Решение от 20 февраля 2024 г. по делу № А54-9096/2023

04/2024-17740(1)


Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А54-9096/2023
г. Рязань
20 февраля 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 19 февраля 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 20 февраля 2024 года.

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи Ушаковой И.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания

ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Территориального фонда

обязательного медицинского страхования Рязанской области (390026, г.Рязань, ул.

6-я Линия, д.6; ОГРН <***>)

к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (107045,

<...>, пом.3.01; ОГРН <***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований: ГБУ Рязанской

области " Скопинский межрайонный медицинский центр"

о взыскании штрафа в сумме 3732, 74 руб.,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, представитель по доверенности от 09.01.2024,

личность установлена на основании предъявленного паспорта, предъявлен диплом в

подтверждение наличия высшего юридического образования;

от ответчика: ФИО3, представитель по доверенности от 01.02.2023,

личность установлена на основании предъявленного паспорта, предъявлен диплом в

подтверждение наличия высшего юридического образования;

от третьего лица: не явился, извещен надлежащим образом.

установил:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области обратился с исковым заявлением о взыскании с акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" штрафа 3732, 74 руб. по результатам проведенной реэкспертизы и выявленным нарушением в деятельности страховой медицинской организации.

Ответчик согласно отзыву (л.д.95) с иском не согласен, указывает на то, что страховой организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Скопинским межрайонным медицинским центром

Сформировано два заключения: одно по истории родов в период с 12.10.2021 по 18.10.2021 (заключение экспертизы качества медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология" № 6-194249/1 от 10.05.2022), второе по оказанию медицинской помощи новорожденному по профилю «неонаталогия» с 13.10.2021 по 18.10.2021 (заключение ЭКМП № 6-194758 от 19.05.2022).

В связи с установленными дефектами медицинской помощи к медицинской организации применены финансовые санкции, по профилю "Акушерство и гинекология": неполная оплата затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, штраф 1866,37руб., по профилю "Неонаталогия": неполная оплата затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи - санкция не применялась в связи с тем, что счет медицинской организацией не выставлялся, штраф 1866,37руб.

В силу статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, названным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее также КОСКУ, контроль), в соответствии с положениями Закона № 326-ФЗ.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв. приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, далее - Порядок № 231н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи (далее также ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой

программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17.05.2017 регистрационный № 46740) экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее -Федеральный фонд), территориального фонда или страховой медицинской организации (раздел V Порядка № 231н).

Частью 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что результаты ЭКМП оформляются соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом.

Согласно п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона № 326-ФЗ, страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи (типовая форма утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н), в том числе путем проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком № 231н, и представлять в ТФОМС РО отчет о результатах контроля.

При выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных указанным договором, по итогам КОСКУ, СМО вправе применять санкции, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (подпункт 4.3 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ. В 2022 году действовало Соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области на 2022 год, утв. решением Комиссии ТФОМС РО по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области (протокол от 30.12.2021 № 18).

Пунктом 45 Порядка № 231н предусмотрено, что территориальный фонд на основании ч. 11 ст. 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-

экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (п. 46 Порядка № 231н).

Повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее также реэкспертиза) проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 47 Порядка № 231н).

Результаты проведения реэкспертизы, оформленные заключением о результатах повторной экспертизы качества медицинской помощи, с приложением, являющимся неотъемлемой частью заключения, территориальный фонд направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (п. 53 Порядка № 231н).

Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанное заключение с протоколом разногласий. Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты получения рассматривает заключение с протоколом разногласий с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации (п.п. 54,55 Порядка № 231н).

В случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд применяет меры в соответствии с ч. 13 ст. 38 Закона № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (типовая форма утв. приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н, действовал в спорный период) и направляет в страховую медицинскую организацию соответствующую претензию. Рассмотрение претензии и информирование территориального фонда о результатах ее рассмотрения осуществляется страховой медицинской организацией в течение тридцати рабочих дней с даты получения претензии (п.п. 57, 58 Порядка № 231н).

В соответствии со ст. 38 Закона № 326-ФЗ и приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (действовал в спорный период) между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее - ТФОМС Рязанской области, Фонд, истец) и АО «СК «СОГАЗ-Мед»» (далее также СМО, ответчик) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 № 121 (далее - Договор).

Срок действия Договора - с 01.01.2019 по 31.12.2019. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году (пункты 11 и 12 Договора). По состоянию на 2022 год Договор расторгнут не был.

В соответствии со ст. 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет

право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения. По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию. Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные п. 53 Порядка № 231н, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи (п.п. 82-84 Порядка № 231н).

В рамках указанных выше полномочий Рязанским филиалом АО «СК «СОГАЗ- Мед» была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ГБУ РО «Скопинский межрайонный медицинский центр» (далее также ГБУ РО «Скопинский ММЦ», медицинская организация), по случаю оказания медицинской помощи (медицинская документация № 8005, период оказания медицинской помощи: с 12.10.2021 по 18.10.2021).

По итогам проведения данной экспертизы СМО сформировано два заключения ЭКМП: одно по истории родов в период с 12.10.2021 по 18.10.2021 (заключение экспертизы качества медицинской помощи № 6-194249/1 от 10.05.2022), второе по оказанию медицинской помощи новорожденному по профилю «неонаталогия» с 13.10.2021 по 18.10.2021 (заключение ЭКМП № 6-194758 от 19.05.2022).

В ходе экспертизы экспертом СМО были выявлены дефекты медицинской помощи:

1) предусмотренные п. 3.1.1, 3.1.3, 3.2.1, 3.2.2, 3.11 Приложения № 22 к Тарифному соглашению на 2022 год, с применением следующих финансовых санкций к медицинской организации: неполная оплата затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере 10 487,27 рублей (по п. 3.11) и штраф в размере 1 866,37 рублей (по п. 3.2.2) (заключение ЭКМП № 6- 194249/1 от 10.05.2022);

2) предусмотренные п. 3.2.2 с применением штрафа в размере 1 866,37 (заключение ЭКМП № 6-194758 от 19.05.2022).

ГБУ РО «Скопинский ММЦ», не согласившись с результатами экспертизы,

направило в ТФОМС Рязанской области претензию (от 19.07.2022 № 1852).

В связи с поступившей претензией Фондом было организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проведена Фондом с применением мультидисциплинарного подхода (к проведению привлечены эксперт КМП по специальности «Акушерство и гинекология» ФИО4 и эксперт КМП по специальности «Неонатология» Дмитриев А.В).

По итогам проведения реэкспертизы (акт реэкспертизы № 167/2 от 09.09.2022) было установлено следующее.

Заключение ЭКМП № 6-194249/1 от 10.05.2022. Эксперт Фонда по специальности «Акушерство и гинекология» подтвердил выводы эксперта СМО, признал правомерным применение к медицинской организации финансовых санкций по п. 3.11 в размере 10 487,27 рублей (неполная оплата затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи), наложение штрафа по п. 3.2.2 в размере 1 866.37 рублей - неправомерным. Согласно п. 79 Приказа № 231н при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Заключение ЭКМП № 6-194758 от 19.05.2022. Эксперт Фонда по специальности «Неонатология» подтвердил выявленные экспертом СМО нарушения при оказании медицинской помощи, предусмотренные п. 3.2.2 Приложения № 22 к Тарифному соглашению на 2022 год. Однако финансовые санкции в виде штрафа в размере 1 866.37 рублей, по мнению эксперта фонда, не подлежат применению.

Согласно п. 2.4.13 Тарифного соглашения на 2022 год в стоимость КСГ (клиннико-статистическая группа заболеваний) по профилю «Акушерство и гинекология», предусматривающих родоразрешение, включены расходы на пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды. Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления оплаты по КСГ по профилю «Неонатология». Следовательно, применение финансовых санкций возможно только в отношении всего случая родоразрешения. Санкции по данному случаю уже были применены к медицинской организации по профилю «Акушерство и гинекология».

Кроме того, согласно абз. 5 п. 143 Правил обязательного медицинского страхования (утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н) при оплате медицинской помощи за законченный случай, медицинскую услугу, вызов оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, сформированного с указанием каждого случая, медицинской услуги, вызова и тарифа на оплату указанной медицинской помощи.

Рассматриваемый случай оказания медицинской помощи (с 12.10.2021 по 18.10.2021) выставлен на оплату медицинской организацией одним счетом ( № 1243 от 10.12.2021), следовательно, данный случай является единым и законченным, в

связи с чем и оцениваться должен как единый случай.

В соответствии с п. 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств (приложение № 3 к Договору, далее - Перечень) допущенное ответчиком нарушение (необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования) является основанием для применения к СМО штрафа в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинской организации штрафных санкций по результатам КОСКУ. Следовательно, сумма штрафа по данному иску составляет 3 732,74 рубля (1 866,37 + 1 866,37 по каждому профилю).

Оценив доводы сторон, суд пришел к выводу, что материалами дела обоснованность требования заявителя подтверждена, в связи с этим иск подлежит удовлетворению с отнесением госпошлины на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" (107045, <...>, пом.3.01; ОГРН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (390026, <...>; ОГРН <***>) штраф 3732,74руб.

2. Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" (107045, <...>, пом.3.01; ОГРН <***>) в доход федерального бюджета госпошлину 2000руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, может быть подана кассационная жалоба в порядке и сроки, установленные статьями 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Рязанской области.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по

адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

Судья И.А. Ушакова