Постановление от 25 октября 2021 г. по делу № А67-11596/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень Дело № А67-11596/2019


Резолютивная часть постановления объявлена 25 октября 2021 года


Постановление изготовлено в полном объеме 25 октября 2021 года



Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Кокшарова А.А.

судей Буровой А.А.

Малышевой И.А.

при ведении протокола помощником судьи Шороховой И.Г., рассмотрел в судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи (аудиозаписи) кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области и общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» на решение от 15.06.2021 Арбитражного суда Томской области (судья Идрисова С.З.) и постановление от 16.08.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Бородулина И.И., Кривошеина С.В., Павлюк Т.В.) по делу № А67-11596/2019 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (634003, Томская обл., г. Томск, ул. Больничная, д.11Г, ОГРН 1137017003859, ИНН 7017324969) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (634034, Томская обл., г. Томск, ул. Учебная, д. 39/1, ОГРН 1027000873789, ИНН 7017001421) о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы страхового случая.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (115184, г. Москва, ул. М. Ордынка, д. 50, ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351).

Путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Томской области (судья Селиванова М.А.) в заседании участвовали представители:

от общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» - Сагалитдинов Р.Р. по доверенности от 01.01.2021;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области - Тайдонова Н.Н. по доверенности от 11.01.2021;

от акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» - Елигечева Е.А. по доверенности от 01.01.2021,

Медведев А.А. по доверенности от 01.01.2021.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее - ООО «ЦКБ», Общество) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее – Фонд) о признании недействительными актов медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) страхового случая от 20.05.2019.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – АО «МАКС-М», Страховая компания).

Решением от 15.06.2021 Арбитражного суда Томской области, оставленным без изменения постановлением от 16.08.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, требования удовлетворены частично. Признаны недействительными акты МЭЭ Фонда от 20.05.2019 в части начисления штрафа. В удовлетворении остальной части заявления отказано.

Фонд, не согласившись с принятыми по делу судебными актами, обратился с кассационной жалобой, так как считает, что они приняты с нарушением норм материального и процессуального права, просит отменить решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда, производство по делу прекратить.

По мнению заявителя жалобы, акты МЭЭ не являются ненормативными правовыми актами, являются промежуточными документами, носят информационный характер о результатах экспертизы, не содержат в себе требования уплатить штраф, не устанавливают сроки для его уплаты, не представляют соответствующие реквизиты для платежа, что является обязательным в случае начисления штрафа, в связи с чем не подлежат рассмотрению судом в порядке, установленном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ). Указывает, что в акте МЭЭ представлена лишь информация о предусмотренной сумме штрафа за выявленное нарушение по коду «4.6», штраф к уплате актом МЭЭ не оформлен и не предьявлен для уплаты в медицинскую организацию; Обществом не представлено доказательств того, что оспариваемые акты не соответствуют закону.

Обратившись с кассационной жалобой, ООО «ЦКБ», полагая, что судами в части отказа в удовлетворении требований суды первой и апелляционной инстанций сделали неверные выводы, просит изменить решение и постановление судебных инстанций и удовлетворить требования Общества в полном объеме.

Полагает, что суды неправомерно не приняли во внимание официальные ответы ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 и от 31.10.2016 № 10091/30-5/4667.

Указывает, что код «4.6» применению не подлежит, применяются коды «4.6.1» или «4.6.2», у которых иные правовые последствия, то есть санкции; действующим законодательством не предусмотрено проведение медико-экономической экспертизы по «сверхобъемам», следовательно, ее проведение незаконно; суды не указали норму права, которую нарушил заявитель; поскольку не предусмотрены штрафные санкции, то отсутствуют правовые основания для издания оспариваемых актов.

АО «МАКС-М» в своем отзыве поддерживает позицию Фонда, изложенную в кассационной жалобе, а в отзыве на кассационную жалобу Общества просит решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда по настоящему делу отменить, прекратив производство по делу. С доводами кассационной жалобы Общества не согласно в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено названным Кодексом.

Заслушав представителей сторон, изучив доводы, изложенные в кассационных жалобах и отзывах на них, проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, исследовав материалы дела, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Из материалов дела следует, что 04.06.2014 между Страховой компанией и Обществом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) № 30/2014/ОМС, в соответствии с которым Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая компания – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Общество обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании со Страховой компании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи в связи с отказом последней в оплате части медицинской помощи (дело № А67-12250/2019). В рамках названного дела Фондом проведена медико-экономическая экспертиза спорных страховых случаев с целью установления обоснованности предъявления их к оплате.

В ходе проведения медико-экономических экспертиз Фондом выявлены нарушения пункта 4.6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), а именно, несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

В частности, в ходе проверки установлено, что физическим лицам проведены операции «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А 16.26.093.002; при этом в реестр счетов на оплату предъявлены операции «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация», код услуги А 16.26.093.

По результатам проведения МЭЭ страховых случаев Фондом составлены акты от 20.05.2019 №№ 105684-355-19, 105586-355-19, 105600-355-19, 105601-355-19, 105631-355-19, 105632-355-19, 105633-355-19, 105634-355-19, 105635-355-19, 105636-355-19, 105637-355-19, 105638-355-19, 105639-355-19, 105640-355-19, 105641-355-19, 105642-355-19, 105643-355-19, 105644-355-19, 105645-355-19, 105646-355-19, 105678-355-19, 105679-355-19, 105680-355-19, 105681-355-19, 105682-355-19, 105683-355-19, 105685-355-19, 105686-355-19, 105687-355-19, 105688-355-19, 105689-355-19, 105690-355-19, 105691-355-19, 105692-355-19,105693-355-19, 105694-355-19, 105695-355-19, 105696-355-19, 105697-355-19, 105698-355-19, согласно которым к Обществу подлежит применению штраф по каждому случаю проведенных экспертиз; оказанная медицинская помощь не подлежит оплате за счет средств ОМС.

Полагая, что указанные акты МЭЭ не соответствуют действующему законодательству и нарушают его права и законные интересы, Общество обратилось в арбитражный суд с заявленными требованиями.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суды первой и апелляционной инстанций исходили из отсутствия оснований для признания недействительными оспариваемых актов медико-экономической экспертизы страхового случая.

Суд кассационной инстанции, поддерживая выводы судов, исходит из положений норм материального права, указанных в судебных актах, и обстоятельств, установленных по делу.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В силу пункта 6 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006, лечебное учреждение обязано информировать пациента о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» утверждена Программа государственных гарантий (далее – Программа ОМС), которая устанавливает перечень видов, форм и условия оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в части определения порядка, условия предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с положениями Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, предусмотренная территориальной программой обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС без использования личных средств граждан.

Проведение лечебно-диагностических мероприятий, лекарственное обеспечение осуществляются с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

Обеспечение граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, по назначению врача в соответствии со стандартами медицинской помощи осуществляется бесплатно.

Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена приказом Минздравсоцразвития России от 21.05.2007 № 349 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи)» с частотой применения 1 (100%).

Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза), должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного в соответствии с Порядком № 230.

Основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является, в том числе несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов (пункт 4.6 приложения № 8 к Порядку № 230).

Судами двух инстанций установлено, что из предъявленных реестров счетов на оплату Общество для оплаты в рамках ОМС предъявило услугу по коду А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация». Вместе с тем, согласно данным медицинских карт в отношении пациента проведена одна операция по факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы, содержится один предоперационный протокол и протокол операции, согласно истории болезни имел место лишь 1 законченный случай.

То есть в реестре счетов на оплату подана одна услуга, а по факту оказана другая услуга.

Согласно ответу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 04.07.2017 № 70/26-2/3424, поступившему на запрос Фонда от 16.06.2017 № 1331, медицинская услуга А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы» предназначена для кодирования случаев, когда интраокулярная линза не устанавливается пациенту при наличии медицинских противопоказаний.

Вместе с тем, из медицинской документации не следовало, что пациенты имели какие-либо медицинские противопоказания для установки интраокулярной линзы, напротив, указанная линза была установлена данным пациентам.

Таким образом, в каждом спорном случае Обществом фактически была выполнена единая операция по удалению хрусталика и имплантации линзы («Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы», код услуги А16.26.093.002), однако она была Обществом условно разделена на две услуги: А16.26.093 «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация» и А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы». При этом услуга по коду А16.26.094 «Имплантация интраокулярной линзы» осуществлялась за счет средств пациента по договору об оказании платных услуг.

Также судами установлено, что размер расходов и стоимость двух различных услуг, осуществляемых в различное время операций «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация и «Имплантация интраокулярной линзы» не идентичны стоимости расходов при выполнении единой услуги «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы».

Суды пришли к верному выводу о недоказанности Обществом того обстоятельства, что в каждом спорном случае имелись медицинские показания для выполнения в разное время двух различных операций; фактически Обществом была оказана пациентам единая услуга по удалению хрусталика и имплантации линзы. Ссылка на раздельное указание двух частей одной услуги в реестре счетов обусловлена исключительно намерением Общества получить в рамках ОМС оплату за часть услуги, оплату другой части осуществив за счет пациента по договору оказания платных услуг.

Таким образом, как правильно установили суды первой и апелляционной инстанций, Обществом фактически оказана медицинская помощь на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Доводы Общества о том, что Фондом допущены нарушения при проведении медико-экономической экспертизы, были обоснованно отклонены судом как основанные на неправильном толковании норм права.

Доводы ООО «ЦКБ» о том, что согласно письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля» пункт 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов, был правомерно и обоснованно отклонен судами двух инстанций.

Суды правильно указали, что в 2018 году приложение № 8 предусматривало самостоятельное основание для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты), предусмотренное пунктом 4.6.2 «Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту», являющееся идентичным основанию, указанному в указанном выше письме, на которое ссылается Общество, - «отсутствие в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов». В связи с чем в 2018 году применение разъяснений указанного письма применительно к пункту 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Приложения № 8 к Порядку № 230 нельзя признать обоснованным в связи с наличием в Приложении № 8 соответствующего основания для отказа оплаты (уменьшения оплаты) медицинских услуг.

Учитывая, что установленные в ходе рассмотрения дела обстоятельства не опровергнуты Обществом, в том числе в кассационной жалобе, суд округа поддерживает выводы судов, что в данном случае заявитель не доказал, что с учетом отраженных в оспариваемых актах обстоятельств услуги подлежат оплате страховой медицинской организацией в рамках действующего договора.

В то же время, с учетом положений части 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и пункта 66 Порядка № 230 суды пришли к верному выводу о том, что характер выявленного нарушения (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) является основанием не для начисления штрафа, а для применения к Обществу санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, в связи с чем частично удовлетворили заявленные требования.

Кассационная инстанция соглашается с выводами судов, что с учетом положений статьи 198 АПК РФ, статей 40, 41 Закона № 326-ФЗ, пункта 19 Порядка № 230 акт медико-экономической экспертизы Фонда порождает соответствующие права и обязанности для заявителя, поскольку является итоговым документом, подписанным должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению; является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности, в том числе для вынесения Фондом предписания на оплату штрафа.

Оспариваемые Обществом акты медико-экономической экспертизы содержат выводы Фонда относительно установленных нарушений, указание о сумме, не подлежащей оплате за счет средств ОМС, о размере штрафа в соответствии с выявленным нарушением, в связи с чем непредъявление Обществу на основании оспариваемых актов требования об оплате штрафа, вопреки доводам Фонда, не свидетельствует об отсутствии нарушения прав и законных интересов Общества.

Изложенные в кассационной жалобе Фонда доводы основаны на ошибочном толковании вышеприведенных норм материального права применительно к установленным по делу обстоятельствам.

В целом доводы кассационных жалоб получили надлежащую правовую оценку судов, основания для переоценки в силу статьи 286 АПК РФ у суда кассационной инстанции отсутствуют.

Нарушений при рассмотрении дела судами норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебных актов, не установлено.

При данных обстоятельствах кассационные жалобы удовлетворению не подлежат.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 15.06.2021 Арбитражного суда Томской области и постановление от 16.08.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А67-11596/2019 оставить без изменения, кассационные жалобы – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.



Председательствующий А.А. Кокшаров


Судьи А.А. Бурова


И.А. Малышева