Решение от 30 мая 2020 г. по делу № А70-22585/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Хохрякова д.77, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-22585/2019
г. Тюмень
30 мая 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 26 мая 2020 года. Полный текст решения изготовлен 30 мая 2020 года.

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Безикова О.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению

Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области

«Многопрофильный медицинский центр «Медицинский город» (ОГРН <***>; ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области (ОГРН

1027200832680; ИНН <***>)

об оспаривании решения от 18.10.2019 № 3821/16, оспаривании акта реэкспертизы № 098/720071/72007/2019-пр от 27.09.2019,

третье лицо – Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в

лице Филиала в Тюменской области,

при участии

от заявителя – ФИО2 на основании доверенности № 73 от 21.10.2019, ФИО3 на основании доверенности от 15.10.2019 №53,

от ответчика – ФИО4 на основании доверенности № 25 от 21.10.2019,

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Тюменской области «Многопрофильный медицинский центр «Медицинский город» (далее – заявитель, Учреждение, страхователь) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее – ответчик, Фонд, ТФОМС) об оспаривании решения от 18.10.2019 № 3821/16, акта реэкспертизы № 098/720071/72007/2019-пр от 27.09.2019.

Третье лицо о времени и месте судебного разбирательства извещено надлежащим образом в соответствии с требованиями статей 122 и 123 Арбитражного процессуального кодекса РФ, своего представителя для участия в судебное разбирательство не направило.

Дело рассматривается в отсутствие представителя третьего лица.

Представители заявителя поддержали заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении. Представили дополнительные документы, пояснили суду, что с учетом возвращения третьим лицом части денежных средств не поддерживают требования, изложенные в пункте 4 заявления (страницы 4-6 заявления), в части доводов о возврате денежных средств без учета ранее оплаченных Учреждением, и повторном предъявлении их к оплате.

Представитель ответчика возражает против заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве.

Как следует из материалов дела, Филиалом ООО «Капитал МС» в Тюменской области (далее - третье лицо, страховая организация) по поручению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - ТФОМС, ответчик) в Государственное автономное учреждение здравоохранения Тюменской области «Многопрофильный клинический медицинский центр «Медицинский город» (далее - Учреждение, заявитель) проведены экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) за период 2015-2017г.г., по результатам которых составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 31.07.2019.

Акты ЭКМП 08.08.2019 поступили в адрес Учреждения с сопроводительным письмом от 07.08.2019 № 1760 (вход. № 6712-12/1-7 от 08.08.2019). Согласно поступившим актам ЭКМП в 69 случаях выявлены дефекты оказания медицинской помощи.

Не согласившись с актами ЭКМП от 31.07.2019, Учреждение 23.08.2019 (исх. № 4752-12/1-8) вернуло их в страховую организацию с протоколом разногласий. Этим же письмом в адрес ответчика направлена претензия о несогласии с актами ЭКМП от 31.07.2019.

Письмом от 28.08.2019 № 1925 (вход. № 7438-12/1-7 от 30.08.2019) страховая организация сообщила о том, что выявленные дефекты являются обоснованными и отмене не подлежат.

Получив претензию Учреждения, ТФОМС была проведена повторная ЭКМП, по результатам которой был составлен акт реэкспертизы № 098/720071/72007/2019-пр от 27.09.2019 (далее - Акт реэкспертизы).

Решением ТФОМС от 18.10.2019 № 3821/16 результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной третьим лицом, признаны обоснованными и достоверными.

Исследовав материалы дела, оценив в совокупности имеющиеся в деле доказательства, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд считает, что заявленные требования не подлежат удовлетворению по нижеследующим основаниям.

Материалами дела установлено, что 02.09.2019 года в адрес Фонда поступила претензия Учрежденияо несогласии с результатами целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной филиалом ООО «Капитал МС» в Тюменской области (далее - СМО) за период с 2015-2017 гг., по которым были составлены акты экспертизы качества медицинской помощи от 31.07.2019,

Как следует из материалов дела, Фондом была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза, реЭКМП), по результатам которой был составлен акт реэкспертизы № 098/720071/72007/2019-пр 27.09.2019.

Реэкспертиза проводилась в отношении 69 случаев онкологического профиля по которым СМО были выявлены нарушения в организации и оказании медицинской помощи застрахованным. По 69 случаям (100%) заключение независимого эксперта качества медицинской помощи по профилю «Онкология» ФИО5 совпало с заключением специалистов СМО. Штрафные санкции в отношении Заявителя, согласно актам СМО от 31.07.2019, было предложено оставить без изменений.

18.10.2019 Фонд, в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) и приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинском страхованию» (далее - Приказ № 36), с учетом, итогов проведенной реэкспертизы принял решение - признать результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной СМО обоснованными и достоверными.

С соблюдением 30 рабочих дней со дня поступления претензии Фондом организовано проведение повторной реэкспертизы (Акт реэкспертизы от 27.09.2019).

Согласно пункту 93 Приказа № 36 по результатам реэкспертизы территориальный Фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой, медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Форма акта реэкспертизы, установленная приложением № 4 Приказа № 36, содержит обязательное условие об ознакомлении с ним руководителей страховой медицинской организации и медицинской организации. Таким образом, моментом оформления акта реэкспертизы следует считать дату подписания акта всеми лицами. Руководители Медгорода и СМО подписали акт реэкспертизы 07.10.2019 и 10.10.2019 соответственно. Решение по результатам проведенной реэкспертизы было принято Фондом в течение десяти рабочих дней после оформления акта реэкспертизы - 18.10.2019, т.е. в рамках срока, установленного п. 93 Приказа № 36.

Форма акта установлена для нескольких видов экспертиз. Так, указанная форма акта применяется в случае проведения повторной медико-экономической экспертизы или повторной экспертизы качества медицинской помощи. Таким образом, позиции акта заполняются в зависимости от вида проводимой экспертизы.

Также, имеет значение проводится реэкспертиза в плановом режиме или по претензии медицинской организации. Так, при реэкспертизе в плановом порядке в акте указываются реквизиты приказа директора Фонда, а в случае реэкспертизы по претензии используются реквизиты нормативного акта, определяющего порядок проведения реэкспертизы (Приказа № 36).

Позиция акта о принятых счетах используется при оформлении акта плановой реЭКМП для расчета объемов выборки, в случае проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи на основании претензии медицинской организации сведения по данной позиции заполняются по количеству оспариваемых случаев.

Позиция акта о количестве случаев (в т.ч. в процентном соотношении), по которым СМО проведена экспертиза качества медицинской помощи и по которым выявлены нарушения актуальны для плановой реЭКМП, идет расчет выборки и оценка результат контроля, в случае повторной ЭКМП по претензии медицинской организации информации по данной позиции заполняется по количеству оспариваемых случаев.

Форма акта реэкспертизы (утвержденная приложением № 4 Порядка) сведений о месте нахождения медицинской организации не содержит.

Сформированные экспертом качества экспертные заключения оформлены соответствии с требованиями Приказа № 36 и содержат: уникальный идентификатор - код врача; уникальный идентификатор ЕНП, содержащий в том числе информацию и об адресе застрахованного лица, код диагноза в соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра.

Дата подписания экспертом экспертного заключения соответствует дате акта реэкспертизы - 27.09.2019. Личная печать эксперта качества не предусмотрена действующими нормативно-правовыми актами РФ.

М.П. - общепринятое сокращение, предусмотренное для юридических лиц нормативно-правовыми актами РФ, в том числе) Приказом № 36.

Выводы экспертов, проводивших первичную и повторную ЭКМП, были основаны на результатах изучения первичной медицинской документации. Все выявленные нарушения были отражены и обоснованы в экспертных заключениях от 31.07.2019 и от 27.09.2019.

Основанием применения экспертами кода дефекта 3.2.3 послужило то, что в конкретных 69 случаях оказания пациентам медицинской помощи Заявителем не было обеспечено круглосуточное наблюдение пациента в условиях онкологического отделения, что создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, а также риск возникновения нового заболевания у пациента. Оказание услуг по обследованию и лечению пациентов было организовано Учреждением в дневное время, а в вечернее и ночное время пациенты размещались для проживания в ООО «МОРЕМЕД+», что является недопустимым.

Что подтверждено вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Тюменской области от 28.10.2019 по делу № А70-13176/2019.

Экспертиза качества медицинской помощи по претензии Учреждения от 23.08.2019 исх. № 4752-12/1-8 в порядке реэкспертизы проводилась в целях проверки обоснованности и достоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего экспертизу качества медицинской помощи и выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля.

Решение ТФОМС Тюменской области сформировано на основании результатов повторной ЭКМП, признавшей результаты первичной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной СМО, обоснованными и достоверными. Код дефекта, выявленный при первичной ЭКМП подтвержден, дополнительных нарушений, влекущих за собой применение штрафов не выявлено, что отражено в предписывающей части решения и не требует повторного информирования о возможности обжалования решения ввиду отсутствия оснований.

Основанием для проведения СМО экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в Учреждении, послужило поручение Прокуратуры Тюменской области № 7-26-2019 от 27.05.2019.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса РФ для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Отсутствие предусмотренной статьей 198 Арбитражного процессуального кодекса РФ совокупности условий, необходимой для оспаривания ненормативного правового акта, действия, решения, влечет в силу части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ отказ в удовлетворении заявленных требований.

Заявителем в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ, не представлено убедительных и неопровержимых доказательств, указывающих на нарушение оспариваемыми актами его прав и законных интересов, в связи с чем, суд полагает необходимым отказать в удовлетворении заявленных требований.

В связи с отказом в удовлетворении заявленных требований, судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение настоящего дела, относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 102, 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Тюменской области.

Судья

Безиков О.А.