Решение от 21 ноября 2019 г. по делу № А27-17266/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Красная ул., д. 8, Кемерово, 650000

тел. (384-2) 58-17-59, факс (384-2) 58-37-05

E-mail: info@kemerovo.arbitr.ru http://www.kemerovo.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

город Кемерово Дело № А27-17266/2019 «21» ноября 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена «15» ноября 2019 года Полный текст решения изготовлен «21» ноября 2019 года

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи А.П. Иващенко при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медика-2», Кемеровская область, город Новокузнецк (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области, город Кемерово (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о признании незаконными действий, выразившихся в письме № 1534 от 04.04.2019, при участии:

от заявителя: ФИО2, по доверенности от 28.02.2019 года, паспорт; после перерыва – без участия,

от заинтересованного лица: ФИО3, по доверенности от 27.05.2019 года, паспорт,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Медика-2» (далее – заявитель, ООО «Медика-2», Общество) обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - заинтересованное лицо, ТФОМС КО) о признании незаконными действий, выразившихся в письме № 1534 от 04.04.2019.

В ходе рассмотрения дела заявитель в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) уточнил заявленные требования, просил признать незаконными действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области, выразившиеся в отклонении письмом № 1534 претензий на акты № 2758723 от 17.12.2018, № 2758721 от 17.12.2018, № 2758724 от 17.12.2018, № 2758725 от 17.12.2018; обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ООО «Медика-2» и рассмотреть претензии на акты № 2758723 от 17.12.2018, № 2758721 от 17.12.2018, № 2758724 от 17.12.2018 № 2758725 от 17.12.2018.

В судебном заседании представитель заявителя уточненные требования поддержал, просил их удовлетворить. Представитель заинтересованного лица возражал против удовлетворения заявленных требований.

В судебном заседании 11.11.2019 судом в соответствии со статьей 163 АПК РФ был объявлен перерыв до 15.11.2019 до 09 часов 30 минут.

После перерыва судебное заседание продолжено в том же составе суда.

Заявитель, извещенный надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела в соответствии со статьей 123 АПК РФ, в судебное заседание после перерыва явку представителя не обеспечил.

Дело рассмотрено судом в порядке ст. 156 АПК РФ в отсутствие заявителя, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания.

В обоснование требований заявитель указывает, что ТФОМС Кемеровской области по отклонению претензий Истца на основании неприложения им сопроводительного письма, медицинской документации, даты направления и (или) регистрации в страховой медицинской организации протоколов разногласий являются необоснованным. Полагает, что ТФОМС МО вправе запросить у медицинской и страховой организаций необходимую для ее проведения документацию, оформленную в установленном порядке, включая медицинскую документацию. При этом ни Федеральный закон № 326-ФЗ, ни Приказ № 230 не предусматривают возможность нерассмотрения (возврата) территориальным фондом ОМС претензии по такому основанию как непредставление медицинской организацией каких-либо документов, даже указанных в п. 73 Приказа № 230. Заявитель считает, что Территориальный фонд ОМС обязан принять претензию медицинской организации и рассмотреть её, результаты рассмотрения оформить в порядке ч. 4 ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, а при необоснованности ее требований, отказать в ее

удовлетворении, а не возвращать нерассмотренную претензию письмом. Подробно доводы заявителя изложены в заявлении.

Изучив материалы дела, заслушав доводы и пояснения представителей лиц, участвующих в деле, судом установлено следующее.

30.12.2015 между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и ООО «Медика-2» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 3/16, в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

17.12.2018 ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проведена экспертиза качества медицинской помощи, приняты следующие акты, полученные заявителем 11.03.2019:

1. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 2758723, экспертное заключение от 17.12.2018: выявлены дефекты: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшей на состояние здоровья застрахованного лица. (код 3.2.1.), сумма недоплаты: 14 515.20 руб., штраф: 0.00, всего: 14 515.20 руб.

Заключение эксперта качества медицинской помощи от 17.12.2018: дефекты диагностических мероприятий, не дообследована перед ВРТ (нет МВА биопсии эндометрия перед ЭКО у женщин с ОАГА).

2. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 2758721, экспертное заключение от 17.12.2018: выявлены дефекты: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшей на состояние здоровья застрахованного лица. (код 3.2.1.), сумма недоплаты: 14 515.20 руб., штраф: 0.00, всего: 14 515.20 руб.

Заключение эксперта качества медицинской помощи от 17.12.2018: дефекты диагностических мероприятий, не дообследована перед ВРТ (нет МВА биопсии эндометрия перед ЭКО у женщин с ОАГА).

3. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 2758724, экспертное заключение от 17.12.2018: выявлены дефекты: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшей на состояние здоровья застрахованного лица. (код 3.2.1.), сумма недоплаты: 12 310.20 руб., штраф: 0.00, всего: 12 310.20 руб.

Заключение эксперта качества медицинской помощи от 17.12.2018: дефекты диагностических мероприятий, не дообследована перед ВРТ (нет МВА биопсии эндометрия перед ЭКО у женщин с ОАГА).

4. Акт экспертизы качества медицинской помощи № 2758725, экспертное заключение от 17.12.2018: выявлены дефекты: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшей на состояние здоровья застрахованного лица. (код 3.2.1.). Сумма недоплаты: 12 310.20 руб., Штраф: 0.00, всего: 12 310.20 руб.

Заключение эксперта качества медицинской помощи от 17.12.2018: дефекты диагностических мероприятий, не дообследована перед ВРТ (нет МВА биопсии эндометрия перед ЭКО у женщин с ОАГА).

Не согласившись с вынесенными по результатам контроля актами, Заявитель направил в адрес ТФОМС Кемеровской области претензии. Однако письмом № 1534, полученным заявителем 17.04.2019, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области сообщил Истцу об отсутствии оснований для рассмотрения претензий, возврате документов ввиду неисполнения требований, предъявляемых к оформлению претензий.

Не согласившись с данными действиями ТФОМС Кемеровской области, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Оценив в соответствии со статьей 71 АПК РФ представленные доказательства и фактические обстоятельства дела, изучив доводы и пояснения лиц, участвующих в деле,

суд признает требования заявителя необоснованными и не подлежащими удовлетворению, исходя из следующего.

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе

обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

По смыслу приведенных норм для признания ненормативного правового акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными необходимо одновременное наличие двух условий: несоответствие оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение ими прав и законных интересов заявителя (пункт 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»).

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Обязанность государственного органа по доказыванию соответствия оспариваемых

действий (бездействий) закону или иному нормативному правовому акту не освобождает заявителя от доказывания нарушения прав и законных интересов лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности оспариваемыми действиями (бездействиями).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ закреплено право территориального фонда в порядке, установленном ФФОМС, осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств

ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно пунктам 9.18 и 9.19 Приказа Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», в рамках своих полномочий, территориальный фонд: рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации; осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу п. 12 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федерального закона № 326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Обжалование акта страховой медицинской организации при несогласии медицинской организации с ним проводится в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок организации и проведения контроля; действовал в спорный период) и совместным приказом Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и ТФОМС Кемеровской области от 22.05.2015 № 710/120 «О приеме и регистрации претензий медицинских организаций на экспертизу СМО» (далее - порядок).

В соответствии с пунктом 58 Порядка организации и проведения контроля при несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий, который

рассматривается СМО в течение 10 рабочих дней с момента его получения с направлением результатов рассмотрения в медицинскую организацию.

Согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация вправе обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в ТФОМС Кемеровской области.

Порядок подачи претензии в ТФОМС Кемеровской области урегулирован Совместным приказом Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и ТФОМС Кемеровской области от 22.05.2015 № 710\120 «О приеме и регистрации претензий медицинских организаций на экспертизу СМО».

ООО «МЕДИКА-2» при предоставлении претензии нарушило порядок приема и регистрации претензий от медицинских организаций в ТФОМС Кемеровской области.

Как установлено судом, в претензии, поступившей в ТФОМС Кемеровской области, отсутствовало сопроводительное письмо, медицинская документация, дата направления и (или) регистрации в страховой медицинской организации протоколов разногласий.

Согласно порядку приема и регистрации претензий от медицинский организаций в ТФОМС медицинская организация передает претензию с документами по территориальной подведомственности в дирекцию или филиал ТФОМС. При приеме претензии от медицинской организации документы проверяются специалистами ТФОМС на соответствие количественно и качественно требованиям, установленным нормативными актам.

Документы при приемке и последующей регистрации должны соответствовать перечню:

1. Сопроводительное письмо к претензии; 2. Претензия в письменной установленной форме;

3. Материалы внутреннего и (при наличии) ведомственного контроля (акты, протоколы ВК);

4. Копии актов экспертизы СМО (при ЭКМП с копиями экспертных заключений) с входящей датой, подписанные руководителем или уполномоченным представителем медицинской организации;

5. Медицинская документация (оригиналы карт, журналов, ведомостей и др. скрепленные, подписанные в установленном порядке копии);

6. Копии протоколов разногласий медицинской организации по актам экспертизы с датами направления и (или) регистрации в СМО.

При несоответствии документов вышеуказанному перечню и нарушении сроков предъявления претензия ТФОМС Кемеровской области не регистрируется, к рассмотрению не принимается, о чем уведомляется медицинская организация.

Поскольку в претензии, поступившей в ТФОМС Кемеровской области, отсутствовал необходимый перечень документов, а также не соблюдены требования к ее оформлению, ТФОМС КО правомерно отказал заявителю в рассмотрении претензии.

Совместный приказ Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и ТФОМС Кемеровской области от 22.05.2015 № 710/120 «О приеме и регистрации претензий медицинских организаций на экспертизу СМО» является действующим, обязательным к применению, официально опубликован на сайте Фонда ОМС.

Учитывая изложенное, у суда не имеется правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Судебные расходы в виде уплаченной при обращении в суд государственной пошлины в силу статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд относит на заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 206 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд,

решил:

заявленные требования оставить без удовлетворения.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его вступления в законную силу, при условии, если оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Кемеровской области.

Электронная подпись действительна.

Судья Д а н н ы е Э П : У д о с т о в е р я ю щ и й ц е н т р Ф Г Б У И А Ц С у д е б н о г о А.П. Иващенко

департаментаДата 25.09.2019 9:39:34

Кому выдана Иващенко Анастасия Павловна