Решение от 17 апреля 2024 г. по делу № А40-304597/2023

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А40-304597/23-56-656
18 апреля 2024 года
г. Москва
Резолютивная часть решения объявлена 25 марта 2024 года

Полный текст решения изготовлен 18 апреля 2024 года

Арбитражный суд города Москвы в составе судьи Картавой О.Н.

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з Савенковым А.О.

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

по иску ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (ИНН: <***> ОГРН: <***>)

к ответчику АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ИНН: <***> ОГРН: <***>)

третье лицо МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ИНН <***>, ОГРН: <***>)

о взыскании суммы задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным пациентам в АО СК «СОГАЗ-МЕД» за период с марта 2021 по август 2021 года в размере 1 099 929,22 р.

при участии: согласно протоколу

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЦЕНТР ДИАЛИЗА" (далее – истец, продавец) обратился в суд с требованием к МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (далее – ответчик) о взыскании суммы задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным пациентам в АО СК «СОГАЗ-МЕД» за период с марта 2021 по август 2021 года в размере 1 099 929,22 р.

Ответчик и третье лицо возражали против удовлетворения требований по доводам изложенным в отзывах.

Выслушав лиц участвующих в деле, исследовав и оценив, имеющиеся в деле документы, суд пришел к выводу об отсутствии обоснованности заявленных требований в виду следующего.

Как следует из материалов дела, Истец осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии № ЛО41-01162-50/00572908 от 12.03.2020 (дата окончания: бессрочно) (Приложение № 7), в том числе на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (болезни почек) (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Также Истец включен в единый реестр медицинских организаций по реализации программы обязательного медицинского страхования города Москвы за № 774744. В рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования

(далее по тексту - ОМС) Истец вправе оказывать специализированную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь.

Предъявляемая в исковых требованиях задолженность сложилась из правовых взаимоотношений Истца, Ответчика и Третьего лица по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор) № 1361 от 07.04.2021 года. В соответствии с пунктом 23 Договора и пунктом 10 Дополнительного соглашения б/н от 07.07.2021 года к Договору, действие Договора распространяется на правоотношения сторон в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС на весь 2021 год, Договор распространяет свое действие на правоотношения с января 2021 года (Приложение № 8).

Исковые требования предъявляются к Ответчику - страховой компании, так как платежная функция по договорам ОМС в рамках реализации программ ОМС оказания помощи лицам, застрахованным на территории субъекта возложена именно на страховые компании. Территориальные фонды (в нашем случае Третье лицо) осуществляет контрольные функции и напрямую по этим отношениям не осуществляет функции по перечислению денежных средств в адрес Истца, а значит не может быть ответчиком по настоящему спору с основанием о взыскании задолженности.

На основании Договора Истец оказывает медицинскую помощь на территории города Москвы застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, а также застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы.

По условиям пункта 1.1 Договора Организация обязуется «оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего Договора, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с настоящим Договором.»

Истец надлежащим образом оказывал медицинскую помощь застрахованным лицам на протяжении всего 2021 года. Несмотря на это, между сторонами возникли противоречия относительно оплаты медицинской помощи, оказанной в период с марта 2021 по август 2021 года.

Сумма задолженности по оплате оказанных медицинских услуг за спорный период составила 1 099 929,22 р., которая Ответчиком так и не была оплачена.

В ответ на досудебную претензию Истца Ответчик ответил отказом, что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускается.

Статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается и только надлежащее исполнение прекращает обязательство.

В силу положений статей 779 и 781 ГК РФ исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в срок и порядке, предусмотренные договором возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Законом об ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Существенным условием Договора на оказание и оплату медицинской помощи является ее оказание медицинской организацией, с одной стороны, и оплата страховой медицинской организацией, с другой стороны, исключительно в интересах застрахованных лиц. Таким образом, указанная система договоров в системе обязательного медицинского страхования направлена на достижение одной единственной цели - реализации права застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу п. 5 ч.1 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с ч. 2 ст. 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ст. 4 Закона об ОМС одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

По пункту 161 Приказа Минздрава № 108н от 28.02.2019 г. «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

В случае несогласия с заключением медико-экономического контроля медицинская организация в силу ст. 42 Закона об ОМС вправе в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Ответчик возражал против заявленных требований, указывая, что по результатам медико-экономического контроля счетов, предъявленных ООО «Центр Диализа» к оплате за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «СК «СОГАЗ-Мед», за период с марта по август 2021 года, МГФОМС выявлены допущенные медицинской организацией нарушения по коду «Н6», предусмотренному Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, утвержденным приказом МГФОМС от 01.12.2020 № 420 (далее - Регламент № 420), Описанием алгоритмов медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь, направленным в адрес ООО «Центр Диализа» (письмо от 29.03.2022 № 08-09-04/4592), Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, утвержденным приказом МГФОМС от 24.04.2021 № 216 (далее - Регламент № 216), Регламентом информационного взаимодействия в АИС ОМС участников обязательного медицинского страхования г. Москвы с использованием веб-сервисов, утвержденным приказом МГФОМС от 17.08.2021 № 442 (далее - Регламент № 442), действовавшими в соответствующие периоды.

Применение кода ошибки Н6» в спорных случаях оказания медицинской помощи является законным и обоснованным в связи со следующим.

Согласно Инструкции пользователя подсистемы «Персонифицированный учет оказанной медицинской помощи» (ПУМП), Оператор ввода талона амбулаторного пациента (ТАП) и статистической карты выбывшего из стационара (ф. 066), Оператор формирования счетов-реестров (приложение № 3) формирование счетов-реестров медицинской организацией осуществляется средствами ПУМП на основании введенных данных первичных медицинских отчетных статистических форм (ТАП и ф. 066).

Таким образом, медицинские организации в качестве первичных данных заполняют статистическую карту выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (вкладка подсистемы ПУМП АИС ОМС «Форма 066») или талон амбулаторного пациента (вкладка подсистемы ПУМП АИС ОМС «Форма ТАП»), а не медицинскую карту стационарного больного.

С учетом изложенного довод ООО «Центр Диализа» о том, что учетная форма № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», предусмотренная приказом Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации», не применяется в отношении системы обязательного медицинского страхования, а при заполнении реестров счетов заполняется номер медицинской карты стационарного больного, является незаконным, необоснованным и направлен на введение Арбитражного суда города Москвы в заблуждение.

Вопреки доводу медицинской организации, при заполнении реестра счетов медицинская организация вносит именно данные о номере статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (учетная форма № 066/у-02).

Довод ООО «Центр Диализа» о том, что статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (учетная форма № 066/у-02) используется в целях сбора, учета статистических данных регионального и федерального значения для определения эффективности работы системы здравоохранения и не связана с работой в системе обязательного медицинского страхования дополнительно опровергается в том числе приказом Минздрава России от 30.12.2002 № 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации», в соответствии с которым статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (учетная форма № 066/у-02) используется в системе оплаты медицинской помощи.

В свою очередь, требование об уникальности номера статистической карты пациента, выбывшего из стационара, в том числе дневного пребывания, установлено Инструкцией по заполнению учетной формы № 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому», утвержденной приказом Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации» (далее - Инструкция по заполнению учетной формы № 066/у-02), в соответствии с которой статистическая карта пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара), заполняется на всех пациентов, выбывших из стационара (дневного стационара), любого типа, в том числе родильниц. Указанная карта заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

Кроме того, требование об уникальности номера статистической карты пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, отражено в алгоритме автоматизированного контроля счетов за оказанную медицинскую помощь на наличие ошибки «Н6», предусмотренного Регламентом № 420, Описанием алгоритмов медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь, Регламентом № 216, Регламентом № 442.

Вместе с тем согласно выписке из реестра счетов ООО «Центр Диализа» на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», при внесении в реестры счетов за период с марта по август 2021 года сведений о случаях оказания медицинской помощи застрахованному лицу с номером полиса обязательного медицинского страхования 199484059, 7753740847002016 ООО «Центр Диализа» в поле номер медицинской документации (форма № 066) указывало один и тот же номер статистической карты пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому - 206580120, который также ранее указывало в реестрах счетов за январь и февраль 2021 года.

Кроме того, при внесении в реестры счетов за период с июля по август 2021 года сведений о случаях оказания медицинской помощи застрахованному лицу с номером полиса обязательного медицинского страхования 7753920837001992 ООО «Центр Диализа» в поле номер медицинской документации (форма № 066) также указывало один и тот же номер статистической карты пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому - 206720061, который также ранее указывало в реестре счета за июнь 2021 года.

Таким образом, ООО «Центр Диализа» при заполнении полей реестров счетов были нарушены требования об уникальности вносимого номера статистической карты пациента, выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, в связи с чем МГФОМС правомерно применил к указанным случаям нарушений код ошибки «Н6».

Кроме того, по результатам медико-экономического контроля счета, предъявленного ООО «Центр Диализа» к оплате за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «СК «СОГАЗ-Мед», за март 2021 года, МГФОМС выявлены допущенные медицинской организацией нарушения по кодам «N0» -«Превышение кратности услуги в день» и «NM» - «Превышение кратности услуги в отчетный период».

В соответствии с Описанием алгоритмов медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь превышение кратности услуги в отчетный период (ошибка «NM») выявляется в ходе проверки количества медицинских услуг, оказанных одному пациенту в течение одного отчетного месяца по справочнику «Нормативные объемы услуг» -«Codku_XX», НСИ.

Для услуг, входящих в справочник «Codku_XX», подсчитывается количество услуг одного кода, оказанных одному пациенту в течение отчетного месяца. Подсчитанные числа сравниваются со справочными данными. К ошибке относится превышение суммарного количества услуг одного кода, оказанных одному пациенту в течение месяца, над справочными данными

На записи со значением поля «d_type» = «8» ошибка не выставляется при условии, что такое значение имеется у всех медицинских услуг, имеющих одинаковое значение параметра «COD», по которому зафиксировано превышение кратности.

Согласно Описанию алгоритмов медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь превышение кратности услуги в день (ошибка «N0») выявляется в ходе проверки количества медицинских услуг, оказанных одному пациенту в один день по справочнику «Нормативные объемы услуг» - «Codku_XX», НСИ.

Для услуг, входящих в справочник «Codku_XX», подсчитывается количество услуг одного кода, оказанных одному пациенту в один день лечения. Подсчитанные числа сравниваются со справочными данными. К ошибке относится превышение количества услуги одного кода, оказанной в один день одному пациенту, над справочными данными.

На записи со значением поля «d_type» = «8» ошибка не выставляется при условии, что такое значение имеется у всех медицинских услуг, имеющих одинаковое значение параметра «COD», по которому зафиксировано превышение кратности.

Согласно выписке из реестра счетов ООО «Центр Диализа» на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», объем медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу с номером полиса обязательного медицинского страхования 7754640820001226, составил 16 случаев оказания медицинской помощи.

В свою очередь, в соответствии со справочником нормативно-справочной информации «Нормативные объемы услуг» - «Codku_XX» справочные данные суммарного количества услуг с кодом 97010 в день и в течение отчетного месяца составляют 14 случаев оказания медицинской помощи.

Пунктом 2.4.10 Инструкции по учету медицинской помощи, являющейся приложением № 3 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2021 год, заключенному 12.01.2021 (далее - Инструкция по учету медицинской помощи), установлены коды особого случая, используемые при учете медицинской помощи.

В случае обоснованного (подтвержденного первичной медицинской документацией) превышения установленной кратности (по справочнику пакета НСИ АИС ОМС «codku» -«Нормативные объемы услуг») оказания медицинских услуг в счете за оказанную медицинскую помощь применяется код особого случая счета пациента «8» - «Обоснованное превышение регламентированной кратности оказания услуги».

Аналогичное требование содержится в описаниях алгоритмов автоматизированного контроля счетов за оказанную медицинскую помощь на наличие ошибок с кодами «N0» -«Превышение кратности услуги в день» и «NM» - «Превышение кратности услуги в отчетный период», предусмотренных Описанием алгоритмов медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь.

Таким образом, в случае, если медицинская организация полагает необходимым превысить количество медицинских услуг, оказываемых пациенту в течение дня и (или) в течение отчетного месяца, она вправе в соответствии с Инструкцией по учету медицинской помощи, Описанием алгоритмов медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь превысить установленную кратность оказания медицинских услуг, в обязательном порядке указав код особого случая «8».

При отсутствии заполненного поля с кодом особого случая «8» в условии превышения кратности оказания медицинских услуг, установленной справочником нормативно-справочной информации «Нормативные объемы услуг» - «Codku_XX», согласно Описанию алгоритмов медико-экономического контроля счетов за оказанную медицинскую помощь выявляется ошибка «N0» - «Превышение кратности услуги в день» и «NM» - «Превышение кратности услуги в отчетный период».

Согласно Выписке из реестра счетов ООО «Центр Диализа» на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», объем медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу с номером полиса обязательного медицинского страхования 7754640820001226, составил 16 случаев оказания медицинской помощи при установленной кратности, равной 14. В то же время код особого случая «8» ООО «Центр Диализа» в реестре счета не указан.

С учетом изложенного применение в спорном случае кодов ошибок N0» и «NM» по результатам медико-экономического контроля счета, предъявленного медицинской организацией за март 2021 года, является законным и обоснованным.

Дополнительно МГФОМС обращает внимание на то, что ООО «Центр Диализа» не оспаривает правомерность применения кода ошибки «Е1» при медико-экономическом контроле счета за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным АО «СК «СОГАЗ-Мед», за март 2021 года.

Вместе с тем обоснованность применения МГФОМС кода ошибки «Е1» также подтверждается представленной выпиской из реестра счетов ООО «Центр Диализа» на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», согласно которой при наличии у пациента с номером полиса обязательного медицинского страхования 7753810841004761 отчества и проставлением его в реестре счета медицинской организацией дополнительно указан код особого случая «2», что свидетельствует о наличии ошибки по коду «Е1», правомерно выявленной по результатам медико-экономического контроля.

При проведении медико-экономического контроля МГФОМС действовал в соответствии с требованиями законодательства. Вопреки доводам ООО «Центр Диализа», проведение медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи в спорных случаях не предусмотрено.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с пунктом 71 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля № 231н), в редакции, действовавшей в спорный период, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает заключение по результатам медико-экономического контроля в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения.

При несогласии медицинской организации с заключением подписанное заключение возвращается в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (по результатам проведения медико-экономического контроля) с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения заключений экспертиз.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и направляет в медицинскую организацию результаты рассмотрения протокола разногласий.

Вопреки доводу ООО «Центр Диализа», направленные медицинской организацией в адрес МГФОМС протоколы разногласий к результатам медико-экономического контроля были рассмотрены МГФОМС и направлены в адрес ООО «Центр Диализа» результаты рассмотрения указанных протоколов.

Так, на протокол разногласий от 29.04.2021 № 302/ОМС к результатам медико-экономического контроля за март 2021 года за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «СК «СОГАЗ-Мед», МГФОМС направлен ответ от 03.06.2021 № 08-09-04/13546 (приложение № 6).

На протокол разногласий от 17.06.2021 № 419/ОМС к результатам медико-экономического контроля за апрель 2021 года за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «СК «СОГАЗ-Мед», МГФОМС направлен ответ от 19.07.2021 № 08-09-04/16503 (приложение № 7).

В ответ на протокол разногласий от 01.07.2021 № 453/ОМС к результатам медико-экономического контроля за май 2021 года за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «СК «СОГАЗ-Мед», МГФОМС направлено письмо от 12.08.2021 № 08-09-04/19162 (приложение № 8).

На протокол разногласий от 30.07.2021 № 534/ОМС к результатам медико-экономического контроля за июнь 2021 года за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «СК «СОГАЗ-Мед», МГФОМС направлен ответ от 18.08.2021 № 08-09-04/19384 (приложение № 9).

В ответ на протокол разногласий от 24.08.2021 № 571/ОМС к результатам медико-экономического контроля за июль 2021 года за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «СК «СОГАЗ-Мед», МГФОМС направлено письмо от 13.09.2021 № 08-09-04/20687 (приложение № 10).

На протокол разногласий от 27.09.2021 № 646/ОМС к результатам медико-экономического контроля за август 2021 года за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в АО «СК «СОГАЗ-Мед», МГФОМС направлен ответ от 27.10.2021 № 08-09-04/23874 (приложение № 11).

Таким образом, довод ООО «Центр Диализа» о том, что МГФОМС не были направлены в адрес медицинской организации ответы на протоколы разногласий к результатам медико-экономического контроля является необоснованным и противоречит фактическим обстоятельствам дела и представленным доказательствам.

Дополнительно МГФОМС обращает внимание на то, что проведение по результатам медико-экономического контроля медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи не предусмотрено и противоречит требованиям законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с требованиями, установленными Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля № 36), действовавшим в спорный период, Порядком контроля № 231н, медицинская организация при несогласии с результатами медико-экономического контроля вправе направить протокол разногласий, который территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан рассмотреть и направить в адрес медицинской организации письмо с результатами рассмотрения протокола разногласий. В свою очередь, обязательное проведение территориальным фондом обязательного медицинского страхования по результатам рассмотрения протокола разногласий медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе Порядком контроля № 36, Порядком контроля № 231н, не предусмотрено.

Кроме того, по смыслу пунктов 23, 40, 42 Порядка контроля № 36, пунктов 24, 32 Порядка контроля № 231н предусматривается, что медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводится только по случаям оказания медицинской помощи, принятым к оплате по результатам медико-экономического контроля.

В свою очередь, спорные случаи оказания медицинской помощи были отклонены от оплаты по результатам медико-экономического контроля, в связи с чем проведение медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи в указанных случаях оказания медицинской помощи прямо противоречило бы требованиям законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Акты и заключения медико-экономического контроля, вопреки доводам ООО «Центр Диализа», являются ненормативными правовыми актами, подлежащими оспариванию в рамках главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).

Согласно пункту 2 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

В свою очередь, согласно части 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Аналогичные положения предусмотрены пунктом 7 Порядка контроля № 36, пунктом 7 Порядка контроля № 231н.

В соответствии с частью 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением территориального фонда обязательного медицинского страхования она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

На основании изложенного медико-экономический контроль, наряду с медико-экономической экспертизой и экспертизой качества медицинской помощи, отнесен в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, Порядком контроля № 36, Порядком контроля № 231н к форме контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и, вопреки доводам ООО «Центр Диализа», в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинские организации вправе обжаловать акты и заключения по результатам медико-экономического контроля в порядке, предусмотренном статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

Части 1 - 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ регламентируют порядок обжалования медицинской организацией результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией. В свою очередь, часть 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ на основании пункта 2 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ предусматривает право медицинской организации на обжалование в судебном порядке решений или заключений территориального фонда обязательного медицинского страхования, принятых по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, осуществляемого, в том числе проведенного, в форме медико-экономического контроля.

Таким образом, довод ООО «Центр Диализа» о том, что обжалованию в судебном порядке подлежит только решение или заключение территориального фонда обязательного медицинского страхования, принятое по результатам проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, является незаконным, необоснованным, прямо противоречит пункту 2 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ, а также части 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ.

Кроме того, в соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в спорный период, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 13 Порядка контроля № 36 в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 8 к Порядку контроля № 36).

В силу подпункта 1 пункта 13 Порядка контроля № 231н результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, направляются территориальным фондом обязательного медицинского страхования в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку контроля № 231н.

В силу пункта 84 Порядка контроля № 36 на основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается в размерах, установленных методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи.

Согласно пункту 74 Порядка контроля № 231н на основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку контроля № 231н).

Согласно пункту 87 Порядка контроля № 36 при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

В силу пункта 77 Порядка контроля № 231н в редакции, действовавшей в спорный период, при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования) частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

Согласно пункту 145 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правил ОМС), в редакции, действовавшей в спорный период, пункту 152 Правил ОМС в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании пункта 146 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, пункта 153 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля.

Таким образом, именно на основании результатов медико-экономического контроля медицинская организация привлекается к ответственности и на нее возлагаются санкции в виде неоплаты случаев оказания медицинской помощи с нарушениями, выявленными в рамках медико-экономического контроля. В свою очередь, акты и заключения медико-экономического контроля, в которых отражены результаты медико-экономического контроля, в том числе указана сумма неоплаты медицинской помощи, оказанной с нарушениями, выявленными в рамках медико-экономического контроля, возлагают на медицинскую организацию ответственность и являются ненормативными правовыми актами, подлежащими обжалованию в порядке статьи 198 АПК РФ.

С учетом изложенного, акты и заключения медико-экономического контроля подлежат оспариванию медицинской организацией в арбитражный суд в порядке, установленном главой 24 АПК РФ.

Указанные доводы Ответчика подтверждаются материалами дела, а также многочисленной устоявшейся судебной практикой.

В соответствии с частью 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, обязано доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Частью 2 статьи 9 АПК РФ предусмотрено, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Согласно требованиям ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Так судом установлено, что к Истцу, в виду неоднократного нарушения положений договора при оказании медицинских услуг были применены финансовые санкции в виде уменьшения суммы, подлежащей оплате, в виду чего Ответчик задолженности перед Истцом не имеет, в связи с чем, требование Истца удовлетворению не подлежит.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167, 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения.

СУДЬЯ

О.Н. Картавая