрено, основания для принятия уточненных требований отсутствуют.

Заявителю разъясняется возможность обращения с самостоятельным заявлением по заявленному в уточнении предмету и основаниям.

В судебном заседании 26.06.2025 судом в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлен перерыв до 09.06.2025, после чего рассмотрение дела было продолжено.

1Изучив материалы дела и заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела,  09 января 2024 года между ГНУЗ НО «Городская больница № 35» г. Н. Новгорода, ТФОМС Нижегородской области, страховыми компаниями АО «Страховая компания«СОГАЗ МЕД», ООО «Капитал Медицинское Страхование», ООО «Страховая Компании«Ингосстрах МЕД»  заключен договор №103-ОМС на оказание иоплату медицинской помощи по ОМС в течении 2024 года.

В соответствие с приложением № 2 к Договору объем финансового обеспечения заявителя за оказываемую им медицинскую помощь населению в указанный период был установлен в размере 484 519 494,80 (четыреста восемьдесят четыре миллиона пятьсот девятнадцать тысяч четыреста девяносто четыре) рубля 80 копеек.

По результатам рассмотрения обращений ГБУЗ НО «ГКБ № 35», а также с учетом оценки выполнения установленного плана в разрезе контрольных полей Комиссией по состоянию на 24.12.2024 увеличены объемы финансового обеспечения до 491 604 115,00 (четыреста девяносто один миллион шестьсот четыре тысячи сто пятнадцать) рублей 00 копеек.

Однако в общем за период 2024 года помощь населению нашим учреждением была оказана всего на сумму 505 723 321,09 (пятьсот пять миллионов семьсот двадцать три тысячи триста двадцать один) рубль 09 копеек.

В связи с чем, 05.02.2025 Учреждение обратилось в Фонд  за увеличением объема финансового обеспечения.

По результатам рассмотрения обращения Учреждения письмом от 10.02.2025 Фонд  руководство уведомил заявителя о принятии решения об отказе в выплате разницы между стоимостьюфактически оказанных услуг и установленным объемом финансового обеспечения.

Не согласившись с результатам рассмотрения обращения, заявитель обратился в арбитражный суд с рассматриваемым требованием.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основания своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

 Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного правового акта, решения, действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными суд должен установить наличие совокупности двух условий: несоответствие ненормативного правового акта, решения, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц закону или иному нормативному правовому акту; нарушение ненормативным правовым актом, решением, действием (бездействием) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

 В пункте 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ) данный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

В силу пункта 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу названных положений законодательства ТФОМС НО осуществляет функции финансового контроля и управления средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС, в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС в регионе а также решения иных задач, установленных законодательством и другими нормативными документами.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ, ОМС -вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Основные принципы осуществления ОМС установлены  статьей  4 Федерального закона № 326-ФЗ, среди них: обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС, а также устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС.

Закон призван гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления ОМС, что, в свою очередь, должно гарантировать не только максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, но и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда ОМС (далее - ФОМС) и его территориальных органов.

Финансовое обеспечение ОМС урегулировано главой 5 Федерального закона № 326-ФЗ, где определяются источники и порядок формирования доходов ФОМС и территориальных фондов ОМС, целью чего, в конечном итоге, является финансовое обеспечение выполнения территориальных программ ОМС.

В целях реализации принципов осуществления ОМС Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов, ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов ОМС. Исходя из данных Правил, бюджет территориальных фондов формируется по территориальному признаку.

Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи также разрабатывается и утверждается Правительством Российской Федерации (на 2024 год и на плановой период 2025 и 2026 годов такая программа утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 № 2353). Таким образом, программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи за счет средств ОМС основана на финансировании из публичных средств бюджета. В целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи, а также порядок ее оплат .

Статьей 37 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливается, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании договоров, заключенных в его пользу между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее -Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом порядке.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 39 названного закона медицинская организация по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Как определено в части 6 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по          ОМС осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 данного Закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Медико-экономический контроль -установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помои, способам оплаты медицинской помои и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления  медицинской помощи  по ОМС застрахованным  лицам,  а так же  ее финансового обеспечения,  утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021№231н.  

В соответствии с пунктом 1.6.2 Приложения к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному Приказом № 231н, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля.

Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе 326-З принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 16 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации по делам, связанным с применением законодательства об ОМС, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением Комиссии, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии.

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

Законом об ОМС предусмотрены следующие механизмы оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленного объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи.

В соответствии с положениями статьи 38 Закона №326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6).

 Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7).

 Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (часть 8).

            Приказом  Минздрава России от 28.02.2019 N 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила №108н), в соответствии с которыми при превышении объема средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц по принятым к оплате территориальным фондом по результатам медико-экономического контроля счетам над размером финансового обеспечения, утвержденным территориальным фондом для страховой медицинской организации по подушевым нормативам, с учетом остатка целевых средств, возвращенных или подлежащих возврату по результатам проведенных страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в территориальный фонд в (за) предшествующие периоды, страховая медицинская организация вправе обратиться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств для оплаты медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. Страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее пяти рабочих дней с даты получения от территориального фонда счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (пункт 132).

            Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после: 1) рассмотрения отчета страховой медицинской организации об использовании целевых средств; 2) проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации, включающей подтверждение территориальным фондом увеличения объемов, в том числе, связанное с повышенной заболеваемостью, и их финансового обеспечения, включая увеличение тарифов на оплату медицинского помощи, а также количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту (пункт 133 Правил №108н).

            Таким образом,  первый из предусмотренных механизмов реализуется по инициативе страховой медицинской организации.

   Второй механизм, реализуемый по инициативе медицинских организаций, состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

            Согласно пункту 157 Правил №108н при превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой выставленных медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в последующие месяцы размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения.

            В случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация в течение пяти рабочих дней после получения заключения по результатам медико-экономического контроля обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

В силу пунктов 1, 3 Приложения №1 к Правилам №108н Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования создается в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

В состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

Персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации (пункт 15 Приложения №1 к Правилам №108н).

Распоряжение Правительства Нижегородской области от 12.10.2011 N 2071-р создана Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области.

Таким образом, в целях перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи заявителю надлежало в установленном порядке обратиться в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно пункту  21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022)  в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Как следует  из  материалов дела во исполнение требований статьи 39 Закона № 326-ФЗ между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее -Фонд), ГБУЗ НО «Городская больница №35 Советского района г. Нижнего Новгорода» и страховыми медицинскими организациями ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», ООО «Капитал МС», ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №103-ОМС от 09.01.2024.

По условиям пунктов 7, 7.1 Договора, страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организацией лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к её оказанию в пределах распределённых медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объёмов предоставления медицинской помощи и её финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи Закона №326-Ф3, на основании представленных медицинской организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Заключив Договор, медицинская организация ГБУЗ НО ««Городская больница №35 Советского района г. Нижнего Новгорода» тем самым приняла на себя обязательства действовать в соответствии с Законом № 326-ФЗ.

В январе 2025 года Территориальным фондом проведен медико-экономический контроль (далее - МЭК) на сновании предъявленных ГБУЗ НО ««Городская больница №35 Советского района г. Нижнего Новгорода» к оплате счетов и реестров счетов от 31.12.2024 №№278, 278/1 оказанной стационарной медицинской помощи в 2024 году.

По результатам МЭК реестров счетов Городской больницы № 35 за декабрь 2024 года в соответствии с заключениями от 21.01.2025 №№ 4125320, 4133114, 4133115, 4133121, 4134944 и по указанному правовому основанию Территориальным фондом отказано Городской больнице № 35 в оплате медицинской помощи по коду 1.6.2 на сумму 11 072 110,25 руб.

Полномочия фонда на проведение МЭК предусмотрены частью 4.1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 151 Правил ОМС, пунктами 3.4, 6.4 Договора.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается в соответствии с пунктом 154 Правил ОМС и указывается в тарифном соглашении (часть 2 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ).

Значение коэффициента для определения размера неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи установлено в размере 1 (Приложение № 5 к Правилам ОМС; Приложение № 34 к «Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2024 год» (Заключено в г. Нижнем Новгороде 20.12.2023).

Исходя из содержания частей 1, 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС, пунктов 1.1, 5.1., 7.1 Договора оплате подлежит медицинская помощь в рамках выделенных Комиссией объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Пункт 11 Порядка проведения контроля регламентирует действия, совершаемые при проведении МЭК, в рамках которого Территориальным фондом проверяется и оценивается соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенным медицинской организации решением Комиссии.

Обязанность по обращению в Комиссию в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи возложена на медицинскую организацию, а не на Территориальный фонд (абзац 2 пункта 157 Правил ОМС).

Доказательств обращения в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов финансового обеспечения, принятия Комиссией соответствующего решения при рассмотрении настоящего дела заявитель не представил

Следовательно, у Учреждения отсутствовало право на истребование у Фонда дополнительных объемов финансирования, а у Фонда отсутствовали правовые основания для вынесения заключения о приеме к оплате оказанной сверх выделенных Комиссией объемов медицинской помощи.

Изложенные обстоятельства свидетельствуют о том, что при рассмотрении обращения заявителя Фондом не допущено нарушений Закона№326-ФЗ, Правил №108н, оспариваемое решение прав и законных интересов Учреждения не нарушает ввиду несоблюдения Учреждением установленного порядка перераспределения объемов финансирования.

Согласно части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При таких обстоятельствах суд отказывает заявителю в удовлетворении заявленного требования.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180-182, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении заявленного требования заявителю отказать.

Расходы по уплате государственной пошлины отнести на заявителя.

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня принятия и может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в месячный срок со дня принятия решения.

Текст решения будет направлен участникам процесса посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".


        Судья                                                                                                      Е.И.Вершинина