Решение от 22 апреля 2026 г. АС Томской области

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

пр. Кирова д. 10, <...>, тел. <***>, факс <***>, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: info@tomsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ


г. Томск Дело №А67-12108/2024

Полный текст решения изготовлен 23 апреля 2026 года

Резолютивная часть решения объявлена 9 апреля 2026 года


Арбитражный суд Томской области в составе судьи Л.М. Ломиворотова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Астаповой Н.С. с использованием средств аудиозаписи, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (634034, <...>, этаж 1; ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (634034, <...>; ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконным заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (ИНН <***>, ОГРН <***>; 650000, Кемеровская область - Кузбасс, <...>), ФИО1,

при участии:

от заявителя: ФИО2 по доверенности от 19.06.2025, паспорт ФИО3 по доверенности от 19.06.2025, паспорт;

от заинтересованного лица: ФИО4 по доверенности от 18.03.2026, паспорт,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Люмена» (далее – ООО «Люмена», общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее – фонд, заинтересованное лицо) о признании незаконным заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 19.09.2024 № 139144-387-24.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса, ФИО1 (далее – третьи лица).

В обоснование заявленного требования общество указало, что заключение не соответствует требованиям законодательства и нарушает права и законные интересы. При рассмотрении претензии фонд пришел к необоснованному выводу о наличии дефекта оказания медицинской помощи по коду 3.11. Результаты всех обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей имеются в первичной медицинской документации и позволяли провести оценку динамики состояния здоровья пациента.

В отзывах и письменных пояснениях фонд возражал против удовлетворения заявленного требования, указал на необоснованность доводов общества.

Позицию заинтересованного лица в отзыве на заявление поддержал Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса.

ФИО1 представила письменные пояснения, в которых указала, что в первичной медицинской документации отсутствовали этапные эпикризы, имели место только достаточно краткие дневниковые записи врача, не позволяющие оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица.

Надлежащим образом извещенные третьи лица, явку представителей в судебное заседание не обеспечили. В соответствии с частью 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие представителей третьих лиц.

В судебном заседании представители общества настаивали на удовлетворении заявленных требований, поддержал доводы, изложенные в заявлении и письменных пояснениях, представитель фонда возражал.

Заслушав представителей, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, суд считает установленными следующие обстоятельства.

Между фондом, ООО «Люмена» и страховыми медицинскими организациями заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2024 № 91 (далее - договор).

Общество в период с 27.05.2024 по 25.06.2024 оказывало медицинскую помощь пациенту, 04.07.2024 в фонд направлен счет на оплату за оказанную медицинскую помощь.

По результатам медико-экономической экспертизы (заключение от 06.08.2024) спорный случай оказания медицинской помощи передан для проведения экспертизы качества, в ходе которой установлены нарушения с кодами 3.2.1 и 3.11 (заключение от 26.08.2024).

Общество, не согласившись с выводами эксперта, обратилось с жалобой №228 от 09.09.2024.

Фонд признал жалобу частично обоснованной – снял код нарушения 3.2.1, относительно кода нарушения 3.11 согласился с выводами эксперта (заключение от 19.09.2024).

В связи с тем, что в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи и рассмотрения жалобы, фондом применены финансовые санкции в размере 210 562,04 руб., общество обратилось в суд с настоящим требованием, которое подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и пунктом 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, их ответственность, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), а также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, принимаемыми в сфере ОМС.

Статьей 37 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ, условий Договора по ОМС следует, что медицинская организация получает средства ОМС за оказанную по ОМС медицинскую помощь по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н) и осуществляется в форме медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 3 пункта 22 Порядка № 231н в случаях оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии, коэффициент относительной затратоемкости оказания которой превышает значение 5, в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий, консилиума врачей после первичного установления онкологического заболевания, соблюдения цикличности и полноты проведения лекарственной противоопухолевой терапии проводится внеплановая медико-экономическая экспертиза.

По итогам плановой или внеплановой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется и направляется в территориальный фонд ОМС экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы. На основании экспертного заключения (протокола) территориальным фондом ОМС составляется заключение о результатах медико-экономической экспертизы, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 25 Порядка № 231н).

Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные заключением о результатах медико-экономической экспертизы, являются основанием для проведения внеплановой экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно подпункту 3 пункта 35 Порядка № 231н в случаях, отобранных по результатам медико-экономической экспертизы, в том числе при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии, проводится внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи.

Согласно части 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, пункту 27 Порядка № 231н экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Пунктом 28 Порядка № 231н установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по ОМС порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Согласно пункту 75 Порядка № 231н результатом контроля в соответствии с договором по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) возврат сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд ОМС в соответствии с договором по ОМС.

Согласно приложению к Порядку № 231н, по коду нарушения/дефекта - 3.11. основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, включая: отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

В ходе судебного разбирательства установлено, что основанием для применения кода нарушения 3.11 явилось отсутствие в первичной медицинской документации этапных эпикризов.

Вместе с тем, в силу приведенного положения, отсутствие указанных документов не является достаточным основанием для применения кода нарушения 3.11.

Обязательным условием применения вменяемого кода нарушения, являются такие пороки оформления медицинской документации, которые не позволяют оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что результаты всех обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей имеются в первичной медицинской документации и позволяют провести оценку динамики состояния здоровья пациента.

В соответствии с пунктом 3.11 приложения №4 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2022 № 530н (далее – Приказ №530н) строка "Этапный эпикриз" Карты заполняется лечащим врачом через каждые 10 дней нахождения в стационаре, дневном стационаре, при этом при необходимости отражаются изменения в состоянии пациента, динамика изменения показателей: изменение состояния органов и систем, лабораторных данных, результатов инструментальных исследований, в том числе на фоне проведенного лечения, описывается планируемая тактика ведения пациента. Последовательность внесения и объем сведений в строке "Этапный эпикриз" Карты определяются лечащим врачом.

Из материалов дела следует, что в первичной медицинской документации отсутствовали документы с наименованием «Этапный эпикриз», вместе с тем документация содержит дневниковые записи от 06.06.2024 и 16.06.2024, которые содержат все необходимые сведения, предусмотренные Приказ №530н.

Из дневника наблюдения от 06.06.2024 следует, что общее состояние пациента на десятый день госпитализации было удовлетворительное, ECOG 0. Дополнительных жалоб пациент не предъявлял, изменения в объективном статусе связаны с изменениями в АД 120/84 мм.рт.ст. ЧСС 63 в мин, Т 36,6 С. Лечение оставлено без изменений.

Из дневника наблюдения от 16.06.2024 следует, что общее состояние пациента на десятый день госпитализации было удовлетворительное, ECOG 0. Дополнительных жалоб пациент не предъявлял, изменения в объективном статусе связаны с изменениями в АД 122/78 мм.рт.ст. ЧСС 64 в мин, Т 36,3 С. Лечение оставлено без изменений.

Таким образом, изменения состояния пациента – артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура тела отражены 06.06.2025 и 16.06.2025, остальные сведения о пациенте соответствовали его состоянию в день осмотра. То есть в медицинской карте отражены те изменения, которые имелись в день осмотра.

Кроме того, ООО «Люмена» проведен внутренний контроль качества (далее – ВКК) относительно спорного случая, составлен протокол внутреннего контроля качества, в котором отражен факт отсутствия наименования «этапный эпикриз» в карте пациента в виду технической ошибки, допущенной при формировании медицинской карты.

На основании проведенного ВКК, в соответствии с пунктами 4.9, 4.25 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н, ООО «Люмена» по результатам комплексной оценки случая оказания медицинской помощи, анализа сведений, указанных в медицинской карте сделан вывод о наличии технической ошибки 06.06.2024 и 16.06.2024 при формировании записей этапного эпикриза (вместо наименования «этапный эпикриз» было указано «дневниковая запись»).

Следовательно, на основании Протокола ВКК был признан факт наличия в медицинской документации технической ошибки, не влияющий на качество оказанных пациенту медицинских услуг и не препятствующий экспертам оценить состояние пациента при проведении контрольных мероприятий.

Доводы фонда относительно объема информации, не принимаются судом, поскольку в силу указанной выше нормы сведения отражаются при необходимости, а последовательность внесения и объем сведений определяются лечащим врачом.

Доказательств того, что указанной информации недостаточно для оценки динамики состояния здоровья застрахованного лица, объема, характера, условий предоставления медицинской помощи и проведения оценки качества оказанной медицинской помощи, со ссылками на порядки и стандарты оказания медицинской помощи, клинические рекомендации, в материалы дела не представлено.

При изложенных обстоятельствах, суд пришел к выводу, что обществом не допущены дефекты оформления медицинской документации, позволяющие оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, что свидетельствует об отсутствии оснований для применения кода нарушения 3.11.

Таким образом, оспариваемое заключение не соответствует требования законодательства, нарушает права и законные интересы заявителя, что является основанием для признания его незаконным.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы в виде оплаты государственной пошлины подлежат взысканию с заинтересованного лица в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Заключение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 19.09.2024 № 139144-387-24 признать незаконным.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества с ограниченной ответственностью «Люмена» путем признания обоснованной претензию № 228 от 09.09.2024.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (ИНН <***>, ОГРН <***>) судебные расходы в виде оплаты государственной пошлины в размере 50 000 руб.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.


Судья Л.М. Ломиворотов