Решение от 12 ноября 2021 г. по делу № А54-1223/2021





Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А54-1223/2021
г. Рязань
12 ноября 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 08 ноября 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 12 ноября 2021 года.


Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Соломатиной О.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Лесных А.С.,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН 1026200958816)

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (г. Москва, ОГРН 1027739008440)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Клепиковская районная больница" (Рязанская область, Клепиковский район, г. Спас-Клепики, ОГРН 1026200557481)

о взыскании штрафа в сумме 19554,65 руб. за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №7 от 30.12.2015,


при участии в судебном заседании:

от истца - Янтовская Н.С., представитель по доверенности от 15.02.2021, представлен документ о наличии юридического образования, личность установлена на основании предъявленного паспорта; Кречетова М.В., представитель по доверенности от 22.09.2021, представлен документ о наличии юридического образования, личность установлена на основании предъявленного паспорта;

от ответчика - Круцик О.А., представитель по доверенности №Д-475/2020 от 15.12.2020, представлен документ о наличии юридического образования, личность установлена на основании предъявленного паспорта;

от третьего лица - не явился, извещен надлежащим образом,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее истец) обратился в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением о взыскании с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее ответчик) штрафа в сумме 19554,65 руб. за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №7 от 30.12.2015.

Определением от 19.02.2021 исковое заявление принято, дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова лиц, участвующих в деле, в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением от 19.02.2021 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Клепиковская районная больница" (далее третье лицо).

Определением от 19.04.2021 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме по основаниям, изложенным в исковом заявлении (т.1 л.д.5-11), дополнениях к исковому заявлению (т.2 л.д.11-16, т.3 л.д.13-14, т.3 л.д.66-68).

Представитель ответчика возражал относительно удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в отзыве на исковое заявление (т.1 л.д.99-103), дополнениях к отзыву на исковое заявление (т.3 л.д.1-4, т.3 л.д.46-47, т.3 л.д.60-63). В случае удовлетворения исковых требований ответчик просил снизить размер штрафа в соответствии с положениями статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проводилось в отсутствие представителя третьего лица, извещенного надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, в порядке, предусмотренном статьями 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из материалов дела следует: 30.12.2015 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области и акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключен договор №7 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (т.1 л.д.15-28), по условиям которого Территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 договора).

В соответствии с пунктом 2.23 договора, акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 №19614) (далее - порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 4.11 договора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области вправе осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества, и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

Срок действия договора - с 01.01.2016 по 31.12.2016. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году (пункты 11 и 12 договора).

Сведений о расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №7 от 30.12.2015 сторонами в материалы дела не представлено.

Пунктом 5.1 договора установлено, что Территориальный фонд вправе в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств приведен в приложении №3 к договору (т.1 л.д.25-28).

Так, в силу пункта 11.5 перечня (в редакции дополнительного соглашения от 15.05.2017 - т.1 л.д.30-31) за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области вправе применить санкцию в виде штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

09.01.2018 акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи медицинской организацией - Государственным бюджетным учреждением Рязанской области "Клепиковская районная больница", в отношении 5 случаев оказания медицинской помощи. В ходе экспертизы выявлены дефекты и нарушения при оказании медицинской помощи, а именно:

- необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения;

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Выявленные дефекты и нарушения отражены в актах №2887/9 от 09.01.2018 (т.1 л.д.32), №2887/29 от 09.01.2018 (т.1 л.д.33), №2887/30 от 09.01.2018 (т.1 л.д.34), №2887/56 от 09.01.2018 (т.1 л.д.35), №2887/15 от 09.01.2018 (т.1 л.д.36), а также в экспертных заключениях к актам (т.1 л.д.32-36, оборотные стороны).

По результатам проведенной акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" экспертизы с Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Клепиковская районная больница" были удержаны денежные средства в сумме 19554,65 руб.

В рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, на основании приказа директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области №390 от 27.07.2018, в период с 12.11.2018 по 16.11.2018 экспертом качества медицинской помощи, врачом-терапевтом Гладких С.И. проведена повторная экспертиза (реэкспертиза) качества оказания медицинской помощи, в том числе по 5 указанным выше случаям.

Согласно выводам эксперта, изложенным в экспертных заключениях №69-3/7 от 16.11.2018 (т.1 л.д.37), №69-3/9 от 16.11.2018 (т.1 л.д.38), №69-3/10 от 16.11.2018 (т.1 л.д.39), №69-3/11 от 16.11.2018 (т.1 л.д.40), №69-3/12 от 16.11.2018 (т.1 л.д.41), акте реэкспертизы №69 от 16.11.2018 (т.1 л.д.42-46), дефекты и недостатки оказания Государственным бюджетным учреждением Рязанской области "Клепиковская районная больница" медицинской помощи не выявлены. Эксперт пришел к выводу, что сумма 19554,65 руб. акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" удержана необоснованно, что является нарушением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №7 от 30.12.2015 и относится к пункту 11.5 перечня санкций за нарушения договорных обязательств.

Представители акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" с актом реэкспертизы №69 от 16.11.2018 ознакомлены, представили разногласия (протокол разногласий №9 - т.1 л.д.47-53).

Проанализировав разногласия, представленные акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", комиссия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области пришла к выводу о том, что акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" необоснованно удержало с Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Клепиковская районная больница" сумму 19554,65 руб., что является нарушением договорных обязательств. Указанное изложено в протоколе заседания комиссии по контролю за деятельностью СМО и МО №1 от 18.01.2019 (т.1 л.д.54-57).

По мнению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области, за 5 случаев необоснованного применения санкций в данном случае ответчику надлежит уплатить штраф в размере 19554,65 руб. (100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи).

Претензией №159 от 24.01.2019 ответчику было предложено в течение 30 рабочих дней с момента получения претензии перечислить на счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области штраф в сумме 19554,65 руб. (т.1 л.д.58). Претензия получена ответчиком 25.01.2019, о чем на претензии имеется соответствующая отметка.

Указанная претензия оставлена ответчиком без ответа и удовлетворения.

Ссылаясь на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №7 от 30.12.2015, истец обратился в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением о взыскании с ответчика штрафа в сумме 19554,65 руб.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы истца и ответчика, исследовав и оценив представленные доказательства, арбитражный суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению. При этом суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Подпунктом 1 пункта 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

В силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности (пункт 1 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно пункту 2 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

В силу статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В рассматриваемом случае обязательства возникли из договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №7 от 30.12.2015, который регулируется нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьей 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации правила главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются, в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

Вместе с тем положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе отношения, определяющие правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, определены Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее Закон №326).

Согласно части 1 статьи 3 Закона №326 обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 4 статьи 4 Закона №326 создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, является одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования.

Частью 2 статьи 9 Закона №326 определено, что страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования.

Частями 1-3 статьи 13 Закона №326 установлено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 14 Закона №326, страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (часть 7 статьи 14 Закона №326).

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 Закона №326 (статья 19 Закона №326).

В силу части 1 статьи 38 Закона №326 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Частью 2 статьи 38 Закона №326 предусмотрено, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе, по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 14 статьи 38 Закона №326, в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с перечнем санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н.

В силу пункта 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению №3 к настоящему договору.

Судом установлено, что 30.12.2015 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области и акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключен договор №7 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с которым Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области взял на себя обязательства осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора. Указанное обязательство установлено пунктом 4.11 договора.

В приложении №3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств, в том числе по пункту 11.5 - за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Указанным пунктом предусмотрен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Частью 2 статьи 40 Закона №326 установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона №326, экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (часть 7 статьи 40 Закона №326).

Согласно части 9 статьи 40 Закона №326 результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В силу части 11 статьи 40 Закона №326 Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций установлен Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 и действовавшим в период проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи (далее Порядок №230).

Пунктом 3 Порядка №230 определено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 38 Порядка №230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона №326 осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии с пунктом 39 Порядка №230, повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

К задачам реэкспертизы, в частности, относится проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (подпункт "а" пункта 40 Порядка №230).

Пунктом 41 Порядка №230 установлены случаи проведения реэкспертизы, а именно:

а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка);

д) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи.

Пунктом 43 Порядка №230 установлено, что в течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.

Согласно пункту 48 Порядка №230, в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 49 Порядка №230, средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Материалами дела установлено, что акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи медицинской организацией - Государственным бюджетным учреждением Рязанской области "Клепиковская районная больница". В ходе экспертизы выявлены дефекты и нарушения при оказании медицинской помощи в отношении 5 пациентов.

Так, при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи пациенту с медицинской картой стационарного больного №1088 акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" выявлено, что пациенту с диагнозом "I20.8 / Другие формы стенокардии" назначен для лечения лекарственный препарат "Винпоцетин", который не входит в перечень лекарственных средств, назначаемых при ишемической болезни сердца.

Таким образом, акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" установлено, что Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Клепиковская районная больница" недостаточным образом произвело обследование пациента с ишемической болезнью сердца, тем самым нарушило пункт 3.12 Порядка №230 (необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения). На основании вышеизложенного, акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" уменьшило сумму оплаты случая на 4730,96 руб.

По данному факту составлен акт экспертизы качества медицинской помощи №2887/9 от 09.01.2018 (т.1 л.д.32), составлено экспертное заключение к акту №2887/9 (т.1 л.д.32, оборотная сторона).

При проведении реэкспертизы Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области не выявил дефектов оказания медицинской помощи, тем самым не обнаружив оснований для применения к Государственному бюджетному учреждению Рязанской области "Клепиковская районная больница" финансовых санкций (экспертное заключение №69-3/7 от 16.11.2018 - т.1 л.д.37).

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" с выводами, указанными в заключении реэкспертизы не согласилось, представив возражения (т.1 л.д.50). По мнению ответчика, метаболическая терапия (лекарственный препарат "Винпоцетин") не входит в стандарт лечения ишемической болезни сердца. Данные, свидетельствующие об ухудшении цереброваскулярной болезни, отсутствуют. Ответчик считает, что медицинской организацией проведено недостаточное обследование по ишемической болезни сердца: нет ультразвукового исследования сердца, холтерского мониторирования, консультации кардиолога.

Указанные возражения судом отклоняются ввиду следующего.

Критерии оценки качества медицинской помощи, применяемые при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, утверждены Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Согласно подпункту "е" пункта 2.2 раздела 2 указанного Приказа, одним из критериев качества по условиям оказания медицинской помощи в стационарных условиях является назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

Лечащим врачом Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Клепиковская районная больница" назначен лекарственный препарат "Винпоцетин" по поводу сопутствующего заболевания - цереброваскулярная болезнь (группа заболеваний головного мозга, обусловленных патологическими изменениями церебральных сосудов с нарушением мозгового кровообращения), что отражено в медицинской карте стационарного больного (т.2 л.д.45).

Терапия последствий атеросклероза сосудов головного мозга как показание для назначения лекарственного препарата "Винпоцетин" обозначена в инструкции по применению данного препарата (т.2 л.д.17-23).

Лечение привело к положительной динамике состояния пациента (отражено в дневниковых записях и выписном эпикризе - т.2 л.д.52-53).

О наличии у пациента сопутствующего заболевания экспертом акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в акте экспертизы качества медицинской помощи №2887/9 от 09.01.2018 и экспертном заключении к акту №2887/9 не указано, что дополнительно указывает на то, что эксперт ответчика формально подошел к исследованию историй болезней.

Таким образом, экспертное заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области №69-3/7 от 16.11.2018 является обоснованным, соответствующим требованиям Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".


При проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи пациенту с медицинской картой стационарного больного №849 акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" выявлено, что пациенту с диагнозом "I20.8 / Другие формы стенокардии" необоснованно назначены для лечения гликозиды при нормальном ритме, необоснованно назначена антибактериальная терапия, произведено недостаточное обследование по ишемической болезни сердца, не производился анализ мочи по Нечипоренко.

Таким образом, акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" установлено, что Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Клепиковская районная больница" недостаточным образом произвело обследование пациента с ишемической болезнью сердца, тем самым нарушило пункт 3.12 Порядка №230 (необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения). На основании вышеизложенного, акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" уменьшило сумму оплаты случая на 4730,96 руб.

По данному факту составлен акт экспертизы качества медицинской помощи №2887/29 от 09.01.2018 (т.1 л.д.33), составлено экспертное заключение к акту №2887/29 (т.1 л.д.33, оборотная сторона).

При проведении реэкспертизы Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области не выявил дефектов оказания медицинской помощи, тем самым не обнаружив оснований для применения к Государственному бюджетному учреждению Рязанской области "Клепиковская районная больница" финансовых санкций (экспертное заключение №69-3/9 от 16.11.2018 - т.1 л.д.38).

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" с выводами, указанными в заключении реэкспертизы не согласилось, представив возражения (т.1 л.д.51). По мнению ответчика, сердечные гликозиды не показаны при нормальном синусовом ритме. Антибактериальная терапия не показана при гидротораксе, показана плевральная пункция с исследованием пункта.

Указанные возражения также судом отклоняются.

По результатам электрокардиографии у пациента выявлена мерцательная аритмия. Данное обстоятельство подтверждается медицинской картой стационарного больного, а именно данными обхода заведующего отделения. В обходе 27.03.2017 указано core tone аритмичное (сердечный тон аритмичный), электрокардиография - мерцательная тахиаритмия (нарушение ритма работы сердца); в обходе 29.03.2017 - core tone аритмия; 30.03.2017 - core tone аритмия, 01.04.2017 - мерцательная тахиаритмия. Пациенту был назначен сердечный гликозид "Дигоксин" 0,025%/1 мг (лист назначений медицинской карты стационарного больного №849). Согласно инструкции по указанному медицинскому препарату (т.3 л.д.22-24), "Дигоксин" рекомендуется для лечения хронической недостаточности и суправентикулярных тахиаритмий. Применение лекарственного препарата "Дигоксин" у пациентов с хронической сердечной недостаточностью предусмотрено Клиническими рекомендациями "Хроническая сердечная недостаточность".

Таким образом, утверждение ответчика о нормальном синусовом ритме у пациента не соответствует действительности и не основано на медицинской документации, а назначение сердечного гликозида "Дигоксин" представляется обоснованным и согласуется с требованиями Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Лекарственный препарат "Цефтриаксон" назначен пациенту по сопутствующему заболеванию - гидротораксу. В рассматриваемом случае у медицинской организации имелись подозрения на экссудативный плеврит. В большинстве случаев экссудативный плеврит вторичен. Заболевание является осложнением различных патологических процессов в области легких, диафрагмы, грудной стенки, поддиафрагмального пространства и органов средостения.

Антибактериальная терапия назначалась в рамках проводимой дифференциальной диагностики.

В инструкции по применению назначенных лекарственного препарата "Цефтриаксон" указаны имеющиеся заболевания как показание для их назначения (т.2 л.д.24-42). Лечение привело к положительной динамике состояния пациента (отражено в дневниковых записях и выписном эпикризе - т.2 л.д.79-80).

Кроме того, ответчик утверждает, что в рассматриваемом случае по поводу сопутствующего заболевания - гидроторакса, показана пункция, а не антибактериальная терапия.

Как следует из материалов дела, при первичном осмотре пациента признаков значительного гидроторакса не обнаружено, врачом указано, что по всем отделам легких дыхание везикулярное (т.е. нормальное), хрипов нет (первичный осмотр прилагается). При незначительном гидротораксе проведение пункции не требуется, т.к. это связано с риском травмирования легочной ткани и тканей близлежащих органов, а также создает риск дополнительного инфицирования, что при незначительном объеме жидкости в легких не является обоснованным.

О наличии у пациента сопутствующего заболевания экспертом акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в акте экспертизы качества медицинской помощи №2887/29 от 09.01.2018 и экспертном заключении к акту №2887/29 не указано, что дополнительно указывает на то, что эксперт ответчика формально подошел к исследованию историй болезней.

Таким образом, экспертное заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области №69-3/9 от 16.11.2018 является обоснованным, соответствующим требованиям Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".


При проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи пациенту с медицинской картой стационарного больного №1894 акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" выявлено, что пациенту с диагнозом "I20.8 / Другие формы стенокардии" необоснованно назначена антибактериальная терапия, произведено недостаточное обследование по ишемической болезни сердца.

Таким образом, акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" установлено, что Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Клепиковская районная больница" недостаточным образом произвело обследование пациента с ишемической болезнью сердца, тем самым нарушило пункт 3.12 Порядка №230 (необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения). На основании вышеизложенного, акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" уменьшило сумму оплаты случая на 4730,99 руб.

По данному факту составлен акт экспертизы качества медицинской помощи №2887/30 от 09.01.2018 (т.1 л.д.34), составлено экспертное заключение к акту №2887/30 (т.1 л.д.34, оборотная сторона).

При проведении реэкспертизы Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области не выявил дефектов оказания медицинской помощи, тем самым не обнаружив оснований для применения к Государственному бюджетному учреждению Рязанской области "Клепиковская районная больница" финансовых санкций (экспертное заключение №69-3/10 от 16.11.2018 - т.1 л.д.39).

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" с выводами, указанными в заключении реэкспертизы не согласилось, представив возражения (т.1 л.д.51, оборотная сторона). По мнению ответчика, основной диагноз у больного - рак пищевода с метастазами в легкие, по рекомендации онколога показана обезболивающая терапия.

Между тем, материалами дела подтверждено, что основной диагноз пациента - ишемическая болезнь сердца (медицинская карта стационарного больного №1894 - т.2 л.д.81).

Антибактериальная терапия назначена Государственным бюджетным учреждением Рязанской области "Клепиковская районная больница" по поводу сопутствующего заболевания - рак пищевода с метастазами в легкие, а именно, неспецифического воспаления вследствие метастатического поражения легких.

Согласно первичному осмотру врача, у пациента выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы по всем полям, что свидетельствует о застойных изменениях в легких. В связи с чем, пациенту назначена антибактериальная терапия с целью профилактики развития застойной пневмонии (лекарственный препарат "Цефтриаксон").

Лечение привело к положительной динамике состояния пациента, что отражено в дневниковых записях и выписном эпикризе (т.2 л.д.105-106).

Таким образом, экспертное заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области №69-3/10 от 16.11.2018 является обоснованным, соответствующим требованиям Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".


При проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи пациенту с медицинской картой стационарного больного №174 акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" выявлено, что пациенту с диагнозом "I20.8 / Другие формы стенокардии" необоснованно назначена антибактериальная терапия, необоснованно назначены сердечные гликозиды, произведено недостаточное обследование. Также экспертом ставится под вопрос возможное заболевание - хроническая ревматическая болезнь сердца.

Таким образом, акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" установлено, что Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Клепиковская районная больница" недостаточным образом произвело обследование пациента, тем самым нарушило пункт 3.12 Порядка №230 (необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения). На основании вышеизложенного, акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" уменьшило сумму оплаты случая на 4730,95 руб.

По данному факту составлен акт экспертизы качества медицинской помощи №2887/56 от 09.01.2018 (т.1 л.д.35), составлено экспертное заключение к акту №2887/56 (т.1 л.д.35, оборотная сторона).

При проведении реэкспертизы Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области не выявил дефектов оказания медицинской помощи, тем самым не обнаружив оснований для применения к Государственному бюджетному учреждению Рязанской области "Клепиковская районная больница" финансовых санкций (экспертное заключение №69-3/11 от 16.11.2018 - т.1 л.д.40).

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" с выводами, указанными в заключении реэкспертизы не согласилось, представив возражения (т.1 л.д.52). По мнению ответчика, основной клинический диагноз больного - ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность. Таким образом, со стороны медицинской организации имело место быть необоснованное назначение сердечных гликозидов при нормальном синусовом ритме; отсутствовало обследование по ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности; экспертом ответчика сделан вывод, что легочная гипертензия не лечится гликозидами, назначаются антагонисты кальция. Кроме того, сделаны выводы о недостаточном обследовании пациента - антибактериальная терапия по хроническому пиелонефриту назначается после анализа мочи по Нечипоренко, посева мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.

В данном случае суд соглашается с доводами истца о том, что антибактериальная терапия назначена по поводу выраженного обострения хронического пиелонефрита (неспецифический воспалительный процесс с преимущественным поражением канальцевой системы почки, преимущественно бактериальной этиологий). Анализ мочи по Нечипоренко назначается при клиническом подозрении на обострение хронического пиелонефрита, но при нормальном общем анализе мочи. В рассматриваемом случае лабораторно установлено большое количество лейкоцитов в моче (подтверждается общим анализом мочи - т.2 л.д.130). В связи с чем, проведение анализа мочи по Нечипоренко в рассматриваемом случае не является необходимым.

Ссылка ответчика на отсутствие обследования по ишемической болезни сердца не имеет отношения к рассматриваемому эпизоду, поскольку экспертом ответчика применен пункт дефекта 3.12 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а именно, необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения, а именно, антибактериальная терапия, сердечные гликозиды назначены необоснованно.

Цефтриаксон назначен по поводу обострения хронического пиелонефрита (клинически и лабораторно). Сердечные гликозиды назначены по поводу выраженной сердечной недостаточности вследствие тяжелого комбинированного порока сердца (легочная гипертензия) и кардиального цирроза печени. В инструкции по применению назначенного лекарственного препарата имеется данное заболевание как показание для его назначения.

Лечение привело к положительной динамике состояния пациента (отражено в дневниковых записях и выписном эпикризе - т.2 л.д.132-133).

О наличии у пациента сопутствующего заболевания экспертом акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в акте экспертизы качества медицинской помощи №2887/56 от 09.01.2018 и экспертном заключении к акту №2887/56 не указано, что дополнительно указывает на то, что эксперт ответчика формально подошел к исследованию историй болезней.

Таким образом, экспертное заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области №69-3/11 от 16.11.2018 является обоснованным, соответствующим требованиям Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".


При проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи пациенту с медицинской картой стационарного больного №1282 акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" выявлено, что пациент не был обследован как по основному диагнозу, там и по сопутствующему.

Таким образом, акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" установлено, что Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Клепиковская районная больница" не произвело обследование пациента, тем самым нарушило пункт 3.2.1 Порядка №230 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица). На основании вышеизложенного, акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" уменьшило сумму оплаты случая на 630,79 руб.

По данному факту составлен акт экспертизы качества медицинской помощи №2887/15 от 09.01.2018 (т.1 л.д.36), составлено экспертное заключение к акту №2887/15 (т.1 л.д.36, оборотная сторона).

При проведении реэкспертизы Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области не выявил дефектов оказания медицинской помощи, тем самым не обнаружив оснований для применения к Государственному бюджетному учреждению Рязанской области "Клепиковская районная больница" финансовых санкций (экспертное заключение №69-3/12 от 16.11.2018 - т.1 л.д.41).

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" с выводами, указанными в заключении реэкспертизы не согласилось, представив возражения (т.1 л.д.52, оборотная сторона). По мнению ответчика, клинический диагноз должен быть установлен в течение 72-х часов с момента поступления пациента в профильное отделение медицинской организации, на основании данных анамнеза, осмотра, лабораторных данных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций.

Суд соглашается с доводами истца, изложенными в акте реэкспертизы №69 от 16.11.2018 по данному эпизоду. Недостаточное обследование в рассматриваемом случае связано с кратким пребыванием пациента в стационаре (4 дня). Указанное подтверждается медицинской картой стационарного больного №1282 (т.2 л.д.134), в которой основной и сопутствующий диагнозы указаны. Также в медицинской карте стационарного больного указано, что пациент поступил в медицинскую организацию 12.05.2017 в 13 часов 25 минут, датой установления клинического диагноза значится 13.05.2017.

Кроме того, о надлежащем исполнении обязанностей со стороны медицинской организации указывает тот факт, что пациент отказался от дальнейшего лечения в медицинской организации. Указанное действие произведено на основании заявления дочери пациента (т.2 л.д.136). В заявлении указано, что претензии к медицинскому персоналу со стороны пациента отсутствуют.

При этом в материалах дела отсутствуют иные доказательства в подтверждение доводов ответчика о том, что медицинское учреждение не производило обследование пациента и не выставило диагноз.

Клинический диагноз проставлен на первом листе медицинской карты. Страховая организация в ходе судебного разбирательства указала на то, что клинический диагноз был дописан после проведения первичной экспертизы. Вместе с тем, доказательств данного факта в материалы дела ответчиком не представлено.

Таким образом, экспертное заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области №69-3/12 от 16.11.2018 является обоснованным, соответствующим требованиям Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 №203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

Судом учтено, что медикаментозная терапия по пациентам с медицинскими картами стационарных больных №1088, №849, №1894 и №174 назначалась комиссионно, с участием заведующего отделением.

Порядок создания и деятельности врачебной комиссии утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 №502н (далее Порядок №502н).

Согласно пункту 2 Порядка №502н, врачебная комиссия медицинской организации создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам.

В зависимости от поставленных задач, особенностей деятельности медицинской организации по решению руководителя медицинской организации в составе врачебной комиссии могут формироваться подкомиссии (пункт 6 Порядка №502н).

В соответствии с пунктом 8 Порядка №502н, врачебная комиссия (подкомиссия врачебной комиссии) состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии.

К полномочиям врачебной комиссии относятся, в том числе, принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи; разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов; организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (пункт 4 Порядка №502н).

Доказательств того, что назначение медикаментозной терапии пациентам с медицинскими картами стационарных больных №1088, №849, №1894 и №174 производилось иными способами ответчиком не представлено, доводы истца в данной части документально не опровергнуты.

Суд также соглашается с доводами истца о том, что экспертом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области обозначены диагноз, указанный в медицинской карте больного, сопутствующие заболевания, оценка проведенного лечения осуществлена в полном объеме с учетом всех особенностей состояния здоровья пациента, отраженных в медицинской документации.

Полномочия, стаж и квалификация эксперта Гладких С.И., проводившего реэкспертизу, подтверждены материалами дела (т.2 л.д.150-154).

Доказательств, достоверно характеризующих акты и заключения экспертизы как надлежащее исследование, ответчиком в материалы дела не представлено.

Иные доводы, приведенные ответчиком в обоснование своих возражений, судом отклоняются как опровергнутые вышеизложенными выводами суда и не влияющие на результат рассмотрения дела.

С учетом вышеизложенного, акт реэкспертизы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области №69 от 16.11.2018 является надлежащим доказательством, свидетельствующем о ненадлежащем исполнении акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №7 от 30.12.2015.

В соответствии с пунктом 9 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №7 от 30.12.2015, при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложения №3 к договору.

Согласно пункту 11.5 приложения №3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №7 от 30.12.2015, за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области вправе применить санкцию в виде штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из представленных в материалы дела доказательств усматривается, что по результатам проведенной акционерным обществом "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" экспертизы с Государственного бюджетного учреждения Рязанской области "Клепиковская районная больница" были удержаны денежные средства в общей сумме 19554,65 руб.:

- по акту №2887/9 от 09.01.2018 в сумме 4730,96 руб.;

- по акту №2887/29 от 09.01.2018 в сумме 4730,96 руб.;

- по акту №2887/30 от 09.01.2018 в сумме 4730,99 руб.;

- по акту №2887/56 от 09.01.2018 в сумме 4730,95 руб.;

- по акту №2887/15 от 09.01.2018 в сумме 630,79 руб.

Расчет штрафа в сумме 19554,65 руб. проверен судом и признан соответствующим условиям договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №7 от 30.12.2015, а также обстоятельствам дела.

Наличие у ответчика перед истцом неоплаченного штрафа в сумме 19554,65 руб. материалами дела подтверждается.

Статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Вместе с тем Гражданский кодекс Российской Федерации предусматривает ряд мер, направленных на понуждение должника исполнить гражданско-правовое обязательство и защиту прав кредитора.

В соответствии со статьей 329 Гражданского кодекса Российской Федерации одним из способов обеспечения исполнения обязательств является начисление неустойки.

Согласно статье 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств, в частности, в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Ответчиком заявлено ходатайство о снижении суммы штрафа в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, ввиду явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства. Ответчик просит снизить размер суммы штрафа в 10 раз - до суммы 1955,46 руб.

Рассмотрев данное ходатайство, суд считает его не подлежащим удовлетворению исходя из следующего.

Согласно пункту 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды (пункт 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 69 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" указано, что подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с разъяснениями, данными в пункте 2 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 №81 "О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации", при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно, так как никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения.

Согласно разъяснениям, данным в пунктах 73, 75 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Как указано в пункте 77 названного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно рекомендациям, данным в пункте 2 Информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.07.1997 №17 "Обзор практики применения арбитражными судами статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации", критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть: чрезмерно высокий процент неустойки; значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств; длительность неисполнения обязательств и др.

Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 21.12.2000 №263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования статьи 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в части 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации речь идет не о праве суда, а о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Чрезмерный размер предусмотренной договором неустойки сам по себе.

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

В силу статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В соответствии с частью 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Суд считает, что ответчиком не представлены доказательства, позволяющие суду прийти к выводу о том, что размер штрафа является чрезмерным. Суд учитывает, что выявленные по результатам реэкспертизы нарушения, допущенные ответчиком, носят серьезный характер; подход страховой организации при проверке медицинских организаций является формальным, основан на не полном изучение первичной медицинской документации и искажении фактов, изложенных в данной документации (в частности, по медицинской карте №1894 страховая организация как в акте экспертизы, так и в ходе всего судебного заседания указывала, что основным заболеванием пациента является рак пищевода, в то время как из медицинской карты пациента однозначно следует, что он был госпитализирован по поводу ИБС сердца, рак пищевода указан как сопутствующий диагноз; по медицинской карте №1282 указано, что медицинской организацией не был выставлен клинический диагноз, что прямо противоречит данным, указанным в медицинской карте пациента; по медицинской карте №849 ответчик указывает, что на ЭКГ и в дневниковых записях ритм правильный, что прямо противоречит как данным ЭКГ, так и дневниковым записям; по карте № 174 указывает на необходимость проведения анализа мочи по Нечипоренко, в то время как из общего анализа мочи уже следует наличие лейкоцитов, что позволяет назначить спорный препарат).

Принимая во внимание, что материалами дела подтвержден факт ненадлежащего исполнения ответчиком обязательств, предусмотренных договором договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №7 от 30.12.2015, исковые требования о взыскании штрафа являются обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации истец освобожден от уплаты государственной пошлины, в соответствии с частью 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, государственная пошлина в сумме 2000 руб. подлежит взысканию с ответчика в доход федерального бюджета Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. 1. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (г. Москва, ОГРН 1027739008440) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН 1026200958816) штраф по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №7 от 30.12.2015 в сумме 19554,65 руб.

2. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (г. Москва, ОГРН 1027739008440) в доход федерального бюджета Российской Федерации государственную пошлину в сумме 2000 руб.


Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, через Арбитражный суд Рязанской области может быть подана кассационная жалоба в случаях, порядке и сроки, установленные Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.


Судья О.В. Соломатина