Решение от 6 марта 2023 г. по делу № А21-5738/2021

Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

Дело №

А21 - 5738/2021

«06»

марта

2023 года



Резолютивная часть решения объявлена

«02»

марта

2023 года.


Решение изготовлено в полном объеме

«06»

марта

2023 года.



Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи Широченко Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,


рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) о признании решений незаконными,


третьи лица: 1) акционерное общество «Страховая компания СОГАЗ-Мед» в лице Калининградского филиала (ИНН <***>, ОГРН <***>);

2) Министерство здравоохранения Калининградской области (236000, <...>)


при участии в судебном заседании:


от заявителя: представитель ФИО2 - на основании доверенности, паспорта;

от заинтересованного лица: представитель ФИО3 - на основании доверенности, паспорта, представитель ФИО4 - на основании доверенности, паспорта;

от третьих лиц: 1) представитель ФИО5 - на основании доверенности, паспорта, представитель ФИО6 - на основании доверенности, паспорта; 2) извещен, не явился;



установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - учреждение, заявитель, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и принятым судом к рассмотрению заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - ТФОМС, Фонд) о признании незаконными решений Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26 февраля 2021 года № 95, от 26 февраля 2021 года № 96, от 26 февраля 2021 года № 241.

На основании определения суда от 10 июня 2021 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания СОГАЗ-Мед» в лице Калининградского филиала (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - страховая медицинская организация).

На основании определения суда от 02 июля 2021 года производство по настоящему делу было приостановлено до вступления в законную силу судебного акта по делу № А21-1350/2021.

Определением суда от 10 июня 2022 года назначено судебное заседание по рассмотрению вопроса о возобновлении производства по настоящему делу и рассмотрении дела на 11 августа 2022 года в 15 час. 40 мин.

Протокольным определением суда от 11 августа 2022 года производство по настоящему делу было возобновлено.

На основании определения суда от 29 сентября 2022 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Калининградской области (236000, <...>).

Министерство здравоохранения Калининградской области, надлежащим образом извещенное о дате, времени и месте судебного заседания, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило.

Дело рассмотрено в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В ходе судебного заседания представитель учреждения уточненное заявление поддержал в полном объеме, ссылаясь на представленные в дело материалы и письменные пояснения, просил суд заявленные требования удовлетворить.

Представители Фонда заявление не признали, ссылаясь на изложенные в письменных отзывах аргументы, а также на выводы, содержащиеся в судебных актах по делу № А21-1350/2021, просили суд в удовлетворении заявления отказать.

Представители страховой медицинской организации, поддержав позицию Фонда, ссылаясь на изложенные в письменном отзыве аргументы, просили суд в удовлетворении заявления отказать.

Как дополнительно пояснили представители сторон, в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ими раскрыты и предоставлены суду все известные им доказательства, имеющие значение для правильного и полного рассмотрения дела, а каких-либо ходатайств, в том числе о представлении или истребовании дополнительных доказательств, у них не имеется.

Заслушав стороны, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующему.

Согласно постановлению Правительства Калининградской области от 12 июля 2011 года № 532 «Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Калининградской области» Фонд является некоммерческой организацией, созданной на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с подпунктом 12 пункта 8 указанного Положения Фонд в пределах своих полномочий осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Кроме того, ТФОМС осуществляет функции контроля за деятельность медицинских организаций на основании Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2021 года № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями».

Заявитель не согласился с решениями Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 26 февраля 2021 года № 95, от 26 февраля 2021 года № 96, от 26 февраля 2021 года № 241, и обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Суд не находит оснований для удовлетворения заявления - в силу следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие(бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Определением суда от 02 июля 2021 года рассмотрение настоящего дела было приостановлено до вступления в законную силу судебного акта по аналогичному делу№ А21-1350/2021.

Судебными актами по делу № А21-1350/2021 учреждению отказано в удовлетворении требований к ТФОМС в полном объеме.

В указанном деле арбитражные суды трех инстанций сочли обоснованными выводы страховой медицинской организации и ТФОМС о неверном кодировании повода к госпитализации и некорректном применении тарифа. Установлено, что в спорных случаях записи в картах стационарного больного подтверждают, что пациент поступил для введения однократно лекарственного препарата, который был выдан федеральному льготнику, что подтверждается листом назначения, листом персонифицированного учета лекарственных средств и записями лечащего врача. Использование медикаментов для лечения вышеуказанных заболеваний за счет средств ОМС не проводилось, а затраты на медикаменты составили 0,15% от общей стоимости случая. Лечение пациентов препаратом, приобретённым не за счет средств ОМС, не является случаем лечения по тарифу КСГ, применённому медицинской организацией и не соответствует методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно положениям Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 12 декабря 2019 года №№ 11-7/И/2-11779, 17033/26-2/и, формирование КСГ осуществляется на основе совокупности нескольких параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев), в том числе затраты на лекарственные препараты (Раздел 2. Основные подходы к оплате медицинской помощи по КСГ и КПГ).

В соответствии с позицией Верховного Суда Российской Федерации, медицинская помощь не оплачивается из средств ОМС, если хотя бы один из препаратов пациент получил по региональной или федеральной льготе, а не от медицинской организации (Определение от 01 декабря 2020 года №307-ЭС20- 18455).

Также суды отметили, что из материалов дела № А21-1350/2021 следует, что предъявленная медицинской организацией сумма для возмещения расходов многократно превышает фактические расходы медицинской организации по спорным случаям. Частью II Международной классификация болезней десятого пересмотра МКБ-10 (Краткий вариант, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения) даны основные определения и рекомендации по шифровке данных о заболеваемости. В разделе 4 указано, что состояние, которое должно использоваться для анализа заболеваемости по единичной причине, - это основное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование в течение соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью.

Повод для госпитализации в спорных случаях - однократное введение лекарственного препарата, полученного пациентом по федеральной льготе до начала даты поступления в медицинскую организацию. В целях возмещения расходов, связанных только с введением препарата, суд счёл обоснованным применение кода МКБ Z5I.8. (Другой уточненный вид медицинской помощи) при формировании счета на оплату.

Претензии медицинских организаций на акты экспертного контроля страховых медицинских организаций подлежат рассмотрению в порядке, установленном Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (признан утратившим силу с 25 мая 2021 года), Регламентом обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ТФОМС Калининградской области от 05 сентября 2019 года № 362.

В рамках рассмотрения настоящего дела судом установлено следующее.

Во-первых, в отношении решения Комиссии от 26 февраля 2021 года № 95.

Комиссией по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Комиссия) рассмотрена претензия учреждения (далее также - ДОБ), поступившая в ТФОМС 20 января 2021 года (вх. № К-69) о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), проведенной страховой медицинской организацией - Калининградским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее также - СМО).

В результате рассмотрения установлено следующее.

Согласно актам МЭЭ страховой медицинской организацией определена сумма взаиморасчетов по случаям:

Акт №№

№ медицинской карты

Код дефекта

Сума неоплаты

Сумма штрафа

390800/2-000197/11

от 21.12.2020г.

46-11191

4.6.1

134 138,66

3809,76

390800/2-00197/10

от 21.12.2020г.

46-11025

4.6.1

134 138,66

3809,76

390800/2-000197/5 от 21.12.2020г.

46-8923

4.6.1

29 394,65

3809,76


Основание для отказа в оплате медицинской помощи - нарушения по коду дефекта 4.6.1 - Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

На основании решения Комиссии от 26 января 2021 года была назначена повторная МЭЭ. По результатам повторной МЭЭ экспертное мнение специалиста ТФОМС совпало с экспертным мнением специалиста СМО по основаниям, указанным в акте реэкспертизы от 26 февраля 2021 года № 2341; решением Комиссии претензия медицинской организации оставлена без удовлетворения.

Во-вторых, в отношении решения Комиссии от 26 февраля 2021 года № 96 судом установлено следующее.

Комиссией рассмотрена претензия учреждения, поступившая в ТФОМС 12 февраля 2021 года (вх. № К-169), о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией.

В результате рассмотрения претензии установлено следующее.

Согласно актам МЭЭ страховой медицинской организацией определена сумма взаиморасчетов по случаям:

Акт №№

№ медицинской карты

Код дефекта

Сума неоплаты

Сумма штрафа

390800/2-000121/25

от 20.01.2021г.

11197

4.6.1

40 115,64

3923,58

390800/2-00121/26

от 20.01.2021г.

11429

4.6.1

40 115,64

3923,58

390800/2-000121/5 от 20.01.2021г.

11419

4.6.1

29 394,65

3923,58

390800/2-000121/6 от 20.01.2021г.

12433

4.6.1

29 394,65

3923,58

390800/2-000121/10 от 20.01.2021г.

11302

4.6.1

134 138,23

3923,58

390800/2-000121/11 от 20.01.2021г.

11416

4.6.1

134 138,23

3923,58


Основание для отказа в оплате медицинской помощи - нарушения по коду дефекта 4.6.1 - Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

На основании решения Комиссии от 18 февраля 2021 года была назначена повторная МЭЭ. По результатам повторной МЭЭ в шести случаях экспертное мнение специалиста ТФОМС совпало с экспертным мнением специалиста СМО по основаниям, указанным в акте реэкспертизы от 26 февраля 2021 года № 2342; решением Комиссии претензия медицинской организации оставлена без удовлетворения.

В-третьих, в отношении решения Комиссии от 11 мая 2021 года № 241 судом установлено следующее.

Комиссией рассмотрена претензия учреждения, поступившая в ТФОМС 14 апреля 2021 года (вх. № К-537) о несогласии с результатами медико-экономической экспертизы, проведенной страховой медицинской организацией.

В результате рассмотрения установлено следующее.

Согласно актам МЭЭ страховой медицинской организацией определена сумма взаиморасчетов по случаям:

Акт №№

№ медицинской карты

Код дефекта

Сума неоплаты

Сумма штрафа

390800/2-1559/9

от 18.02.2021г.

11547

4.6.1

29 394,65

3923,58

390800/2-1559/10

от 18.02.2021г.

11671

4.6.1

29 394,65

3923,58

390800/2-1559/13

от 18.02.2021г.

11542

4.6.1

134 138,23

3923,58

390800/2-1559/14

от 18.02.2021г.

11665

4.6.1

127 443,90

3923,58


Основание для отказа в оплате медицинской помощи - нарушения по коду дефекта 4.6.1 - Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

На основании решения Комиссии от 16 апреля 2021 года была назначена повторная МЭЭ. По результатам повторной МЭЭ в четырех случаях экспертное мнение специалиста ТФОМС совпало с экспертным мнением специалиста СМО по основаниям, указанным в акте реэкспертизы от 11 мая 2021 года № 2380.

Решением Комиссии претензия медицинской организации оставлена без удовлетворения.

В рамках настоящего дела медицинская организация оспаривает три вышеуказанных решения Комиссии. При этом речь идет об одних и тех же пациентах и идентичных нарушениях. Суть нарушений, выявленных по результатам экспертного контроля, состоит в следующем.

Спорные случаи оказания медицинской помощи были отобраны на медико-экономическую экспертизу в связи с повторной госпитализацией пациента в течение 30 календарных дней (подпункт 1 пункт 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36).

По всем спорным случаям дети, страдающие орфанными (редкими генетическими) заболеваниями, являющиеся федеральными льготниками, получающими лекарственные препараты за счет средств федерального бюджета, госпитализируются два, три раза в месяц в учреждение для однократного введения полученного по федеральной льготе препарата. Иного лечения пациенту не проводится.

В ходе экспертиз установлено следующее.

По решению от 26 февраля 2021 года № 95 (три случая).

В реестр подана повторная госпитализация в круглосуточный стационар с 08 октября 2020 года по 12 октября 2020 года с диагнозом: D59.3-Гемолитико-уремический синдром. Ребёнок поступил для планового введения препарата «Экулизумаб». При этом КСГ (клинико-статистическая группа) ST05.002 с коэффициентом затратоёмкости 5,32 и коэффициентом сложности лечения 1.05 применена необоснованно, поскольку по данным первичной медицинской документации (медицинской карты стационарного больного), стоимость персонифицированных расходов составила 239,51 рублей.

В персонифицированных затратах не отмечено использование дорогостоящих медикаментов. Использовался лишь раствор NaCl 0,9% и глицин, а препарат Экулизумаб получен в рамках программы «Ребёнок- инвалид». Препарат Экулизумаб за счет средств ОМС не приобретался. Со стороны медицинской организации имело место некорректное кодирование повода госпитализации (должен быть применён код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоёмкости 0,32 и управленческим коэффициентом 0,8), что повлекло за собой некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Аналогичные случай госпитализации данного пациента с 22 октября 2020 по 26 октября 2020 года. По данным первичной медицинской документации (медицинской карты стационарного больного), стоимость персонифицированных расходов составила 231,98 рублей.

В этих двух случаях стоимость оплаты по выставленным медицинской организацией реестрам составила 140 580,89 рублей за каждый случай.

По третьему случаю в реестр подана повторная госпитализация в круглосуточный стационар со 02 октября 2020 года по 06 октября 2020 года с диагнозом: М31.9 - Другие некротизирующие васкулопатии / Некротизирующая васкулопатия неуточненная. Ребёнок поступил для планового введения препарата Актемра. При этом КСГ (клинико-статистическая группа) ST24.001 с коэффициентом затратоёмкости 1.78 и коэффициентом сложности лечения 1.05 применена необоснованно, поскольку по данным первичной медицинской документации (медицинской карты стационарного больного) в персонифицированных затратах не отмечено использование дорогостоящих медикаментов. Персонифицированные расходы составили 153 рубля, а препарат Актемра получен в рамках программы «Ребёнок- инвалид». Препарат Актемра за счет средств ОМС не приобретался.

Со стороны медицинской организации имело место некорректное кодирование повода госпитализации (должен быть применён код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоёмкости 0,32 и управленческим коэффициентом 0,8), что повлекло за собой некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.

Стоимость оплаты по данному случаю составила 35 837,31 рублей.

Суд отмечает, что выводы ТФОМС, изложенные в решениях от 26 февраля 2021 года № 96 и от 11 мая 2021 года № 241, аналогичны выводам, изложенным в решении от 26 февраля 2021 года № 95. Нарушения, установленные в ходе экспертного контроля, также аналогичны.

Пунктом 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года № 108н, установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Под тарифом на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию понимается сумма возмещения расходов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС на единицу объема медицинской помощи (Тарифное соглашение в системе ОМС на 2020 год, 2021 год).

Пунктом 186 Правил установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает в себя: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов и др. Таким образом, тариф на оплату медицинской помощи рассчитывается исходя из структуры затрат и набора используемых ресурсов. Нормами действующего законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования, не предусмотрено софинансирование из других источников части затрат при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

Согласно пункту 3.3.1 подраздела 3 раздела II Тарифного соглашения в системе ОМС на 2020 год (подписано 30 декабря 2019 года) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях в соответствии с Программой ОМС, применяются следующий способ оплаты: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистическую группу заболеваний), оплата которого осуществляется в соответствии с «Методическими рекомендациями» в рамках базовой Программы ОМС.

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Оплата медицинской помощи по КСГ (КПГ) представляет собой оплату медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Основной составляющей при формировании тарифа является КЗ - коэффициент затратоемкости. Данный коэффициент различен для разных КСГ (клинико-статистических групп), в зависимости от стоимости затраченных на лечение лекарственных средств или изделий медицинского назначения. Чем меньше их стоимость, тем меньше величина КЗ.

В частности, спорными являются случаи по введению лекарственных средств двум пациенткам с разными диагнозами: D59.3 (Гемолетико-уремический синдром) и М31.9 (Другие некротизирующие васкулопатии / Некротизирующая васкулопатия неуточненная).

С диагнозом D59.3 стоимость случая составила 140 580,89 рублей. С диагнозом М31.9 стоимость составила 35 837,31 рублей.

При том, что базовая ставка одинаковая для всех и на момент лечения составила 22 878,77 рублей, коэффициент затратоемкости в первом случае составляет 5,32, а во втором случае - 1,78, поскольку стоимость лекарственного препарата Экулизумаб составляет от 80 тысяч рублей до 200 тысяч рублей, стоимость лекарственного препарата Актерма составляет от 10 тысяч рублей до 30 тысяч рублей.

Таким образом, расходы на медикаменты составляют значительную долю затрат. В спорных случаях медицинская организация не понесла расходы на приобретение медикаментов.

Повод для госпитализации в спорных случаях - однократное введение лекарственного препарата, полученного пациентом по федеральной льготе до начала даты поступления в медицинскую организацию.

Со стороны медицинской организации имело место некорректное кодирование повода для госпитализации, что повлекло за собой некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы. Кодировка при формировании реестра имеет основное значение для стоимости тарифа по ОМС, а неверная кодировка приводит к дисбалансу в системе финансирования медицинских организаций. Медицинская организация, неверно кодируя повод госпитализации, неосновательно приобретает целевые денежные средства ОМС.

При этом доводы заявителя о том, что класс МКБ (Z) не применяется в круглосуточном стационаре, являются неверными.

Перечень клинико-статистических групп, используемых для оплаты медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, определен Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, одобренными решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В амбулаторных условиях оплата по КСГ не формируется. Код МКБ 10 Z51.8 соответствует КСГ ST (стационар) 36.004. Следовательно, медицинская помощь, соответствующая рубрике МКБ 10 (Z), оказывается в условиях круглосуточного стационара.

Согласно справочнику МКБ 10 (том 1) класс XXI, рубрики Z00-Z99, предназначены для тех случаев, когда в качестве диагноза указаны не болезнь, а иные обстоятельства. Такое положение может возникнуть в случае: а) когда человек (ребенок) обращается в учреждение здравоохранения с какой-либо специальной целью, например, для получения незначительной по объему помощи (в нашем случае для введения препарата). Рубрики Z40-Z54 «Обращения в учреждения здравоохранения в связи с необходимостью проведения специфических процедур и получения медицинской помощи» предназначены для кодирования причин, дающих основание для получения медицинской помощи. Они могут быть использованы для тех случаев, когда больные, ранее лечившиеся по поводу какой-либо болезни или травмы, получают последующую или профилактическую помощь или помощь, необходимую для выздоровления или закрепления результатов лечения, для лечения остаточных явлений, а также для устранения или предупреждения рецидивов.

В спорных случаях услуга по введению лекарственного препарата при имеющемся диагнозе позволила устранить или предупредить рецидивы заболевания.

В свою очередь, аргумент учреждения о том, что коды МКБ-10 рубрик Z не могут быть применены при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по причине отсутствия порядков и стандартов оказания медицинской помощи, документально не подтвержден.

Положениями действующего законодательства не предусмотрена разработка порядков оказания медицинской помощи и стандартов оказания медицинской помощи для всех кодов международной классификации болезни, вышеуказанные документы разработаны и утверждены для наиболее часто встречающихся и наиболее социально значимых заболеваний.

Стандарты оказания медицинской помощи по введению препаратов нормативно не определены. Обычай делового оборота при объеме оказания медицинской помощи, состоящем из единственной услуги по введению препарата, предполагает использование положений инструкции о порядке применения лекарственного препарата.

Медицинская организация при проведении услуги по однократному введению лекарственного средства в организм пациента не является исполнителем полного стандарта оказания специализированной медицинской помощи (набора медицинских услуг, включая приобретение лекарственных средств), который оплачивается по соответствующему тарифу на оплату медицинской помощи для возмещения затрат медицинской организации.

В связи с чем, лечение пациентов препаратом, приобретённым не за счет средств ОМС, не является случаем лечения по тарифу КСГ, применённому медицинской организацией, и не соответствует методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Согласно положениям Методических рекомендаций, формирование КСГ осуществляется на основе совокупности нескольких параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев), в том числе затраты на лекарственные препараты.

Записи в картах стационарного больного подтверждают, что пациент поступил для введения однократно лекарственного препарата, который был выдан федеральному льготнику. Этот факт подтверждается листом назначения, листом персонифицированного учета лекарственных средств и записями лечащего врача.

Следовательно, кодировка при формировании реестра имеет основное значение для стоимости тарифа по ОМС. Неправильная кодировка приведет к дисбалансу в системе финансирования медицинских организаций.

Также является ошибочным довод заявителя о том, что кодирование повода госпитализации для однократного введения препарата кодом МКБ Z5I.8. влечет за собой изменение клинического диагноза пациента. Указание в спорных случаях кода МКБ Z51.8 соответствует поводу госпитализации (однократное введение препарата). Применение данного кода не влечет за собой изменение основного клинического диагноза пациента.

Указание кода МКБ Z51.8 при формирования платежного документа-счета на оплату в случаях госпитализации пациента для однократного введения препарата не влечет за собой нарушение лицензионного законодательства, как полагает заявитель. Следовательно, данный код МКБ медицинская организация должна была указывать при формировании КСГ и счета на оплату. Правильность формирования счета за оказанную медицинскую помощь не является предметом лицензионного контроля

Детям с указанными выше диагнозами данные лекарственные препараты необходимо вводить один раз в две недели, в три недели. Как указано в картах, срок нахождения данных пациентов составил не более 4 дней.

Медицинская организация, неправильно кодируя случай лечения, неосновательно приобретает целевые денежные средства обязательного медицинского страхования.

Следует отметить, что ТФОМС была проведена плановая комплексная проверка учреждения, в ходе которой были выявлены систематические аналогичные нарушения. В акте проверки от 26 марта 2021 года отмечено следующее.

Согласно реестрам счетов, поданных на оплату за период с января по декабрь 2020 года, отмечены многократные госпитализации пациентов с высокой стоимостью случая лечения и при этом с низкой стоимостью затрат на медикаменты. По трем пациентам с общей кратностью госпитализаций 57 и общей стоимостью лечения 4 527 191,15 рублей за 2020 год установлено, что пациенты страдают орфанными заболеваниями, имеют льготное лекарственное обеспечение за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, согласно главы V Программы.

Соответствующие подробные сведения (номер полиса, период госпитализации, длительность лечения, стоимость лечения, сумма, лекарственный препарат) представлены ТФОМС в материалы настоящего дела.

Согласно записям медицинской документации, пациенты поступают для введения лекарственного препарата. Лекарственный препарат, как отмечено в документации, «получен родителями в рамках ребенок-инвалид» либо «препарат получен в рамках программы орфанных заболеваний». Лечение пациентов препаратом, не учтенным в справке о расходе медикаментов, приобретённым не за счет средств ОМС, не является случаем лечения по тарифу КСГ, применённому медицинской организацией.

Сторонами не оспаривается, что ТФОМС в целях недопущения неправильного формирования реестров счетов и последующего применения штрафных санкций к медицинской организации, неоднократно давал разъяснения медицинской организации.

Однако медицинская организация (учреждение) проигнорировала положения вышеуказанных норм действующего законодательства об обязательном медицинском страховании.

Следует также отметить, что пациенты, страдающие орфанными заболеваниями, имеют льготное лекарственное обеспечение за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета согласно главе V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07 декабря 2019 года № 1610.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 года № 1416 утвержден порядок организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей. Источником финансового обеспечения выступают средства федерального бюджета.

На основании вышеизложенного, а также принимая во внимание выводы, содержащиеся в судебных актах по аналогичному делу № А21- 1350/2021, суд приходит к выводу о законности и обоснованности оспариваемых решений Комиссии, оснований для отмены (изменений) которых, не имеется.

Согласно части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При таком положении, в удовлетворении заявленных требований следует отказать.

Руководствуясь статьями 156, 167 - 170, 198 - 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований - отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня принятия в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.


Судья

Д.В. Широченко


(подпись, фамилия)