Постановление от 20 июля 2018 г. по делу № А75-14217/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень Дело № А75-14217/2017


Резолютивная часть постановления объявлена 19 июля 2018 года.


Постановление изготовлено в полном объеме 20 июля 2018 года.



Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего судьи Шуйской С.И.,

судей Демидовой Е.Ю.,

Тихомирова В.В.,

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (третьего лица) на решение от 27.12.2017 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (судья Агеев А.Х.) и постановление от 03.04.2018 Восьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Солодкевич Ю.М., Семёнова Т.П., Тетерина Н.В.) по делу № А75-14217/2017 по исковому заявлению частного медицинского учреждения «Золотое сердце» (628405, Ханты-Мансийский автономный округ-Югры, г. Сургут, пр. Комсомольский, 14/4, ИНН 8602999553, ОГРН 1128624001879) к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (115162, г. Москва, ул. Шаболовка, д. 31, корп. 11, ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963) о взыскании задолженности.

Другое лицо, участвующее в деле: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Суд установил:

частное медицинское учреждение «Золотое сердце» (далее – учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – общество) о взыскании 5 792 807 руб. 75 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги и 125 000 руб. судебных издержек на оплату услуг представителя.

Исковые требования со ссылкой на статьи 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств по договору от 01.01.2014 № 125/35/19234-2014 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор ОМС).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее – фонд).

Решением от 27.12.2017 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, оставленным без изменения постановлением от 03.04.2018 Восьмого арбитражного апелляционного суда, заявленные требования удовлетворены, кроме того, в пользу истца взыскано 20 000 руб. судебных издержек на оплату услуг представителя.

В кассационной жалобе фонд просит отменить вынесенные судебные акты и, не передавая дело на новое рассмотрение, принять новый судебный акт об отказе в иске.

В обоснование жалобы заявитель указывает, что у ответчика отсутствует обязанность по оплате услуг, оказанных по договору ОМС сверх установленных объемов; в 2017 была проведена комплексная проверка использования средств обязательного медицинского страхования истца за период с 01.01.2016 по 31.12.2016, по результатам которой установлено, что дебиторская задолженность истца по состоянию на 01.01.2017 составила 0,00 руб., что подтверждает отсутствие задолженности страховой компании по итогам 2016 года за оказанную медицинскую помощь, это обстоятельство отражено в акте от 31.07.2017 № 17/К; доказательств, подтверждающих, что истец превысил объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возврату, истцом не представлено; суды не приняли во внимание, что неоплаченная сверх установленных объемов медицинская помощь не является неотложной; на этапе медико-экономического контроля выявить нарушения в виде неоказания либо некачественного оказания медицинской помощи невозможно.

В отзыве на кассационную жалобу учреждение возражает против ее удовлетворения, а общество просит удовлетворить жалобу фонда, отменить судебные акты и отказать в иске.

Учреждение, общество, фонд о времени и месте судебного заседания извещены, однако своих представителей не направили, в связи с чем жалоба рассмотрена в их отсутствие.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы и отзывов на нее, проверив в порядке, предусмотренном статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), законность обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены.

Как установлено судами и следует из материалов дела, согласно заключенному между учреждением (медицинской организацией) и обществом (страховой компанией) договором ОМС медицинская организация обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТОМС), а страховая компания – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТОМС.

Договор ОМС действует до 31.12.2014, его действие продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до окончания (пункты 9,10).

Оказав в ноябре, декабре 2016 года в рамках договора ОМС застрахованным лицам медицинские услуги, учреждение предъявило страховой компании к оплате счета на 16 274 151 руб. 40 коп. и 13 013 755 руб. 72 коп. соответственно.

После осуществления медико-экономического контроля общество отказало истцу в оплате услуг в общей сумме 5 792 807 руб. 75 коп., так как они оказаны сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке ТОМС, что послужило основанием для предъявления учреждением настоящего иска в суд.

Удовлетворяя заявленные требования, суды первой и апелляционной инстанции исходили из их доказанности и обоснованности.

Выводы судов соответствуют установленным обстоятельствам, содержанию представленных в дело доказательств, оценка которым дана по правилам статей 65, 67, 68 и 71 АПК РФ, и нормам права, регулирующим рассматриваемые правоотношения.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В силу статьи 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно статьям 37-39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования, по которым медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках ТОМС, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТОМС.

В пункте 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплено право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными ТОМС, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, территориальный фонд в силу пункта 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Между тем, как верно отмечено судами, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе, медицинской помощи.

Ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

Следовательно, в условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Установив, что учреждение выполнило принятые на себя по договору ОМС обязательства путем оказания обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи, в частности, паллиативной помощи в условиях круглосуточного стационара по неврологическому и онкологическому профилю, суды пришли к правомерному выводу о взыскании с общества в пользу истца 5 792 807 руб. 75 коп. стоимости услуг и удовлетворили заявленные требования.

Доводы подателя жалобы направлены на переоценку выводов судов первой и апелляционной инстанций относительно установленных ими обстоятельств и исследованных доказательств, что в силу положений главы 35 АПК РФ не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Нарушений при рассмотрении дела судами норм материального и процессуального права, которые в соответствии со статьей 288 АПК РФ являются основанием к отмене или изменению судебных актов, не установлено. Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 27.12.2017 Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и постановление от 03.04.2018 Восьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А75-14217/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.


Председательствующий судья С.И. Шуйская


Судьи Е.Ю. Демидова


В.В. Тихомиров