Решение от 23 сентября 2020 г. по делу № А40-67702/2020

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г. Москва

Дело № А40-67702/20

100-494

23 сентября 2020 г.

Резолютивная часть решения объявлена 16 сентября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 23 сентября 2020 года

Арбитражный суд города Москвы в составе:

судьи Григорьевой И.М., единолично,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску акционерного общества «Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «МСК «Медстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>),

3-и лица – Московский городской фонд обязательного медицинского страхования,

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

в заседании приняли участие: согласно протоколу судебного заседания

У С Т А Н О В И Л:

АО «Медицина» обратилось с исковым заявлением к ООО "МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "МЕДСТРАХ" о взыскании денежных средств в счет оплаты оказанной медицинской помощи на основании договора от 30.12.2016 № 27/17-М4 в размере 5 219 447 руб., пени в размере 27 184 руб. 62 коп., с последующим начислением неустойки по день фактической оплаты задолженности. Также истец просит взыскать расходы на оплату услуг представителя в сумме 420 000 руб.

Истец поддержал исковые требования по доводам иска, письменных пояснений, указывает на то, что медицинская организация не вправе отказать в медицинской помощи пациентам по ОМС, в том числе, в связи с превышением согласованных объемов средств на оплату.

Ответчик против удовлетворения исковых требований возражал по доводам отзыва, дополнительных пояснений.

Третье лицо - Московский городской фонд обязательного медицинского страхования против удовлетворения исковых требований возражало, по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление, поддержало доводы ответчика.

От третьего лица - Федерального фонда обязательного медицинского страхования поступили письменные пояснения, в которых изложена позиция о несогласии с заявленными исковыми требованиями.

Истец заявил устное ходатайство об истребовании доказательств, которое судом рассмотрено в порядке ст.159 АПК РФ, отклонено протокольным определением в связи с отсутствием оснований, предусмотренных ст.66 АПК РФ. Кроме того, в силу ч.5 ст.159 АПК РФ суд вправе отказать в удовлетворении ходатайства, если оно не было подано своевременно, и направлено на затягивание судебного процесса.

Ответчик и 3-е лицо пояснили, что не поддерживают ходатайство об истребовании доказательств.

Дело рассмотрено в порядке ст.ст.123, 156 АПК РФ в отсутствие третьего лица (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования), надлежащим образом извещенного о дате, времени и месте судебного разбирательства.

Суд, рассмотрев материалы дела, выслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, оценив представленные документы по правилам ст.71 АПК РФ, приходит к выводу, что исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материала дела, АО «Медицина» имеет право на осуществление медицинской деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (далее - «ОМС»).

Истец включен в перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и участвует в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 27 декабря 2018 №1703-ПП (далее -«Территориальная программа»), что подтверждается Приложением № 11 к Территориальной программе.

Между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая организация) 30.12.2016 заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 27/17-М4.

Договор заключен в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Предметом Договора определено, что Истец обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а Ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с п. 5.6 Договора «медицинская организация обязуется представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам».

АО «Медицина» оказывало медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2019 году, 05.12.2019 направило Ответчику счет за медицинскую помощь, оказанную в ноябре 2019 пациентам, застрахованным Страховой организацией, согласно которому в ноябре 2019 года пациентам были оказаны услуги общей стоимостью 14 007 342 рубля 07 копеек.

Ответчиком был произведён медико-экономический контроль в соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Из акта медико-экономического контроля от 20.12.2019 №2318М4119 следует, что в результате автоматизированного медико-экономического контроля выявлена сумма, исключенная из оплаты по результатам проведения МЭК в связи с превышением плановых объемов, в размере 5 219 447 рублей.

Итоговая сумма, принятая к оплате, составила 8 787 895, 07 коп., которая оплачена ответчиком, что истцом не оспаривается.

Истец основывает свои требования на том, что превышение объема медицинской помощи явилось единственной причиной отказа в оплате оказанной медицинской помощи за ноябрь 2019, при этом претензий по объемам, срокам, качеству предоставления медицинской помощи застрахованным лицам Ответчиком не предъявлялось. Таким образом, по мнению истца, ответчик необоснованно отказал АО «Медицина» в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в ноябре 2019 года, в размере 5 219 447 рублей

Из материалов дела усматривается, что отношения между участниками обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326 - ФЗ), согласно положениям которого основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии со ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее - типовой договор). Договор, заключенный Истцом с Ответчиком, согласован сторонами. В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год. Доказательств того, что Истец направлял в адрес Ответчика возражения или предложения относительно условий заключения Договора, в материалы дела не представлено. Также материалами дела не подтверждается, что Договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Следовательно, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, ни Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО «МАКС-М» и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

На основании вышеизложенного суд приходит к выводу, что отказ Ответчика оплатить медицинскую помощь, оказанную Истцом с превышением установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи и финансового обеспечения ее оказания, не является односторонним отказом от исполнения обязательств по смыслу ст. 310 ГК РФ.

Довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам, имеющим полюсы обязательного медицинского страхования, и вынужден оказать медицинскую помощь в объёме, превышающим установленный Комиссией противоречит фактическим обстоятельствам дела и действующему законодательству.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), в силу пункта 151 которых медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии. В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Частью 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 151 Правил ОМС предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В данном случае Истцом допущено нарушение существенных условий Договора, превышены как объемы оказания медицинской помощи, так и объем финансового обеспечения оказанной медицинской помощи, при этом истцом не представлено в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС.

Пунктом 121 Правил ОМС указано, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Приказом Федерального фонда от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования» утвержден порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок контроля № 36).

Приложением № 8 к Порядку контроля № 36 установлено, что предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5. «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

Как указала Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации в определении от 20.02.2020 № АЛЛ19-569 «Об оставлении без изменения Решения Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2019 № АКПИ19-729, которым было отказано в удовлетворении заявления о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36» - предписание пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку, предусматривающее в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, согласуется с приведенными нормами действующего законодательства Российской Федерации и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества. Довод апелляционной жалобы о том, что оспариваемое положение фактически допускает случаи неоказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования или несвоевременного оказания медицинской помощи, является несостоятельным.

Пунктом 122 Правил ОМС, законность которого подтверждена вступившим в законную силу решением Верховного Суда Российской Федерации от 24 сентября 2019 № АКПИ19-568, на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Как указала Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации в определении от 24.12.2019 № АЛЛ19-477 - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном этим законом порядке (часть 1 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

Такая же позиция содержится в Апелляционном определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АЛЛ19-569, где указано, что как видно из указанного законоположения, объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Кроме того, в своем определении от 24.12.2019 № АПЛ19-477 Верховный Суд Российской Федерации указывает, что оспариваемое предписание, содержащееся в разделе IX Правил, устанавливающем порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, соответствует приведенной норме федерального закона, должно оцениваться в совокупности с иными положениями этого раздела и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества. Оно также не содержит оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, как ошибочно полагает административный истец.

Из материалов дела следует, что истец неоднократно обращался в Комиссию с просьбой увеличения объема медицинской помощи на 2019 год (письма от 11.03.2019, от 21.05.2019, от 17.07.2019, от 25.09.2019, от 22.11.2019, от 22.01.2020). Все поступившие в Комиссию обращения АО «Медицина» были рассмотрены по существу, что подтверждается протоколами заседания Комиссии №№ 50, 51, 54, 55, 56, 58.

Согласно Протоколу заседания Комиссии от 27.12.2018 № 49 (с учетом корректировок, внесенных Протоколом заседания Комиссии от 29.10.2019 № 55) Комиссией установлены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год для АО «Медицина».

Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлялась Комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи, заявленной АО «Медицина», поскольку средства МГФОМС, предназначенные для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями – участниками ОМС, имеют конечный характер. При этом, в силу положений ч.11 ст.36 Федерального закона №326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Объем медицинской помощи для АО «Медицина» на 2019 год составил 19 500 случая оказания амбулаторной медицинской помощи, 50 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, 90 случая стационарной медицинской помощи, 30 случаев процедур ЭКО, а объем финансового обеспечения составил 1 169,3 млн. руб.

Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и финансовых средств, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом в материалы дела не представлено.

На основании принятых Комиссией решений об установленных объемах истец и ответчик согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения для лиц, застрахованных в ООО «МСК «Медстрах». Также АО «Медицина» оказывало медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования пациентам, застрахованным в иных страховых медицинских организациях (АО «СГ «Спасские ворота – М», АО «МАКС-М», ООО «СМК РЕСО-Мед», ООО «Капитал МС», АО «СК «СОГАЗ-Мед», ООО ВТБ Медицинское страхование, ООО «СК «Ингосстрах-М».

Дополнительным соглашением от 15.03.2019 в приложении № 1 к Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 27/17-М4 сторонами согласовано существенное условие договора об объемах медицинской помощи на 2019 год: 1 980 услуги в амбулаторных условиях, 11 услуг в стационарных условиях, 6 услуги в условиях дневного стационара без учета ЭКО, 8 услуг в условиях дневного стационара ЭКО, с финансовым объемом обеспечения оказания данных услуг в размере 119 704 278 руб.

Дополнительным соглашением от 12.11.2019 в приложение № 1 к Договору на основании решения Комиссии, оформленного Протоколом от 29.10.2019 №55, скорректировано количество услуг по оказанию медицинской помощи в амбулаторных условиях – 1928 услуг, изменено количество услуг по оказанию медицинской помощи в условиях дневного стационара ЭКО – 7 услуг, а также скорректирован объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи – 116 541 498, 64 руб.

Однако, АО «Медицина», достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 1 квартала 2019 года оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных договором.

При этом, ответчик оплачивал оказанные истцом услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанных сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 116 541 498,64 руб., что истцом не оспаривается.

В соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

Согласно п. 3 ч. 4 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Особенностью такой формы оказания медицинской помощи является возможность её отсрочки без каких-либо негативных последствий для состояния здоровья пациента.

В соответствии с ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

Таким образом, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очерёдности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очерёдности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи. При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очерёдностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды.

Вместе с тем, доказательств, подтверждающих указанные обстоятельства, в материалы дела не представлено.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-0, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно части 9 статьи 36 Закона об ОМС для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 статьи 36 Закона об ОМС установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В соответствии с п.п. 1,4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС (Приложение №1 к Правилам) Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Постановлением Правительства Москвы от 27.12.2018 № 1703-ПП «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» утверждена территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2019 год. Как указано в разделе 1 настоящих пояснений, на заседании Комиссии 27.12.2018 ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА России распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации, закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете. Статьей 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов (статья 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации).

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Довод истца о том, что медицинская организация не вправе отказать всем обратившимся к ней за медицинской помощью, в противном случае это может быть истолковано как нарушение права граждан на медицинскую помощь, не обоснован, по следующим обстоятельствам.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

Следовательно, нарушением, предусматривающим неоплату (неполную оплату) медицинской помощи является не отказ в оказании медицинской помощи, а предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, как требует того Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением № 8 к Порядку организации и приложением № 3 к договорам, заключенным между Сторонами).

В соответствии со ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи (ч. 2 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 152 Правил ОМС).

В случае превышения установленного в соответствии Федеральным законом №326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ.

Частью 7 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с ч. 8 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Вместе с тем, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие хотя бы одного из указанных оснований.

Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

Истец является коммерческой организацией, основной целью деятельности которой является извлечение прибыли.

В соответствии с п. 1 ст. 50 Гражданского кодекса Российской Федерации коммерческая организация, создается ее учредителями для извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

Согласно статье 2 Гражданского кодекса Российской Федерации предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг.

В силу пункта 1 статьи 10 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Таким образом, Истец, обращаясь в суд с требованиями об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных Комиссией объемов, злоупотребляет своим правом, пытаясь получить в судебном порядке дополнительную прибыль за оказанную сверх установленных объемов медицинскую помощь на свой риск в обход установленной Федеральным законом № 326-ФЗ процедуры, однако имело возможность планировать и оказывать плановую медицинскую помощь в рамках установленных объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения.

В силу ч. 1 ст. 65, ст.68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, и которые должны быть подтверждены определенными доказательствами.

Согласно ч. 2 ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (ч. 4 ст. 71 АПК РФ).

С учетом в совокупности всех выше изложенных обстоятельств, суд не находит правовых и фактических оснований для удовлетворения требования о взыскании денежных средств в счет оплаты оказанной медицинской помощи в ноябре 2019 года на основании договора от 30.12.2016 № 27/17-М4 в размере 5 219 447 руб.

Поскольку судом отказано в удовлетворении требований истца о взыскании основной задолженности, то не подлежат удовлетворению и остальные требования, которые являются акцессорными по отношению к первоначальному требованию, в удовлетворении которого судом отказано.

Учитывая ст. ст. 8, 12, 307-310, 779, 781 ГК РФ, руководствуясь ст. ст. 65, 68, 71, 75, 110, 123, 156, 167-170, 176, 180, 181 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований Акционерного общества «Медицина» к ООО «Медицинская страхования компания «Медстрах» отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке и сроки, установленные Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

Судья И.М. Григорьева