Решение от 16 июня 2025 г. по делу № А26-2918/2025

Арбитражный суд Республики Карелия

ул. Красноармейская, 24 а, <...>, тел./факс: <***> / 790-625, E-mail: info@karelia.arbitr.ru

официальный сайт в сети Интернет: http://karelia.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



РЕШЕНИЕ

Дело №

А26-2918/2025
г. Петрозаводск
17 июня 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 02 июня 2025 года.

Полный текст решения изготовлен   17 июня 2025 года.


Арбитражный суд Республики Карелия в составе судьи Цыба И.С.,  

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Петровым Б.А., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологический центр Карелии» к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» о признании незаконными решений от 07.02.2025 №№ 2, 3, 4


третьи лица: Карельский филиал общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед»; филиал в г. Петрозаводске общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М»


при участии представителей:

заявителя – ФИО1 по доверенности от 16.11.2023,

ответчика – ФИО2 по доверенности от 10.01.2025,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Офтальмологический центр Карелии»  (ОГРН <***>, ИНН <***>; далее – заявитель, Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с заявлением к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» (ОГРН <***>, ИНН <***>; далее – ответчик, Фонд) о признании незаконными решений от 07.02.2025 №№ 2, 3, 4.

В обоснование заявленного требования Общество указало следующее.

Фондом 07.02.2025 были составлены:

- заключение по результатам повторной медико-экономической экспертизы № 1 (включая 27 экспертных заключений); принято решение № 2;

- заключение по результатам повторной медико-экономической экспертизы № 2 (включая 4 экспертных заключений); принято решение № 3;

- заключение по результатам повторной медико-экономической экспертизы № 3 (включая 16 экспертных заключений); принято решение № 4.

Общая сумма финансовых санкций в отношении Общества составила 2 778 796,56 руб.

09.01.2024 между Обществом, Фондом, ООО «СМК Ресо-Мед», ООО «СК «Ингосстрах-М», был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2024 год. Согласно договору Общество оказывает медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

19.11.2024 ООО «СК «Ингосстрах-М» направило в адрес Общества письмо № 1-10/2024/1562 о проведении мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, предоставлении медицинских документов.

20.11.2024 ООО «СМК Ресо-Мед» направило в адрес Общества уведомление № У-448 о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, предоставлении медицинских документов.

Запрошенные документы были направлены Обществом в ООО «СК «Ингосстрах-М» и в ООО «СМК Ресо-Мед».

При сопоставлении реестров счетов и медицинских карт Общество выявило несоответствие данных.

26.11.2024 от подрядчика Общества, обслуживающего медицинскую информационную систему «1С:Медицина.Больница» было получено письмо, согласно которому в документах «Реестры оказанной помощи» были выявлены некорректные данные по заполнению полей даты начала оказания медицинской помощи, даты окончания оказания услуг, и врачей, оказавших медицинскую помощь. Ошибки носили технический характер, были обусловлены переходом на новую версию программы 2.0.15.17.

26.11.2024, то есть в тот же день после получения письма от подрядчика «1С», Общество направило в адрес Фонда письмо с указанием на техническое несоответствие данных, обусловленных переходом на новую версию программы «1С», приложив письмо от подрядчика «1С».

04.12.2024 Фонд направил в адрес Общества ответное письмо, в котором указал, что Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержден приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н.

06.12.2024 ООО «СМК Ресо-Мед» составило заключение по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по 27 случаям, а также по 18 случаям.

13.12.2024 ООО «СК «Ингосстрах-М» составило заключение по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по 4 случаям.

17.12.2024 Общество составило протоколы разногласий в ООО «СМК Ресо-Мед» по 27 страховым случаям отказа в оплате медицинской помощи, а также протоколы разногласий по 16 страховым случаям отказа в оплате медицинской помощи, поскольку все обязательные сведения в первичной медицинской документации (ПМД) заполнены корректно, а расхождение произошло из-за технической ошибки.

19.12.2024 Общество направило в Фонд две претензии с 27 протоколами разногласий по страховым случаям ООО «СМК Ресо-Мед», а также с 16 протоколами разногласий по страховым случаям ООО «СМК Ресо-Мед» соответственно.

19.12.2024 Общество направило в Фонд претензию с 4 протоколами разногласий по страховым случаям ООО «СК «Ингосстрах-М».

24.12.2024 Общество направило претензию в ООО «СК «Ингосстрах-М» с протоколом разногласий.

07.02.2025 по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлено заключение № 1 и принято решение № 2, согласно которым по 27 страховым случаям признано обоснованным применение ООО «СМК Ресо-Мед» финансовых санкций к Обществу на общую сумму 1 272 433,85 руб.

07.02.2025 по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлено заключение № 2 и принято решение № 3, согласно которым по 3 страховым случаям признано обоснованным применение ООО «СК «Ингосстрах-М» финансовых санкций к Обществу на сумму 283 847,73 руб., по 1 страховому случаю (медицинская документация № 24/05605С) на сумму 94 615,91 руб. экспертами Фонда выявлены нарушения, допущенные экспертами ООО «СК «Ингосстрах-М», и данная сумма признана подлежащей оплате Обществу.

07.02.2025 по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлено заключение № 3 и принято решение № 4, согласно которым по 16 страховым случаям признано обоснованным применение ООО «СМК Ресо-Мед» финансовых санкций к Обществу на сумму 1 222 514,98 руб.

Таким образом, общая сумма финансовых санкций к Обществу составила 2 778 796,56 руб.

Основанием для применения финансовых санкций в виде неоплаты Обществу стоимости оказанных застрахованным в рамках ОМС услуг по всем страховым случаям послужил код нарушения 2.16.3. - «Несоответствие (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (утв. Приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н).

Все выявленные несоответствия носят технический, формальный характер, а надлежащее оказание медицинских услуг застрахованным в полном объеме подтверждается первичными медицинскими документами, представленными при проведении медико-экономических экспертиз.

Общество сослалось на абзацы 4-6 пункта 17 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации 28.06.2022 № 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации", в которых указано, что из принципов приоритета прав и свобод человека и гражданина, недопустимости злоупотребления правами (части 1 и 3 статьи 17 и статья 18 Конституции Российской Федерации) следует, что органам публичной власти, их должностным лицам запрещается обременять физических или юридических лиц обязанностями, отказывать в предоставлении им какого-либо права лишь с целью удовлетворения формальных требований, если соответствующее решение, действие может быть принято, совершено без их соблюдения, за исключением случаев, прямо предусмотренных законом (абзац 4).

В связи с этим судам необходимо проверять, исполнена ли органом или лицом, наделенным публичными полномочиями, при принятии оспариваемого решения, совершении действия (бездействии) обязанность по полной и всесторонней оценке фактических обстоятельств, поддержанию доверия граждан и их объединений к закону и действиям государства, учету требований соразмерности (пропорциональности) (пункт 1 части 9 статьи 226 КАС РФ, часть 4 статьи 200 АПК РФ) (абзац 5).

В частности, проверяя законность решения, действия (бездействия) по основанию, связанному с несоблюдением требования пропорциональности (соразмерности) и обусловленным этим нарушением прав, свобод и законных интересов граждан и организаций, судам с учетом всех значимых обстоятельств дела надлежит выяснять, являются ли оспариваемые меры обоснованными, разумными и необходимыми для достижения законной цели, не приводит ли их применение к чрезмерному обременению граждан и организаций (абзац 6).

Общество также сослалось на Определение Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221 по делу №A34-16083/2020, в котором указано, что, учитывая указанные выше положения Закона № 326-ФЗ, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

В Определении Верховного Суда Российской Федерации от 01.11.2024 № 307-ЭС24-15680 по делу № А56-75475/2023, в котором рассматривался вопрос о правильности применения ТФОМС кода 2.16.3. к медицинской организации за аналогичные нарушения, указано, что, отменяя решение суда первой инстанции, суд учел, что в деле отсутствуют доказательства непредоставления учреждением медицинских услуг по данным случаям, нарушений сроков и объема оказания медицинской помощи, и, в частности, исходил из того, что применение финансовой санкции за некорректное внесение в информационную систему даты направления застрахованного лица на госпитализацию отражает излишне формальную позицию фонда, которая нарушает права и законные интересы учреждения, оказавшего надлежащую медицинскую помощь в установленные сроки и в необходимом объеме, при которой цель обращения застрахованного лица в медицинскую организацию была достигнута.

На основании изложенного Общество просило суд удовлетворить заявленные требования.

Ответчик 30.05.2025 представил в суд отзыв, в котором заявленное требование не признал на основании следующего.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон  №326-Ф3) данным законом регулируются  отношения,   возникающие  в  связи   с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе определяется правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со ст.3 Закона № 326-Ф3 обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющего собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных вышеуказанным Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Статьей 9 Закона № 326-Ф3 определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу п. 12 ч.7 ст.34 Закона № 326-Ф3 территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, Фонд является контролирующим органом, наделенным полномочиями на проведение проверок использования средств ОМС медицинскими организациями.

Согласно ч. 1 ст.40 Закона № 326-Ф3 контроль проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н (далее - Порядок №231 н).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), в соответствии с требованиями ч.2 ст.40 Закона № 326-Ф3.

Результаты контроля оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС), как указано в ч.9 ст.40 Закона № 326-Ф3.

В соответствии с требованиями ч.4 ст.40 Закона № 326-Ф3 МЭЭ -установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 17 Порядка №231н при проведении МЭЭ оценивается соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные ст.41 Закона № 326-Ф3 и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор) (ч. 10 ст.40 Закона № 326-Ф3).

В соответствии с ч.1 ст.41 Закона № 326-Ф3 сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договором, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку контроля № 231н (далее - Перечень оснований).

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч.2 ст.30 Закона № 326-Ф3.

В соответствии с ч.5 ст. 15 Закона № 326-Ф3 медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, согласно которого учреждение обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС в пределах распределенных учреждению комиссией объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

09.01.2024 между Фондом, Обществом, административным обособленным структурным подразделением обществом с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» - филиал в г. Петрозаводск (далее - АОСП ООО «СК «Ингострах-М», СМО) и обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее - ООО «СМК РЕСО-Мед», СМО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №б/н (далее - Договор от 09.01.2024), по условиям которого Общество взяло на себя обязанность оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Карелия на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной Постановлением Правительства Республики Карелия от 29.12.2023 №650-П, а ООО «СМК РЕСО-Мед», АОСП ООО «СК «Ингострах-М» обязались оплатить медицинскую помощь в соответствии с условиями заключенного договора - страховые медицинские организации обязуются оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно заключениям МЭЭ, проведенных 06.12.2024 и 13.12.2024 СМО в отношении Общества, выявлены нарушения по коду дефекта Перечня оснований 2.16.3 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации» (далее - код дефекта 2.16.3).

На основании ч.1 ст.42 Закона № 326-Ф3, пункта 82 Порядка №231н медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения заключений СМО вправе обжаловать заключение СМО при наличии разногласий по результатам МЭЭ, путем направления претензии в территориальный фонд.

19.12.2024, не согласившись с заключением по результатам МЭЭ от 06.12.2024 и 13.12.2024, Общество обратилось в Фонд с претензиями №№ 232, 233, 234.

На основании ч. 11 ст.40 Закона № 326-Ф3, пункта 45 Порядка №231н, Фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно ч.3 ст.42 Закона № 326-Ф3, пункту 83 Порядка №231н территориальный фонд ОМС в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных МЭЭ, которые в соответствии с ч.4 ст.42 Закона № 326-Ф3 оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

На основании пункта 17 Порядка №231н при проведении медико-экономической экспертизы оценивается и соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (пункт 83 Порядка №231н).

В соответствии с пунктом 83 Порядка №231н Фондом организовано проведение повторной МЭЭ (далее - реМЭЭ).

Результаты реМЭЭ отражены в заключениях Фонда от 07.02.2025 №№ 2,3,4 и полностью совпали с результатами МЭЭ СМО. Сроки проведения реМЭЭ, вынесения решений ГУ ТФОМС РК соблюдены.

По результатам реМЭЭ ГУ ТФОМС РК выявлены нарушения по коду дефекта 2.16.3, поскольку данные медицинских карт не соответствовали данным реестра счетов, направленных в адрес Фонда Обществом: в реестре счетов обнаружены ошибки по несоответствию с первичной медицинской документацией сроков лечения застрахованных лиц по полису ОМС, СНИЛС лечащих врачей.

Ответчик считает, что нарушения, допущенные Обществом, не носят формальный характер, поскольку в реестре счетов Общества указаны недостоверные сведения, а оплата за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам из средств ОМС, которые имеют особое публичное значение, осуществляется Фондом на основании счетов/реестров счетов, выставленных заявителем.

Проведение Фондом соответствующего контроля (реМЭЭ) и применение по его итогам санкций к медицинской организации предусмотрено ст.ст. 40, 41 Закона № 326-Ф3, Порядком №231н.

Размер финансовых санкций за нарушения, выявляемые в ходе контроля, определен пунктом 154 и приложением №5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н (далее - Правила №108н).

Таким образом, санкции по результатам МЭЭ применяются СМО и Фондом в силу законодательства об ОМС правомерно, иных санкций действующим законодательством об ОМС не предусмотрено.

На основании изложенного ответчик просил суд отказать Обществу в удовлетворении заявленных требований.

В предварительном судебном заседании представитель Общества поддержал заявленные требования. Представитель ответчика заявленные требования не признала по основаниям, изложенным в отзыве.

Третьи лица, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, отзывы на заявление не представили, возражений относительно рассмотрения дела в их отсутствие не заявили.

Предварительное судебное заседание проведено в отсутствие представителей третьих лиц в порядке, установленном статьей 136 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Учитывая согласие представителей сторон и отсутствие возражений третьих лиц, суд завершил предварительное судебное заседание и перешел к судебному разбирательству, которое проведено в отсутствие представителей третьих лиц в порядке, установленном частью 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В судебном заседании представители сторон поддержали высказанные позиции.

Изучив материалы дела, суд считает установленными следующие обстоятельства.

09.01.2024 между Обществом, Фондом, ООО «СМК Ресо-Мед», ООО «СК «Ингосстрах-М», был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2024 год. Согласно договору Общество оказывает медицинскую помощь застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании запросов от ООО «СК «Ингосстрах-М» и «СМК Ресо-Мед» о проведении мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, предоставлении медицинских документов Общество направило запрошенные документы.

При сопоставлении реестров счетов и медицинских карт Общество выявило несоответствие данных.

26.11.2024 от подрядчика Общества, обслуживающего медицинскую информационную систему «1С:Медицина.Больница» было получено письмо, согласно которому в документах «Реестры оказанной помощи» были выявлены некорректные данные по заполнению полей даты начала оказания медицинской помощи, даты окончания оказания услуг, и врачей, оказавших медицинскую помощь. Ошибки носили технический характер, были обусловлены переходом на новую версию программы 2.0.15.17.

26.11.2024 Общество направило в адрес Фонда письмо с указанием на техническое несоответствие данных, обусловленных переходом на новую версию программы «1С», приложив письмо от подрядчика «1С».

04.12.2024 Фонд направил в адрес Общества ответное письмо, в котором указал, что Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержден приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н.

06.12.2024 ООО «СМК Ресо-Мед» составило заключение по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по 27 случаям, а также по 18 случаям.

13.12.2024 ООО «СК «Ингосстрах-М» составило заключение по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по 4 случаям.

17.12.2024 Общество составило протоколы разногласий в ООО «СМК Ресо-Мед» по 27 страховым случаям отказа в оплате медицинской помощи, а также протоколы разногласий по 16 страховым случаям отказа в оплате медицинской помощи, поскольку все обязательные сведения в первичной медицинской документации (ПМД) заполнены корректно, а расхождение произошло из-за технической ошибки.

19.12.2024 Общество направило в Фонд две претензии с 27 протоколами разногласий по страховым случаям ООО «СМК Ресо-Мед», а также с 16 протоколами разногласий по страховым случаям ООО «СМК Ресо-Мед» соответственно.

19.12.2024 Общество направило в Фонд претензию с 4 протоколами разногласий по страховым случаям ООО «СК «Ингосстрах-М».

24.12.2024 Общество направило претензию в ООО «СК «Ингосстрах-М» с протоколом разногласий.

07.02.2025 по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлено заключение № 1 и принято решение № 2, согласно которым по 27 страховым случаям признано обоснованным применение ООО «СМК Ресо-Мед» финансовых санкций к Обществу на общую сумму 1 272 433,85 руб.

07.02.2025 по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлено заключение № 2 и принято решение № 3, согласно которым по 3 страховым случаям признано обоснованным применение ООО «СК «Ингосстрах-М» финансовых санкций к Обществу на сумму 283 847,73 руб., по 1 страховому случаю (медицинская документация № 24/05605С) на сумму 94 615,91 руб. экспертами Фонда выявлены нарушения, допущенные экспертами ООО «СК «Ингосстрах-М», и данная сумма признана подлежащей оплате Обществу.

07.02.2025 по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи Фондом составлено заключение № 3 и принято решение № 4, согласно которым по 16 страховым случаям признано обоснованным применение ООО «СМК Ресо-Мед» финансовых санкций к Обществу на сумму 1 222 514,98 руб.

Общая сумма финансовых санкций к Обществу составила 2 778 796,56 руб.

Полагая, что решения Фонда от 07.02.2025 №№ 2, 3, 4 не соответствуют закону и нарушают его права и законные интересы в сфере предпринимательской деятельности, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд считает, что заявленные требования являются обоснованными исходя из следующего.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 указанного Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 169 Правил ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил ОМС, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

В случае обнаружения после проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета на оплату медицинской помощи посредством проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, ее (их) проведение осуществляется в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Под медико-экономической экспертизой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 14 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок N 231н).

Таким образом, предметом медико-экономической экспертизы является проверка соответствия сроков и объемов оказания медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Как указано в пункте 10 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании (утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024), пункт 17 Порядка проведения контроля регламентирует действия, совершаемые при проведении медико-экономической экспертизы, и не может применяться или толковаться вне взаимосвязи с целями медико-экономической экспертизы, предусмотренными законом. Значение имеет, установлено ли в результате оценки по критериям организации и проведения контроля, предусмотренных данной нормой, нарушение объема или сроков медицинской помощи.

Из приведенных положений Закона № 326-ФЗ следует, что допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к медицинской организации штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

Данный правовой подход изложен в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 03.10.2022 № 309-ЭС22-11221, от 01.11.2024 № 307-ЭС24-15680.

Пунктом 17 Порядка N 231н предусмотрено, что при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В приложении № 1 к Порядку № 231н указан перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который содержит раздел 2.16 "несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов", включающий в себя пункт 2.16.3 "некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации".

Как предусмотрено пунктом 147 Правил ОМС, реестр счетов должен содержать следующие сведения: наименование медицинской организации; ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет; номер позиции реестра; сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, данные документа, удостоверяющего личность номер полиса); сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (вид оказанной медицинской помощи (код), диагноз в соответствии с МКБ-10, дату начала и дату окончания лечения, объемы оказанной медицинской помощи, профиль оказанной медицинской помощи (код), специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код), тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, стоимость оказанной медицинской помощи, результат обращения за медицинской помощью (код)).

Таким образом, в пункте 147 Правил ОМС содержится закрытый перечень сведений, подлежащих включению в реестр счетов, который не предусматривает включение в реестр счетов информации о форме медицинской помощи и СНИЛС лечащего врача.

Форма реестра счетов, утвержденная Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и), также не содержит графы, в которых могла бы отражаться данная информация.

Из приведенных выше положений Правил ОМС и Порядка N 231н следует, что под реестром счетов понимается документ, содержащий исчерпывающий перечень сведений. При этом данные, отраженные в реестре счетов, позволяют достичь цели медико-экономической экспертизы, установить фактические сроки оказания медицинской помощи и объем предъявленных к оплате медицинских услуг.

С учетом приведенных норм права для целей медико-экономической экспертизы определяющее правовое значение имеет установленный в результате такой оценки факт нарушения объема или сроков медицинской помощи.

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам, установленным статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу о том, что Обществом не допущено нарушений сроков и объема оказания медицинской помощи по предъявленным к оплате случаям. Доказательств обратного Фондом не представлено.

Формальное применение финансовой санкции в виде неоплаты счетов за некорректное внесение в информационную систему даты лечения (смещение на один день), формы медицинской помощи и СНИЛС лечащего врача, имевших место в результате технического сбоя программы, не соответствует требованиям Порядка № 231н и нарушает права и законные интересы Общества, оказавшего надлежащую медицинскую помощь в установленные сроки и в необходимом объеме, при которой цель обращения застрахованного лица в медицинскую организацию была достигнута.

На основании изложенного заявленные Обществом требования подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы заявителя по уплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1.            Заявленное обществом с ограниченной ответственностью «Офтальмологический центр Карелии» требование удовлетворить полностью. Признать недействительными принятые государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» решения №№ 2, 3, 4 от 07.02.2025.

2.            Обязать государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» устранить допущенное нарушение прав и законных интересов общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологический центр Карелии».

3.            Взыскать с государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологический центр Карелии» судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 150 000 руб.

4.            Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня изготовления полного текста решения в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд (191015, <...>);

в кассационном порядке в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, в Арбитражный суд Северо-Западного округа (190000, <...>).

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанций через арбитражный суд, принявший решение.

Судья

Цыба И.С.