Решение от 7 ноября 2017 г. по делу № А42-6787/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Книповича ул., 20 д., Мурманск г., 183049

http://murmansk.arbitr.ru

Именем  Российской  Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А42-6787/2017
город Мурманск
08 ноября 2017 года
Резолютивная часть решения вынесена и оглашена 07.11.2017.

Решение в полном объеме изготовлено 08.11.2017. 

Судья Арбитражного суда Мурманской области Муратшаев Денис Вадимович,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Новиковой О.О.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина», ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес регистрации юридического лица: ул. Академика Павлова, д. 6, г. Мурманск, Мурманская область, 183047

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области, ОРГН 1025100843789, ИНН <***>, адрес регистрации юридического лица: просп. Ленина д.89, г. Мурманск, Мурманская область, 183038

о признании незаконными действий

При участии в предварительном заседании представителей:

заявителя – ФИО1, доверенность от 02.10.2017 б/н; ФИО2, доверенность от 09.01.2017 б/н;

ответчика – ФИО3, доверенность от 09.01.2017 №2; ФИО4 доверенность от 09.01.2017 № 3; ФИО5, доверенность от 05.10.2017 №16

установил:

государственное областное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина»,  обратилось  в Арбитражный суд Мурманской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области о признании незаконными действий, выразившиеся в отклонении письмом от 30.06.2017 №1941 претензии на акт медико-экономической экспертизы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Представители Заявителя на исковых требованиях настаивали по основаниям, изложенным в заявлении, указали на незаконность действий Фонда.

Представители Ответчика в удовлетворении заявленных требований возражали по основаниям, изложенным в отзыве, указали на необоснованность заявленных требований.

Из материалов дела установлено следующее.

АО «СК СОГАЗ-Мед» 29.05.2017 и 02.06.2017 года направило в адрес ГОБУЗ «МОКБ им. П.А. Баяндина» акты о проведении экспертами филиала экспертизы медицинских карт пациентов, проходивших лечение в отделениях челюстно-лицевой хирургии и сосудистой хирургии в ГОБУЗ «МОКБ им. П.А. Баяндина».

Учреждение направило 20.06.2017 и 23.06,2017 года в адрес АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС по МО претензии по актам проведения экспертизы.

Письмом от 30.06.2017 №1941 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области возвратил претензии на акт медико-экономической экспертизы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Не согласившись с действиями Фонда, Учреждение обратилось с соответствующим заявлением в суд.

В ходе рассмотрения спора и исследования материалов дела представители сторон указали, что дополнений, замечаний к материалам дела нет, иных доказательств не имеется. На наличие других доказательств по делу, которые не могли быть представлены в суд первой инстанции по объективным причинам, представители сторон не ссылались, ходатайств об истребовании доказательств от представителей сторон при рассмотрении дела не поступало, в связи с чем дело рассмотрено по имеющимся материалам.

Выслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В силу п. 12 ч. 7 ст. 34 Закона 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В рамках проверки оказанной медицинской помощи Фонд в своей деятельности руководствуется как положениями Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, так и Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с п. 38 Приказа № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно ст. 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно ч. 3 ст. 42 Закон № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, 29.05.2017 и 02.06.2017 года АО «СК СОГАЗ-Мед» направило в адрес ГОБУЗ «МОКБ им. П.А.Баяндина» акты о проведении экспертами филиала экспертизы медицинских карт пациентов, проходивших лечение в отделениях челюстно- лицевой хирургии и сосудистой хирургии в ГОБУЗ «МОКБ им.П.А.Баяндина».

Учреждение направило 20.06.2017 и 23.06.2017 года в адрес АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС по МО претензии по актам проведения экспертизы в установленный частью статьи 42 Закона № 326-ФЗ 15 дневный срок.

Письмом от 30.06.2017 №1941 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области возвратил претензии на акт медико-экономической экспертизы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Как следует из письма и пояснений представителей ответчика, основанием для возврата претензии послужило непредставлении Учреждением материалов внутреннего контроля.

Согласно п. 73 Приказа № 230 Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю

Также к претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Как следует из материалов дела, и не оспаривается Заявителем, материалы внутреннего контроля были направлены в Фонд только 10.07.2017, после возврата претензий.

Однако, действие ТФОМС по отклонению претензии Учреждения на основании не приложения материалов внутреннего контроля являются необоснованным.

В соответствии с подпунктом «г» пункта 41 Приказа № 230 реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 42 указанного Приказа территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала работы.

Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:

страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи:

медицинская организация - медицинскую, у четно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.

Следовательно, Фонд вправе запросить у медицинской и страховой организаций необходимую для ее проведения документацию, оформленную в установленном порядке, включая акты медико-экономической экспертизы и результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Ни Закон № 326-ФЗ, ни Приказ № 230 не предусматривают возможность отклонения (не рассмотрения) Фондом претензии по такому основанию, как непредставление Учреждением каких либо документов указанных в п. 73 Приказа № 230.

Фонд обязан принять претензию медицинского учреждения и рассмотреть её, результаты рассмотрения оформить в порядке ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

На основании изложенного, действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области, выразившиеся в отклонении письмом от 30.06.2017 №1941 претензии на акт медико-экономической экспертизы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» признаются судом незаконными.

В виду удовлетворения иска судебные расходы по оплате госпошлины в силу пункта 1 части 1 статьи 110 АПК РФ подлежат взысканию с ответчика в пользу заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 176, 197 - 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Мурманской области

р е ш и л:

Удовлетворить требования государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина».

Признать незаконными действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области, выразившиеся в отклонении письмом от 30.06.2017 №1941 претензии на акт медико-экономической экспертизы АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», обязав фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области в пользу государственного областного бюджетного учреждения здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина» судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб.

Возвратить государственному областному бюджетному учреждению здравоохранения «Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина» из средств федерального бюджета государственную пошлину в сумме 3 000 руб. Выдать справу на возврат государственной пошлины.

Решение суда в части признания действий незаконными подлежит немедленному исполнению, но в целом может быть обжаловано в месячный срок со дня принятия в арбитражный суд апелляционной инстанции.

Судья

Муратшаев Д.В.