Решение от 9 марта 2025 г. по делу № А67-913/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

Дело № А67- 913/2024
г. Томск
10 марта 2025года
24 февраля 2025 года объявлена резолютивная часть


Арбитражный суд Томской области в составе судьи С.Ю. Федоровой,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Овчаренко Э.Д., рассмотрев в судебном заседании материалы дела по заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Люмена» (ИНН <***>, ОГРН <***>; 634034, <...>, этаж 1) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (634034, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконным заключения по результатам повторного медико-экономического контроля №5-08-0387-П-1 от 04.12.2023

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области -  Кузбасса (650000, Кемеровская область - Кузбасс, <...> стр. 136, ОГРН: <***>, ИНН: <***>).


при участии:

от заявителя – ФИО1 по доверенности  от 29.08.2024, диплом;

от ответчика – ФИО2., по доверенности № 7 от 16.07.2024, диплом, паспорт;

от иных лиц - не явились (извещены).

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Люмена» (далее - заявитель, ООО «Люмена») обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области (далее - ответчик, ТФОМС Томской области) о признании незаконным заключения по результатам повторного медико-экономического контроля №5-08-0387-П-1 от 04.12.2023 в части отклонения от оплаты четырех случаев оказания медицинской помощи по профилю «онкология» на сумму 788 954,39 руб.; об обязании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области возвратить денежные средства в размере 788 954,39 руб., удержанные на основании  заключения по результатам повторного медико-экономического контроля №5-08-0387-П-1 от 04.12.2023.

В обоснование заявления  общество с ограниченной ответственностью «Люмена» указало, что код дефекта 1.4.4. «некорректное заполнение полей реестра счетов» применен необоснованно, поскольку заявителем не допущено ошибок при заполнении полей реестра счетов. С общества с ограниченной ответственностью «Люмена» были удержаны денежные средства в размере 788 954,39 руб. По мнению заявителя, оснований для удержания денежных средств у Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области не было, поскольку  при проведении первичного  медико-экономического контроля в отношении ООО «Люмена» не были установлены нарушения по коду 1.4.4, соответственно основания для повторного медико-экономического контроля  отсутствовали.

Определением от 22.02.2024 заявление понято, возбуждено  производство по делу. Определением от 20.03.2024 к участию в деле в качестве третьего  лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области -  Кузбасса.

ТФОМС Томской области в отзыве и дополнениях к отзыву требования заявителя не признал, считая оспариваемое заключение законным, указал, что результатам проведения медико-экономической экспертизы от 02.10.2023 № 133459-387-23, 133464-387-23, 133472-387-23 ТФОМС Томской области установлено, что направление в 3 случаях оказания медицинской помощи было выдано лечащим врачом в другую медицинскую организацию (Томский НИМЦ), а не в ООО «Люмена». Таким образом, ООО «Люмена» оказала специализированную плановую медицинскую помощь пациентам, застрахованным за пределами Томской области, в отсутствие направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком № 1342н. Учитывая изложенное, такие случаи оказания медицинской помощи оплате за счет средств ОМС не подлежат. В этой связи ТФОМС Томской области по результатам повторного медико-экономического контроля указанных случаев выставил код дефекта 1.4.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи, являющегося приложением к Порядку № 231н, по причине отсутствия направления от медицинской организации прикрепления на общую сумму неоплаты 788 954,39 руб. Довод заявителя о наличии нескольких направлений для одной и той  же плановой госпитализации является необоснованным, поскольку закон не предусматривает выдачу нескольких направлений для проведения плановой госпитализации. Приобщенные заявителем медицинские карты не содержали двух направлений, содержали лишь направления в  Томский НИМЦ.

Третье лицо, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области -  Кузбасса отзыв на заявление не представил.

Более подробно доводы стороны изложены в заявлении, отзыве на него и дополнительных пояснениях сторон.

Представитель заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержала. Представитель ответчика возражала против удовлетворения заявления по доводам, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей, арбитражный суд считает установленными следующие обстоятельства.

ООО «Люмена» участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Томской области. 19.01.2023 между ТФОМС Томской области, акционерным обществом «МАКС-М», акционерным обществом «СОГАЗ-Мед» и заявителем заключен договор №91 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями которого, ООО «Люмена» обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь в соответствии с договором.

В период июль-август 2023 года ООО «Люмена» оказало медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами Томской области. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области провел контроль в форме медико-экономической экспертизы по случаям оказания медицинской помощи, представленным на оплату обществом с ограниченной ответственностью «Люмена» согласно счету №5-08 от 05.09.2023.

По результатам проведения медико-экономической экспертизы вынесены заключения от 02.10.2023: №133459-387-23, №133464-387-23, №133472-387-23, в соответствии с которыми ТФОМС Томской области установив отсутствие нарушений по МЭЭ, указал на необходимость проведение повторного МЭК, учитывая, что в трех случаях оказания медицинской помощи направление было выдано лечащим врачом в другую медицинскую организацию (Томский НИМЦ), а не обществу с ограниченной ответственностью «Люмена»,

Не согласившись с заключениями медико-экономической экспертизы, 25.10.2023 общество с ограниченной ответственностью «Люмена» обратилось с претензией в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области.

04.12.2023 по результатам повторного медико-экономического контроля вынесено заключение №5-08-0387-П-1, в соответствии с которым отказано в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 788 954,39 руб. с выставлением в отношении трех застрахованных граждан кода нарушений (дефекта) 1.4.4

Полагая заключение №5-08-0387-П-1 по результатам повторного медико-экономического контроля от 04.12.2023 необоснованным, нарушающим его права и законные интересы, общество с ограниченной ответственностью «Люмена» обратилось в Арбитражный суд с настоящим заявлением.

Рассмотрев требования заявителя и возражения ответчика, исследовав представленные доказательства, арбитражный суд приходит к выводу о том, что требования заявителя не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

По смыслу части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для признания ненормативного акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, незаконными необходимо наличие в совокупности двух условий: несоответствие ненормативного правового акта, решений, действий (бездействия) закону и нарушение актом, решениями, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

Таким образом, в круг обстоятельств, подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, решений, действий (бездействия) органов и должностных лиц, входят проверка соответствия оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и проверка факта нарушения оспариваемым актом, решением, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя. Из содержания приведенных правовых норм следует, что удовлетворение требований о признании незаконными актов, действий (бездействия) государственных органов и должностных лиц возможно лишь при наличии совокупности двух условий, а именно нарушения прав и интересов заявителя и несоответствия оспариваемых актов, действий (бездействия) органов и должностных лиц нормам закона или иного правового акта.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частями 1,2 статьи 4 Федерального закон № 326-ФЗ  основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Исходя из пункта 1 части 1 статьи 20 ФЗ № 326-ФЗ, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется:1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования; 2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (пункты 1,2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 2.1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в случае, предусмотренном пунктом 1 части 2 настоящей статьи, медицинская помощь оплачивается страховой медицинской организацией, а в случае, предусмотренном пунктом 2 части 2 настоящей статьи, - территориальным фондом.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее также – Правила ОМС), которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется разделом X Правил обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 164 Правил обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 165 Правил ОМС).

На основании пункта 168 Правил ОМС медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146, 147 Правил ОМС и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи пациенту.

В соответствии с абзацем 1 пункта 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

Согласно пункту 170 Правил ОМС территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями осуществляется в форме медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктом 171 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с пунктом 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 173 Правил обязательного медицинского страхования сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, согласно статье 41 Федерального закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи медицинской организацией в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Порядком № 231н.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается, что 09.01.2023 года между ТФОМС Томской области, страховыми медицинскими организациями и обществом с ограниченной ответственностью «Люмена» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 1.2 Договора предусмотрено, что медицинская организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6.1 Договора в сфере обязательного медицинского страхования территориальный фонд обязательного медицинского страхования оплачивает медицинскую помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательного медицинского страхования, установленным Правилами ОМС.

Положениями пункта 6.3 Договора в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрено, что ТФОМС Томской области проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ и направляет заключения по его результатам в медицинскую организацию в соответствии с Порядком №231н.

Общество с ограниченной ответственностью «Люмена» условия договора выполнило, оказав необходимую медицинскую помощь пациентам, и представило в ТФОМС Томской области счет на оплату оказанной медицинской помощи №5-08 от 05.09.2023.

Руководствуясь подпунктом 8 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 22 Порядка № 231н и положениями Договора в сфере обязательного медицинского страхования, ТФОМС Томской области провел контроль в форме медико-экономической экспертизы (внеплановая тематическая) по случаям оказания медицинской помощи, представленным на оплату ООО «Люмена» согласно счету № 5-08 от 05.09.2023.

В материалы дела представлены заключения медико-экономической экспертизы от 02.10.2023: № 133459-387-23, №133464-387-23, №133472-387-23.

Согласно заключению от 02.10.2023 №133459-387-23 нарушения по МЭЭ не выявлено, необходимо провести повторный медико-экономический контроль. В разделе описание выявленных нарушений указано: к истории болезни пациента приложено направление ГБУЗ «Таштагольская районная больница» в Томский НИИ РАН от 18.07.2023. В соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Томской области на 2023 год плановая медицинская помощь, не включённая в систему межучережденческих расчетов, оказывается на основании направления по форме № 057/у-04, медицинские организации, оказавшие медицинскую помощь, указывают в реестрах счетов данные о направлении и направившей его медицинской организации. В данном случае пациент был направлен в друге медицинское учреждение.  Таким образом, в отношении данного случая необходимо провести повторный медико-экономический контроль.

Согласно заключению №133464-387-23 от 02.10.2024 нарушения по МЭЭ не выявлено, необходимо провести повторный медико-экономический контроль.  В разделе описание выявленных нарушений указано: в историю болезни пациента приложено направление, выданное ГБУЗ КО «Юргинская РБ» в Томский НИИ онкологии  от 25.07.2023. В соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Томской области на 2023 год плановая медицинская помощь, не включённая в систему межучережденческих расчетов, оказывается на основании направления по форме № 057/у-04, медицинские организации, оказавшие медицинскую помощь, указывают в реестрах счетов данные о направлении и направившей его медицинской организации. В данном случае пациент был направлен в друге медицинское учреждение.  Таким образом, в отношении данного случая необходимо провести повторный медико-экономический контроль.

Из заключения №133472-387-23 от 02.10.2023 следует, что нарушений по МЭЭ не выявлено, необходимо провести повторный медико-экономический контроль.  В разделе описание выявленных нарушений указано: пациент поступил по направлению  ГБУЗ КО «Мысковская городская больница» от 10.07.2023. Направление выдано   в Томский НИМЦ. В соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Томской области на 2023 год плановая медицинская помощь, не включённая в систему межучережденческих расчетов, оказывается на основании направления по форме № 057/у-04, медицинские организации, оказавшие медицинскую помощь, указывают в реестрах счетов данные о направлении и направившей его медицинской организации. В данном случае пациент был направлен в друге медицинское учреждение.  Таким образом, в отношении данного случая необходимо провести повторный медико-экономический контроль.

Таким образом, согласно представленным заключениям по результатам проведения медико-экономической экспертизы,  ТФОМС Томской области пришел к выводу о том, что направление в 3 случаях оказания медицинской помощи было выдано лечащим врачом в другую медицинскую организацию, а не в ООО «Люмена». ТФОМС Томской области указал, что ООО «Люмена» оказала специализированную плановую медицинскую помощь пациентам, застрахованным за пределами Томской области, в отсутствие направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком № 1342н, а такие случаи оказания медицинской помощи оплате за счет средств ОМС не подлежат.

Общество с ограниченной ответственностью «Люмена» с выводами эксперта не согласилось, обратившись  в ТФОМС Томской области с претензий от 25.10.2023 б/н. В претензии заявителя относительно заключения №133459-387-23 от 02.10.2023, заявитель отметил, что выводы эксперта сделаны ошибочно. Законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого –либо документа при получении медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.   Так же указано, что медицинской организации с названием «Томский НИИ РАН» не существует, выводы эксперта ошибочные.Относительно заключений №133464-387-23, №133472-387-23 от 02.10.2023 также указал, что законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого –либо документа при получении медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи, соответственно выводы сделаны ошибочно, заключения подлежат отмене.

По результатам повторного  медико-экономического контроля в соответствии с заключением №5-08-0387-П-1 от 04.12.2023 отклонены от оплаты позиции реестра счетов на сумму 788 954,39 руб. по 3-м случаям оказания первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара с применением кода дефекта 1.4.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов) по причине отсутствия направления от медицинской организации прикрепления.

30.01.2024 ТФОМС Томской области в письме (исх.№279) сообщил заявителю об уменьшении средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами Томской области, согласно заключению по результатам повторного медико-экономического контроля от 04.12.2023 №5-08-0387-П-1 на сумму 788 954,398 руб.

Возражая доводам ответчика, заявитель по делу ссылался на свободу права пациентов выбирать лечебное учреждение и обязанность медицинской организации оказать медицинскую помощь и отсутствие требования получения направления у лечащего врача по территориальному признаку для получения специализированной медицинской помощи, которая по факту оказана пациентам.

В правовое обоснование своей позиции каждая сторона ссылалась на действия норм закона, нормативных актов, в том числе приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации, регулирующих данные правоотношения, и судебную практику.

Оценивая правомерность непринятия к оплате вышеуказанных Реестров пролеченных медицинской организацией ООО «Люмена» пациентов, суд признает законность и обоснованность отказа в расчетах, в связи со следующим.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной про-граммы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования уста-новлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за ис-ключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законо-датель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи отно-сятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе вы-сокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализиро-ванная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину ме-дицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения «Об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи», утвержденного Приказом Ми-нистерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года № 796н (далее - Положение № 796н) выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Согласно пункту 4 Порядка № 1342н при выборе медицинской организации для ока-зания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обраща-ется в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, в котором указываются перечисленные в названном пункте сведения.

При этом в силу прямого указания пункта 12 Порядка № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосред-ственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские органи-зации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснован-ное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской ор-ганизации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эф-фективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты (определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 по делу № 305-ЭС22-1518).

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи заявителем соблюден не был.

Ссылаясь на ответы медицинских организаций ГБУЗ «Мысковская городская больница», ГБУЗ ФИО3, ГБУЗ КО ЮРБ, опровергших факт выдачи спорных направлений, ответчик заявил ходатайство о признании направлений от 10.07.2023 №308 ГБУЗ «Мысковская городская больница» в ООО «Люмена», от 18.07.2023 №б/н ГБУЗ ФИО3 в ООО «Люмена», от 25.07.023 №1632 ГБУЗ КО ЮРБ в ООО «Люмена» недопустимыми доказательствами и исключении из материалов дела.

Процессуальных оснований для признания представленных заявителем  доказательств ненадлежащими и недопустимыми судом не усматривается, в связи с чем, соответствующий довод ответчика признан несостоятельным.

Ответчик, ставя под сомнение представленные заявителем  доказательства, указывая на их недопустимость, вместе с тем, в нарушение требований статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представил суду аргументированных убедительных доказательств для признания данных доказательств недопустимым, в связи с чем, доводы Фонда в указанной части судом отклоняются.

Более того, указанные доказательства оценены в совокупности с иными доказательствами по делу по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. По результатам анализа и оценки доказательств по правилам статьи 71 АПК РФ суд разрешает спор в пользу стороны, чьи доказательства преобладают над доказательствами процессуального оппонента.

Суд не усматривает оснований для признания спорных направлений  недопустимыми доказательствами, поскольку в совокупности с иными доказательствами они подтверждают отсутствие направлений лечащих врачей застрахованных лиц в ООО «Люмена» в момент проведения повторного медико-экономического контроля.

Судом из материалов дела установлено, что к медицинской карте № Онк1632, которая приобщена к материалам дела ООО «Люмена», приложено направление № 1632 от 25.07.2023. Между тем, в  протоколе врачебной комиссии от 29.07.2023 дана ссылка на «направление № 1»,  которое не соответствует реквизитам приложенного направления № 1632 № 25.07.2023. Кроме того, в данном направлении указано, что пациент направлен на плановую госпитализацию для лечения препаратом Олапариб. Однако выписка из амбулаторной карты, предоставленная ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, не содержит сведений о нахождении на приеме у лечащего врача пациента и информации о том, что пациенту было выдано направление. Направление дано поликлиникой № 1, а согласно выписке из амбулаторной карты, пациент  наблюдалась в поликлинике № 3. В самой медицинской карте № Онк1632 указано наименование медицинской организации, направившей пациента: ГБУЗ КО Юргинская городская больница, при этом указаны номер и дата направления: № 1 от 24.07.2023.

К медицинской карте № Онк1615, которая так же приобщена к материалам дела ООО «Люмена», приложено направление № 308 от 10.07.2023 на плановую госпитализацию, лечение препаратом Олапариб. Однако согласно выписке из амбулаторной карты пациенту  на осмотре терапевта поликлиники дано направление на консультацию онколога в г.Томск, сведения о направлении пациента в ООО «Люмена» на плановую госпитализацию отсутствуют. В самой медицинской карте № Онк1615 указано наименование медицинской организации, направившей пациента: ГБУЗ КО «Мысковская городская больница», при этом указаны номер и дата направления: № 1 от 10.07.2023.

К медицинской карте № Онк1635, представленной в материалы дела ООО «Люмена», приложено направление от 18.07.2023 для прохождения курса химиотерапии темозоломидом. Однако темозоломид назначен пациенту согласно протокола онкологического консилиума НИИ онкологии позднее 28.07.2023. Кроме того, согласно выписке из амбулаторной карты пациента и объяснительной, прием пациента 18.07.2023 был у врача хирурга ФИО4. которая и выдала направление на химиотерапию в г.Томск. Вместе с тем. в приложенном направлении ФИО и должность врача иные, сведений о приеме 18.07.2023 у онколога выписка из амбулаторной карты не содержит. В самой медицинской карте № Онк1635 указано наименование медицинской организации, направившей пациента: ГБУЗ ФИО3, при этом указаны номер и дата направления: № б/н от 18.07.2023.

При проведении медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом установлено, что медицинские карты содержали только направления в другую медицинскую организацию, в Томский НИМЦ. Вышеперечисленные дефекты, допущенные ООО «Люмена» при оформлении первичной медицинской документации по спорным случаям, несоблюдение требований, предъявляемых к ведению медицинских карт, а также представленная ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса первичная медицинская документация на указанных пациентов (карты   № Онк 1632, № Онк 1615, № Онк 1635)  опровергают факт выдачи направлений указанным пациентам в ООО «Люмена».

Как указано в Определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518 по делу № А41-83071/2020, из системного толкования норм Федерального закона № 323-ФЗ и Федерального закона № 326-ФЗ следует, что федеральный законодатель стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В данном случае, ООО «Люмена» оказывало специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами Томской области, при этом невозможно установить выбирали ли лица, обратившиеся в ООО «Люмена», данную медицинскую организацию в соответствии с Порядком № 1342н. ТФОМС Томской области по результатам медико-экономического контроля правомерно установил, что ООО «Люмена» нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме - медицинские карты содержали только направления в другую медицинскую организацию.

Согласно пункту 1 «Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании» (утв. Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024) наличие направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом, является одним из обязательных условий для оплаты специализированной медицинской помощи в плановой форме в рамках программы ОМС в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает данное лицо.

Судом так же учтено, что в рамках проведения проверки и направления  претензий указанные направления заявителем не представлялись,  доводы, изложенные в претензии не содержали отсылок к указанным направлениям, возражая выводам проверяющего органа, ООО «Люмена» указывало, что  оказанная медицинская помощь в любом случае подлежит оплате вне зависимости от того, в какую организацию выдано направление.

Довод заявителя об отсутствии правовых оснований для проведения повторного МЭК признан судом необоснованным. Как указывалось ранее, в соответствии с частью 1 статьи 40 ФЗ № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями осуществляется согласно порядку, установленному Федеральным фондом ОМС. Контроль включает проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н утверждён порядок проведения данного контроля (далее - Порядок № 231н). Пункт 9 Порядка № 231н определяет медико-экономический контроль как установление соответствия данных об объёмах и стоимости предоставленной медицинской помощи условиям договоров по ОМС. Медико-экономический контроль проводится Фондом ОМС в соответствии с договором (пункт 10 Порядка № 231н).

Выявленные нарушения фиксируются в заключении по результатам медико-экономического контроля (пункт 12 Порядка № 231н), которое направляется в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 13 Порядка № 231н).

Заключение является основанием для применения мер, предусмотренных статьи 41 Закона № 326-ФЗ. При несогласии медицинской организации с заключениями по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, она должна направить в соответствующий орган (Территориальный фонд, Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию) протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента получения заключения.

Протокол составляется по форме, утверждённой Федеральным фондом, и содержит мотивированное мнение медицинской организации относительно выявленных нарушений (пункт 71.1 Порядка № 231н).  В случае поступления от медицинской организации протокола разногласий, обнаружения ошибок при проведении медико-экономического контроля или некорректного применения тарифов, территориальный фонд/Федеральный фонд проводит повторный медико-экономический контроль в течение 15 рабочих дней.

Результаты этого контроля оформляются и направляются медицинской организации в установленном порядке (пункт 13.1 Порядка № 231н). Рассмотрение протокола разногласий производится страховой медицинской организацией/территориальным фондом/Федеральным фондом в течение десяти рабочих дней с момента его получения.

По итогам рассмотрения медицинской организации направляется повторное заключение или мотивированная позиция по протоколу разногласий. Для рассмотрения могут привлекаться специалисты-эксперты (пункт 71.4 Порядка № 231н).

Согласно статье 42 ФЗ № 326-ФЗ, медицинская организация имеет право обжаловать заключение Фонда или решение территориального фонда в судебном порядке при наличии возражений.

Таким образом, повторный медико-экономический контроль может проводиться в нескольких случаях: при получении протокола разногласий от медицинской организации, обнаружении ошибок или недочётов при контроле, а также при выявлении неправильного применения тарифов на оплату медицинской помощи (пункт 13.1 Порядка № 231н).

Учитывая, что при проведении ТФОМС Томской области МЭЭ, были обнаружены ошибки (недочеты) при оформлении и предъявлении на оплату  счета, допущенные ООО «Люмена», ООО «Люмена» были направлены  претензии, суд приходит к выводу о законности проведения повторного МЭК.

Суд признает доводы о принципе доступности медицинской помощи, приоритету интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в такой помощи правомерными, но не как основание для удовлетворения заявления в рассматриваемом деле. При этом суд отмечает, что в данном случае не оспариваются право на охрану здоровья граждан, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, а устанавливается правомерность отказа ТФОМС Томской области в оплате предъявленного к возмещению счета за оказанную медицинскую помощь.

Данное возмещение не носит безусловный характер и может быть произведено только при выполнении требований нормативных правовых актов, действующих в системе ОМС.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

По результатам исследования и оценки представленных по делу доказательств суд пришел к выводу, что спорные позиции счетов общества при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме не подлежали оплате ТФОМС ТО.

Доводы общества об отсутствии у Фонда претензий к срокам, качеству и объему оказанной медицинской помощи судом отклоняется.  Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7 Порядка № 231н). Перечень мероприятий, осуществляемых при проведении медико-экономического контроля, указан в пункте 11 Порядка № 231н.

Так, при медико-экономическом контроле оценивается, в том числе соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию (подпункт  3 пункта 11 Порядка № 231н).

При этом, выявление нарушений при оказании медицинской помощи в рамках медико-экономического контроля названным Порядком не предусматривается. Возмещение средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, в соответствии Правилами ОМС не носит безусловный характер, а возможно только при выполнении условий, определенных нормативными правовыми актами, действующими в системе обязательного медицинского страхования.

В данном случае отказом Фонда в оплате предъявленного к возмещению счета за медицинскую помощь послужило выявленное некорректное заполнение полей реестра счетов. Доказательств иного в материалы дела заявителем не предоставлено.

Иные доводы общества не принимается судом как основание для признания оспариваемого заключения Фонда недействительным.

При указанных обстоятельствах,  оценив и исследовав представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, исходя из предмета и оснований заявленных требований, суд признает оспариваемое заключение законным и обоснованным, не нарушающим права и законные интересы заявителя,  приходит к выводу об отсутствии на стороне ответчика обязанности возвратить денежные средства в размере 788 954,39 руб., удержанные на основании  заключения по результатам повторного медико-экономического контроля №5-08-0387-П-1 от 04.12.2023, доводы заявителя  являются несостоятельными по вышеизложенным обстоятельствам, заявленные  требования - не подлежащими удовлетворению.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.


Судья                                                                           С.Ю. Федорова