Решение от 5 апреля 2023 г. по делу № А82-9404/2022

1490/2023-48545(2)



АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-9404/2022
г. Ярославль
05 апреля 2023 года
Резолютивная часть решения принята 06 марта 2023 года. Арбитражный суд Ярославской области

в составе судьи Украинцевой Е.П. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании, проводимом с использованием веб-конференции, заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>),

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Ярославского филиала (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании недействительным решения от 11.03.2022 № 13-09/759, актов экспертизы качества медицинской помощи от 12.09.2020 № 001313/2, № 001313/4, № 001313/5,

при участии:

от истца – ФИО2 (представитель по доверенности от 23.07.2021, паспорт, диплом), ФИО3 (представитель по доверенности от 14.11.2022, паспорт, диплом без юридического образования);

от ответчиков ––ФИО4 (онлайн, представитель от ТФОМС ЯО по доверенности от 23.12.2022, удостоверение, диплом), ФИО5 (представитель АО «СК «СОГАЗ-МЕД» по доверенности от 09.01.2023, паспорт, диплом);

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» (далее - Больница) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области с заявлением о признании недействительным решения Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее - ТФОМС Ярославской области) от 11.03.2022 № 13-09/759, актов экспертизы качества медицинской помощи акционерного обществ «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Ярославского филиала (далее - страховая компания) от 12.09.2020 № 001313/2, № 001313/4, № 001313/5.

В порядке устранения нарушения прав и законных интересов заявитель просит обязать акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Ярославского филиала


не применять к заявителю финансовые санкции виде удержания денежных средств по оспариваемым случаям.

В судебном заседании, состоявшемся 27.02.2023, был объявлен перерыв до 06.03.2023 до 13 час. 40 мин. После перерыва судебное заседание продолжено.

От сторон поступили письменные пояснения по делу, в судебном заседании стороны свои позиции поддержали.

В ходе рассмотрения спора представитель заявителя предъявленные требования поддержал и указал, что в данном случае медицинская услуга оказана качественно, выбранный Учреждением способ введение препарата не привел к ухудшению состояния здоровья застрахованных лиц, не создал риск прогрессирования имеющихся заболеваний или возникновения новых заболеваний, что исключает возможность применения кода дефекта 3.2.3. и полагает, что оказанная медицинская услуга подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) заявителю в полном объеме.

Ответчиками предъявленные требования не признаны, представлены письменные отзывы. Согласно пояснениям представителей ответчиков при проверке качества медицинской помощи установлено, что при назначении пациентам схемы лекарственной терапии посредством введения 5-фторурацила не было предусмотрено обеспечение центрального венозного доступа. Примененная Учреждением схема терапии, по мнению ответчиков, не учитывает необходимость обеспечения центрального венозного доступа, противоречит клиническим рекомендациям, утвержденным Ассоциацией онкологов России, и практическим рекомендациям Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) за 2019 год («RUSSCO» 2019 г.), влечет риск возникновения новых заболеваний у пациента.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы представителей, суд установил следующее.

В порядке тематической экспертизы качества медицинской помощи страховой компанией произведена экспертиза качества медицинской помощи Больницы. По итогам экспертизы выявлены нарушения при оказании медицинской помощи и составлены:

- акт от 12.09.2020 № 001313/2 (по которому Больнице подлежит уменьшению 15 567,29 руб. оплаты медицинской помощи),

- акт от 12.09.2020 № 001313/4 (по которому Больнице подлежит уменьшению 15 567,29 руб. оплаты медицинской помощи),

- акт от 12.09.2020 № 001313/5 (по которому Больнице подлежит уменьшению 15 567,29 руб. оплаты медицинской помощи).

Как следует из приложенных к этим актам экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), в нарушение клинических рекомендаций ассоциации онкологов России и практическим рекомендациям «RUSSCO» 2019 г., согласно которым схема лекарственной терапии введением 5-фторурацила предполагает 46-часовую инфузию этого препарата в центральную вену с постановкой центрального венозного катетера или порт- системы, что не было обеспечено Больницей при оказании медицинской услуги.

Кроме того, при рассмотрении возражений Больницы экспертом качества ТФОМС Ярославской области произведена повторная экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованных лиц. По итогам экспертизы выявлены аналогичные нарушения при оказании медицинской помощи и составлены акты от 01.02.2022 № 11727, № 11728, № 11729, по которым меры финансового воздействия к Больнице не применялись.

По итогам рассмотрения претензии решением ТФОМС Ярославской области от 11.03.2022 № 13-09/759 признано, что претензия не содержит обоснованных возражений, квалификация нарушений по коду дефекта 3.2.3, применение финансовых санкций по сумме стоимости лечения в размере 15 567,29 руб. (по каждому случаю) признано правомерным.


Посчитав незаконными принятые страховой компанией акты и решение ТФОМС Ярославской области, медицинская организация обратилась в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

В ходе рассмотрения спора по ходатайству заявителя привлечена в качестве специалиста ФИО3 (врач по специальности лечебное дело), которая пояснила, что в период применения схемы лекарственной терапии посредством введения 5-фторурацила по трем эпизодам, указанным в оспариваемых актах, применение клинических рекомендаций, утвержденных Ассоциацией онкологов России, и практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) за 2019 год («RUSSCO» 2019 г.) не являлось обязательным. Сама по себе постановкой центрального венозного катетера или порт-системы предполагает оперативное вмешательство, влечет дополнительные риски для жизни и здоровья пациента и создает ему неудобства в облуживании этого оборудования.

Оценив доводы сторон, исследовав материалы дела, суд исходит из того, что предметом оспаривания по настоящему делу среди прочего является правомерность юридически значимого действия страховой организации (акты экспертизы качества медицинской помощи) в целях предотвращения негативных правовых последствий, предусмотренных заключенным между сторонами договором. Суд принимает к рассмотрению предъявленное требование применительно к ст. 12 Гражданского кодекса РФ как способ восстановления положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действия, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения. Действующее правовое регулирования не исключает возможность применения данного способа защиты истцу в рамках заключенного с ответчиком договора путем оспаривания действия контрагента, нарушающие его права и законные интересы (См. например, Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 15.04.2019 по делу N 306-ЭС18- 20653 и др.).

Кроме того, возможность оспаривания медицинской организацией в судебном порядке результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательном медицинскому страхованию (в частности для случая ненаправления медицинской организацией протокола разногласий в установленный срок) была прямо предусмотрена в п. 78 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (действовал до 24.05.2021).

При рассмотрении предъявленных требований по существу суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком


проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Правила обязательного медицинского страхования утверждены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158н, (действовал до 27.05.2019, далее - Правила ОМС № 158н) и Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (действовал с 28.05.2010, далее - Правила ОМС № 108н).

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, в соответствии с пунктами 154 и 155 настоящих Правил.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона N 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Порядком контроля (пункт 158 и 159 Правил ОМС 108н).

Регулируя отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, Закон № 326-ФЗ к основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования относит обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, государственные гарантии соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика (пункты 1 и 4 статьи 4).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию был утвержден Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля). Указанный Порядок контроля действовал в период исполнения обязательств.

В соответствии с пунктом 29 Порядка контроля экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по


обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

В пункте 30 Порядка № 36 установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

В силу пункта 51 Порядка № 36 результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).

В пункте 3.2.3 раздела 3 Приложения 8 к Порядку № 36 установлено, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Применительно к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н (ред. от 21.02.2022) данному нарушению соответствуют код дефекта 3.2.2.

В части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Наряду с этим, в соответствии с пунктом 2.1 части 1 статьи 79 Федерального закона № 323-ФЗ, в обязанности медицинской организации вменяется обеспечение оказания медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создание условий, обеспечивающих соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи.

Клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и


сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (пункт 23 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

В части 3 статьи 3 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» (далее - Закон № 489-ФЗ) установлено, что медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации по перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), указанному в части 3 статьи 37 Закона № 323-ФЗ (в редакции настоящего Федерального закона) до 31 декабря 2021 года.

В силу части 4 статьи 3 Закона № 489-ФЗ клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Закона № 323-ФЗ (в редакции настоящего Федерального закона), но не позднее 31 декабря 2021 года.

Таким образом, Закон № 323-ФЗ предусматривает организацию и оказание медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи, разработанных на основе клинических рекомендаций.

С 1 января 2022 года вступили в силу Правила поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 17.11.2021 № 1968 (далее - Правила).

Согласно Правилам переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций осуществляется поэтапно, но не позднее 1 января 2024 года (см. Письмо Минздрава России от 28.07.2022 № 17-4/И/2-12321 «О применении Клинических рекомендаций»; Письмо Минздрава России от 20.05.2021 № 174/И/1-7530 «О переходе медицинских организаций на работу в соответствии с клиническими рекомендациями с 1 января 2022 года»).

Клинические рекомендации применяются следующим образом:

- размещенные в Рубрикаторе до 1 сентября 2021 года - с 1 января 2022 года; - размещенные в Рубрикаторе до 1 июня 2022 года - с 1 января 2023 года;

- размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года - с 1 января 2024 года.

Правовой статус практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) законодательством и иными нормативно-правовыми актами не определен и в ходу судебного разбирательства. При этом в период исполнения Больницей обязательств и применения соответствующей схемы лечения указанные ответчиками практические рекомендации не имели статуса клинических рекомендаций и не подлежали обязательному применению.

При этом ответчиками в материалы дела не представлено каких-либо доказательств наступления для пациента неблагоприятных последствий, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

С учетом вышеприведенных само по себе нарушение Больницей практических рекомендаций Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) за 2019 год («RUSSCO» 2019 г.) без прямого указание закона на их обязательность для медицинской организации не влечет их безусловное применение медицинской организацией и определяется самостоятельным усмотрением медицинской организации с учетом всех значимых для пациента факторов.


Следовательно, правовых оснований считать, что заявителем по настоящему делу допущено вменяемое нарушение у суда не имеется, поэтому оспариваемые акты страховой компании и решение ТФОМС по Ярославской области в соответствующей части являются незаконными и подлежат отмене.

При определении способа устранения нарушения прав и законных интересов суд учитывает следующее.

Пунктом 3 части 5 статьи 201 АПК РФ определено, что в резолютивной части решения по делу об оспаривании действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должно содержаться, в том числе, указание на признание оспариваемых действий (бездействия) незаконными и обязанность соответствующих органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц совершить определенные действия; принять решения или иным образом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя в установленный судом срок либо на отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или в части.

По смыслу положений главы 24 АПК РФ требование о понуждении органа, осуществляющего публичные полномочия, принять решение или иным образом устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя при подаче заявления, не является самостоятельным требованием. Такое требование рассматривается в качестве способа устранения нарушения прав и законных интересов заявителя.

Согласно положениям пункта 3 части 4 статьи 201 АПК РФ суд выбирает способ восстановления нарушенных прав и законных интересов заявителя. При этом применяемая восстановительная мера должна отвечать определенным критериям, в том числе обеспечивать восстановление права, нарушенного этим незаконным решением, и быть обусловленной существом спора и предметом заявленных требований. Определение надлежащего способа устранения нарушения права входит в компетенцию арбитражного суда в рамках судейского усмотрения, исходя из оценки спорных правоотношений, совокупности установленных обстоятельств по делу. Суд при выборе конкретного способа восстановления нарушенного права не ограничен указанной заявителем восстановительной мерой.

В данном случае в целях восстановления нарушенных прав и законных интересов заявителя суд полагает, что отсутствует необходимость обязания ТФОМС Ярославской области совершить какие-либо специальные действия по устранению нарушения прав и законных интересов заявителя, поскольку решением этого ответчика меры воздействия к Больнице не применялись.

В отношении второго ответчика спор рассмотрен по правилам искового производства, соответственно признание оспариваемых актов страховой компании недействительными в порядке ст. 12 Гражданского кодекса РФ означает необходимость прекращения всех мер финансового воздействия, назначенных Больнице по результатам проведения соответствующих мероприятий.

На основании платежного поручения от 23.05.2022 № 3620 заявителем перечислена в федеральный бюджет государственная пошлина в сумме 3 000 рублей.

В соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ понесенные заявителем судебные расходы в сумме 3 000 руб. суд относит на страховую компанию, как ответчика действиями которого в основном были нарушены права Больницы.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Признать незаконными акты экспертизы качества медицинской помощи Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 12.09.2020 № 001313/2, № 001313/4, № 001313/5.

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от 11.03.2022 № 13-09/759 в части результатов экспертной оценки актов экспертизы качества медицинской помощи Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 12.09.2020 № 001313/2, № 001313/4, № 001313/5.

Взыскать с Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) 3 000 руб. в возмещение расходов на оплату государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме). Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области на бумажном носителе или в электронном виде, в том числе в форме электронного документа,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья Е.П. Украинцева

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Казначейство РоссииДата 27.03.2023 10:31:00

Кому выдана Украинцева Елена Петровна