Решение от 13 апреля 2017 г. по делу № А60-1643/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А60-1643/2017
14 апреля 2017 года
г. Екатеринбург


Резолютивная часть решения объявлена 10 апреля 2017 года

Полный текст решения изготовлен 14 апреля 2017 года

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Н.В. Гнездиловой при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел дело по заявлению Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Областной специализированный центр медицинской реабилитации «Озеро Чусовское»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области

о признании недействительным решения

при участии в судебном заседании:

от заявителя – ФИО2, представитель по доверенности от 17.11.2016, паспорт; ФИО3, представитель по доверенности от 01.02.2017, паспорт; ФИО4, главврач, распоряжение №11115-РП от 16.09.2014, паспорт;

от заинтересованного лица – ФИО5, представитель по доверенности № 2 от 09.01.2017, паспорт.

Отвода судье не заявлено.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Областной специализированный центр медицинской реабилитации «Озеро Чусовское» обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области о признании недействительным решения от 21.04.2016 № 04-01-03/2154 в части выводов реэкспертизы, проведенной по результатам оценки качества оказания медицинской помощи пациентам кардиологического и неврологического профилей, сделанной СМК «Астрамед-МС».

Государственным автономным учреждением здравоохранения Свердловской области «Областной специализированный центр медицинской реабилитации «Озеро Чусовское» заявлено ходатайство о восстановлении пропущенного срока для обращения в суд.

Рассмотрев заявленное ходатайство, суд признает причины пропуска срока на обжалование ненормативного правового акта уважительными. Ходатайство судом удовлетворено.

Заинтересованное лицо представило отзыв, в котором просит в удовлетворении требований заявителя отказать.

Рассмотрев материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела, Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Областной специализированный центр медицинской реабилитации «Озеро Чусовское» включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования.

Между ГАУЗ СО «ОСЦМР «Озеро Чусовское» и Акционерным обществом «Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 04-1716 от 01.02. 2013.

В соответствии с указанным договором (п. 4.3 договора № 04-1716) Страховая компания обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в больнице в соответствии с порядком, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.1 1.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля медицинской организации, в сроки, определенные порядком организации контроля.

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, Страховая компания вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую компанию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов (п. 2.2 договора). В свою очередь, Медицинская организация вправе, в частности, получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами (п. 3.1 договора), обжаловать заключение страховой компании при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ (п. 3.2 договора).

В соответствии с договором № 04-1716 от 01.02.2013 Страховой компанией проведена медико-экономическая экспертиза страховых случаев и экспертиза качества медицинской помощи в 2015 году. По ее результатам составлены акты МЭЭ и ЭКМП страховых случаев.

Не согласившись с выводами экспертизы, заявитель направил в адрес ТФОМС протоколы разногласий в отношении результатов, проведенной Акционерным обществом «Страховая медицинская компания «Астрамед-МС», экспертизы. ТФОМС Свердловской области проведена реэкспертиза по результатам контроля объема и качества оказания заявителем медицинской помощи пациентам кардиологического и неврологического профиля.

По результатам проведенной ТФОМС Свердловской области реэкспертизы составлены акты реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи и принято решение № 04-01-03/2154 от 21.04.2016г.

На основании указанного решения ТФОМС Свердловской области АО «Страховая медицинская компания «Астрамед-МС» удержала причитающиеся Заявителю в оплату за медицинскую помощь денежные средства в размере 404 266,46 руб.(платежным документом № 10315 от 29.08.2016).

Полагая, что решение от 21.04.2016 № 04-01-03/2154 в части выводов реэкспертизы, проведенной по результатам оценки качества оказания медицинской помощи пациентам кардиологического и неврологического профилей, сделанной СМК «Астрамед-МС», вынесено неправомерно и нарушает его права, учреждение обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с настоящим заявлением.

Рассмотрев материалы дела, заслушав представителей заявителя и заинтересованного лица, суд считает требования заявителя подлежащими удовлетворению, исходя из нижеследующего.

Согласно ч.1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии со ст. 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для признания недействительным ненормативного правового акта и незаконными действий (бездействия) необходима совокупность двух условий: несоответствия оспариваемого акта, действий (бездействия) закону и иному нормативному правовому акту и нарушения указанным актом, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

Заявитель полагает, что в действиях учреждения отсутствуют факты ненадлежащего оказания медицинских услуг по спорным случаям.

В соответствии с Приложением 7 к Соглашению № 2 к Тарифному соглашению на 2016 год от 08.02.2016 в 11 случаях оказания медицинской помощи пациентам кардиологического профиля указан код дефекта 3.7 - госпитализация застрахованного лица без медицинских, в т.ч. эпидемиологических показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях. Согласно данному коду дефекта все случаи оказания медицинской помощи были сняты с оплаты вследствие подтверждения наличия оснований для уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь.

В итоге по данному коду дефекта было удержано 70 % стоимости случая оказания медицинской помощи. Сумма удержания по коду дефекта по данным случаям составила 147 616,49 руб.

В отношении выявленного нарушения и применения кода дефекта 3.7 «Госпитализация застрахованного лица без медицинских (в т.ч. эпидемиологических) показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара», представитель заинтересованного лица ссылается на п. 15 порядка организации медицинской реабилитации (утв. приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации», в соответствии с которым для медицинской реабилитации, проводимой в стационарных условиях (первый и второй этапы), направляются пациенты со значительными нарушениями функций при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), нуждающиеся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения.

При этом заинтересованное лицо указывает, что экспертизой качества медицинской помощи выявлено, что всем этим пациентам была проведена медицинская реабилитация в условиях круглосуточного стационара не по показаниям, т.к. пациенты были госпитализированы для проведения реабилитации через несколько недель-месяцев окончания стационарного лечения по поводу острого заболевания. Т.е. пациенты к началу этапа реабилитации в условиях круглосуточного стационара не нуждались в круглосуточном медицинском наблюдении, применении интенсивных методов лечения и реабилитации, т.е. реабилитационная медицинская помощь была оказана не своевременно.

Вместе с тем, как указывает заявитель, согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация», утвержденному Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 № 1705, и действующему в тот период времени Приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 30.12.2011 № 1625-п «Об установлении медико-экономических стандартов по оказанию медицинской помощи больным при проведении восстановительного лечения», все эти пациенты имели прямые медицинские показания для кардиореабилитации. Однако в амбулаторно-поликлинических условиях и в условиях дневного стационара кардиореабилитация подобных пациентов не предусмотрена.

Необоснованной, по мнению учреждения, является ссылка на необходимость применения к соответствующим пациентам положений Приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 25.05.2015 № 743-п «О маршрутизации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при оказании медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация», где сказано, что пациенты, нуждающиеся в круглосуточном наблюдении специалистов, проведении интенсивной реабилитации направляются в реабилитационные центры (отделения) по профилю «кардиология» путем перевода из отделений круглосуточного стационара медицинских организаций. Данный нормативный правовой акт был опубликован 11.06.2015, а фактическая реализация его положений началась с 01.07.2015 после формирования ТФОМС справочников для загрузки реестров - счетов. Все 11 случаев относятся к периоду оказания медицинской помощи до даты начала реализации вышеуказанного приказа.

В соответствии с Приложением 7 к Соглашению № 2 к Тарифному соглашению на 2016 год от 08.02.2016 в 2 (двух) случаях оказания медицинской помощи пациентам неврологического профиля указан код дефекта 3.7 -госпитализация застрахованного лица без медицинских, в т.ч. эпидемиологических показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях. Согласно данному коду дефекта все случаи оказания медицинской помощи были сняты с оплаты вследствие подтверждения наличия оснований для уменьшения оплаты за оказанную медицинскую помощь.

Согласно данному коду дефекта было удержано 70 % стоимости случая оказания медицинской помощи. Сумма удержания по коду дефекта по данным случаям составила 41 586,26 руб.

В соответствии с Приложением 7 к Соглашению № 2 к Тарифному соглашению на 2016 год от 08.02.2016 по коду 3.7 предусмотрен штраф в размере 30 % размера норматива финансового обеспечения Территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год. Код дефекта также может быть применен в случае нарушения нормативных сроков для проведения реабилитации (в соответствии с распорядительными документами Министерства здравоохранения Свердловской области, регламентирующими маршрутизацию пациентов в конкретные МО). Однако экспертиза случаев медицинской помощи проведена в 2015 году.

Согласно Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2015 год размер штрафа по коду 3.7 не предусмотрен.

В соответствии с Приложением 7 к Соглашению № 2 к Тарифному соглашению на 2016 год от 08.02.2016 г. в 35 случаях оказания медицинской помощи пациентам неврологического профиля указан код дефекта 4.2 - дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи). Согласно данному коду дефекта были удержаны 10 % стоимости случаев оказания медицинской помощи. Сумма удержания по коду дефекта по данным случаям составила 129 808,63 руб.

В отношении применения кода дефекта 4.2. «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы, в т.ч. качества медицинской помощи, ТФОМС указывает, что проведенной реэкспертизой установлено частичное заполнение реабилитационных метрик (показателей, содержащих объем проведенных реабилитационных (диагностических и лечебных) мероприятий «профильными» специалистами), что является нарушением требований приказов Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.08.2014 № 1028-п, от 22.07.2015 № 1049-п «Об организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю «медицинская реабилитация», и, соответственно, основанием для наложения финансовых санкций.

Вместе с тем в актах реэкспертизы отсутствуют указания на конкретные нарушения правил заполнения реабилитационных метрик. Данные реабилитационные метрики регламентированы приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 22.07.201 5 № 1049-п «Об организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю «медицинская реабилитация». Между тем, Министерство юстиции Свердловской области не осуществило экспертизу данного приказа. Порядком оказания медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация», утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 г. № 1705, и другими федеральными нормативными актами реабилитационные метрики не утверждены. В приказе Министерства здравоохранения Свердловской области от 22.07.2015 г. № 1049-п отсутствуют правила оформления реабилитационных метрик.

Заявитель указывает на то обстоятельство, что действующее законодательство не содержит рекомендаций по заполнению реабилитационных метрик, а во всех спорных случаях истории болезни содержат всю необходимую сводную информацию о прохождении пациентом медицинской реабилитации.

В соответствии с письмом ТФОМС от 07.03.2013 г. № 24-04-03/168 «Комментарии по применению кода дефекта 4.2» частичное заполнение реабилитационных метрик не повлияло на качество оказания медицинской помощи пациентам и не препятствовало проведению экспертизы.

В соответствии с Приложением 7 к Соглашению № 2 к Тарифному соглашению на 2016 год от 08.02.2016 в 29 случаях оказания медицинской помощи пациентам кардиологического и неврологического профилей указан код дефекта 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Согласно данному коду дефекта были удержаны 10 % стоимости случая оказания медицинской помощи. Сумма удержания по данным случаям составила 113 362,69 руб.

Как указывает в своем отзыве ТФОМС, причина предъявления данного кода дефекта 3.2.1 - несвоевременность оказания реабилитационного лечения в условиях круглосуточного стационара пациентам, не нуждавшимся к началу этапа реабилитации в условиях круглосуточного стационара в круглосуточном медицинском наблюдении, применении интенсивных методов лечения и реабилитации.

Из вышеуказанных 29 случаев оказания медицинской помощи 24 случая относятся к медицинской реабилитации кардиологических пациентов. По данному коду дефекта экспертом высказаны однотипные замечания: «предъявленный КСГ 411 не соответствует критериям ранней реабилитации в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области № 743п от 25.05.2015 «О маршрутизации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при оказании медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация». В этом приказе сказано, что пациенты, нуждающиеся в круглосуточном наблюдении специалистов, проведении интенсивной реабилитации направляются в реабилитационные центры (отделения) по профилю «Кардиология» путем перевода из отделений круглосуточного стационара медицинских организаций. В данном случае оказания медицинской помощи пациент при наличии направления был госпитализирован истцом после этапа медицинской реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях». Однако пациент имел направление установленного образца в ГАУЗ СО «ОСЦМР «Озеро Чусовское» для проведения медицинской реабилитации. Согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация», утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 № 1705н, медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме (п.4) и независимо от сроков заболевания (п.9). Согласно Территориальной программе оказания медицинской помощи гражданам Свердловской области время ожидания плановой госпитализации для оказания специализированной помощи допускается в пределах 30 дней с момента выдачи направления на госпитализацию. Таким образом, по мнению заявителя, предъявленные требования по срокам госпитализации пациентов не соответствуют действующим нормативным актам Российской Федерации.

Пять случаев оказания медицинской помощи относятся к медицинской реабилитации неврологических пациентов. Экспертом высказаны замечания, которые не регламентированы действующими на тог период времени приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 08.08.2014 № 1028-п «Об организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю «медицинская реабилитация» и от 22.07.2015 № 1049-п «Об организации оказания медицинской помощи больным с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю «медицинская реабилитация».

Пунктом 82 Порядка № 230 определено, что основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании. При этом подп. «б» пункта 83 Порядка № 230 предусмотрена обязанность эксперта при проведении экспертизы предоставить сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи. Именно качество медицинской помощи, исходя из содержания данного понятия, определенного в п. 21 ст. 2 Закона № 323-ФЗ, не опровергнуто при принятии оспариваемого акта.

Таким образом, ТФОМС в оспариваемом решении не отражено, каким именно порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартом медицинской помощи, либо иным нормативным актом он руководствовался, принимая решение о том, что конкретные действия (бездействие) заявителя являются дефектом оказания медицинской помощи.

Рассмотрев представленные в суд доказательства, оценив их в порядке ст. 71 АПК РФ, а также заслушав доводы представителей участвующих в деле лиц, суд считает требования заявителя обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Руководствуясь ст. 110, 167-170,201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Заявленные требования удовлетворить.

2. Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 21.04.2016 № 04-01-03/2154 в части выводов реэкспертизы, проведенной по результатам оценки объема и качества оказания медицинской помощи пациентам кардиологического и неврологического профилей, проведенной СМК «Астрамед-МС».

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ГАУЗ СО "ОСЦМР "ОЗЕРО ЧУСОВСКОЕ".

3. В порядке распределения судебных расходов (ст. 110 АПК РФ) взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области в пользу ГАУЗ СО "ОСЦМР "ОЗЕРО ЧУСОВСКОЕ" 3000(Три тысячи» рублей, в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

5. Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

СудьяН.ФИО6