Решение от 21 июля 2020 г. по делу № А67-2680/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ 634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Томск Дело № А67-2680/2020 21.07.2020

Резолютивная часть решения объявлена 14.07.2020 Полный текст решения изготовлен 21.07.2020

Арбитражный суд Томской области в составе судьи В.В. Прозорова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению

ООО «ЦКБ» ИНН <***> ОГРН <***> к АО «МАКС-М» ИНН <***> ОГРН <***> третье лицо – Территориальный Фонд ОМС Томской области ИНН <***> о взыскании 10 363 655,03 руб.,

при участии: от истца – ФИО2 по доверенности № 2/2020 от 01.01.2020,

от ответчика – ФИО3 по доверенности № 124 (мед) от 27.05.2020, – ФИО4 по доверенности № 46 (мед) от 01.01.2020,

от третьего лица – не явился (извещен),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» обратилось в суд с иском (уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ) к акционерному обществу «Медицинская Акционерная Страховая Компания» о взыскании 10 363 655,03 руб. основного долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 30/2014/ОМС от 04.06.2014 за период с октября по декабрь 2019г.

В порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса РФ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской (далее – ТФОМС по Томской области).

Ответчик требования истца не признал по основаниям, изложенным в отзыве на иск, указал, что отношения между страховой медицинской организацией и медицинской организацией возникают из обязательного к заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. При этом обязательным условием для заключения такого договора является выделение медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС на соответствующий период. Дополнительные соглашения к договору, содержащие условия о виде медицинской помощи, объеме, цене в

спорный период, заключены не были. Следовательно, отсутствие договора лишает истца основания для взыскания денежных средств.

Согласно п. 4.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между истцом и ответчиком, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Постановлением Администрации Томской области от 30.12.2011 № 438а «О создании комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области» в целях формирования и разработки Территориальной программы обязательного медицинского страхования Томской области, руководствуясь Федеральным законом 326-ФЗ, в соответствии с Правилами ОМС создана комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Томской области и утвержден ее состав.

Согласно пп.2) п.4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утв. Правилами ОМС, комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Нарушая действующее в системе ОМС законодательство, условия Договора, обращаясь в судебном порядке за взысканием средств, Истец злоупотребляет правом, ставит под сомнение обоснованность независимых комиссионных решений и хочет создать для себя особые, благоприятные условия для получения дополнительного дохода за счет других медицинских организаций Томской области, работающих в системе ОМС.

В соответствии с п. 123 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленной на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой. Комиссия осуществляет оперативную корректировку объемов, распределяет объемы медицинской помощи между МО и СМО, в том числе и по предложениям медицинских организаций (пп.5, 8 Положения о Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС).

Ответчиком оплачен весь объем медицинской помощи, оказанной в рамках распределенных решениями Комиссии объемов, что Истцом не оспаривается (л.д.110-115).

В дополнительном отзыве на исковое заявление ответчик указал, что при проверке медицинских карт установлено неверное указание в 130 случаях кода услуги.

Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области представил отзыв на исковое заявление, в котором против удовлетворения исковых требований возражал, указав на то, что оплата медицинской помощи, оказанной в соответствии с договором застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией не за счет собственных средств, а за счет целевых средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, являющегося согласно пункту 1 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Томской области, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 04.04.2011 № 90а, некоммерческой организацией,

созданной для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории субъекта Российской Федерации. Страховая медицинская организация использует не собственные, а целевые денежные средства, полученные от ТФОМС Томской области, которые не утрачивают свой целевой статус при получении их заявителем (статья 28 Федерального закона № 326-Ф3).

Действующим законодательством не предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной сверх выделенных медицинской организации объемов. ООО «ЦКБ» в соответствии с п. 5.16.1. типового договора на оказание и оплату медицинской помощи, заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию не направляла. По мнению третьего лица, ООО «ЦКБ» не подтвердило факт оказания медицинской помощи в соответствии с условиями территориальной программы ОМС (л.д.101-104).

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился. В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержала.

Представители ответчика представили дополнительный отзыв, в иске просили отказать по основаниям, изложенным в отзыве.

Исследовав материалы дела, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам по существу заявленных требований.

Как следует из материалов дела, 04.06.2014 между ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (медицинская организация) и ЗАО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 № 7, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора № 30/2014/ОМС установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с п. 4.1 договора № 30/2014/ОМС страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложениу № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы – до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

ООО «ЦКБ» выполнило принятые на себя по договору обязательства путем оказания, обратившимся застрахованным лицам, необходимой медицинской помощи, направив в адрес

ответчика счета на оплату: за октябрь 2019 № 63 от 07.11.2019 на сумму 814 488,35 руб., № 64 от 07.11.2019 на сумму 4 650 958,77 руб., № 65 от 07.11.2019 на сумму 993,30 руб.; за ноябрь 2019 № 69 от 05.12.2019 на сумму 5 374 406,69 руб., № 70 от 05.12.2019 на сумму 1 165 181,16 руб., № 71 от 05.12.2019 на сумму 744,08 руб.; за декабрь 2019 № 75 от 13.01.2020 на сумму 5 485 984,52 руб., № 76 от 13.01.2020 на сумму 1 164 523,28 руб., № 77 от 13.01.2020 на сумму 759,60 руб. (л.д.19-27).

Страховой медицинской организацией не принята к оплате сумма в размере 10 363 655,03 руб., в том числе за медицинскую помощь, оказанную за период октября 2019г. – 734 504,27 руб., в период ноября 2019г.– 5 401 326,61 руб., в период декабря 2019г. – 4 227 824,15 руб.

Истец обратился к ответчику с претензией (исх. № 4 от 27.01.2020) (л.д.17-18) с требованием оплатить не принятую к оплате сумму за оказанную застрахованным лицам в период октября-декабря 2019г. медицинскую помощь.

Неисполнение требований претензии ответчиком послужило основанием обращения ООО «ЦКБ» с настоящим иском в суд.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса РФ о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 21.11.2011. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011. № 323-ФЗ).

В силу части 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ, субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Закона от 21.11.2011. № 323-ФЗ, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011. № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (п. 1 ст. 81 Закона от 21.11.2011. № 323- ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с п. 1 ст. 11 Закона от 21.11.2011. № 323-ФЗ, п. 2 ст. 20 Закона от 29.11.2010. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010. № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании пунктов 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010. № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п. 1 ст. 38 Закона от 29.11.2010. № 326-ФЗ).

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Факт оказания истцом в период с октября по декабрь 2019г. истцом застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой ОМС, размер задолженности 10 363 655,03 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами, в том числе актами медико-экономического контроля (л.д.36-60).

Поскольку в договоре от 04.06.2014 № 30/2014/ОМС пункт 5.16.1 отсутствует, довод третьего лица о неисполнении медицинской организацией его условий несостоятелен.

Ответчиком факт оказания и качество оказанных истцом услуг в рамках рассматриваемого спора не оспариваются.

Доказательств оказания спорных услуг лицам, не застрахованным в АО «МАКС-М» и вне территории Томской области, не представлены.

Превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами. Истец не вправе отказывать в медицинской помощи обратившимся гражданам.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у ответчика возникла обязанность оплатить оказанные услуги в силу статьи 781 Гражданского кодекса РФ и договора № 30/2014/ОМС от 04.06.2014.

Не направление истцом заявки на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи в комиссию не освобождает ответчика от обязанности оплаты медицинских услуг.

Ответчик в дополнении к отзыву на исковое заявление указал, что истцом предоставлено ответчику 297 медицинских карт пациентов, и во всех случаях факт оказания медицинской помощи подтверждён медицинской документацией. Вместе с тем, из них в 130 случаях (на сумму 3 755 584,06 руб.) при фактическом выполнении операции «Факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» (код услуги – А16.26.093.002) в реестрах счетов подана на оплату услуга «Факоэмульсификация без интраокулярной линзы» (код услуги – А16.26.093).

При этом ответчиком не оспаривается, что с 28.05.2019 вступил в силу Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», который не предусматривает ответственность за нарушение по коду 4.6 (пункт 148). Пробел правового регулирования в части отсутствия в Приказе Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», ответственности за нарушение по коду 4.6 устранен с 01.01.2020.

Медико-экономическая экспертиза проводилась Ответчиком в период, когда уже действовал Приказ ФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 36). Период оказания медицинской помощи: июль-сентябрь 2019г. Нарушение по коду 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» предусмотрено в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи, являющегося приложением 8 к Порядку, утвержденному Приказом № 36.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено, расчет стоимости услуг не оспорен.

При таких обстоятельствах, ссылки ответчика на положения п. 8.10 «Особенности формирования КСГ по профилю «Офтальмология» само по себе не может рассматриваться в качестве единственного основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи.

Ответчик при ознакомлении с медицинскими картами подтвердил факт оказания услуг на сумму, указанную в исковом заявлении.

Превышение планового объема медицинской помощи не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг, в связи с чем иск подлежит удовлетворению в полном объеме.

При подаче искового заявления истцом уплачена государственная пошлина в размере 2 000 руб. (п/п № 367 от 26.02.2020).

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы на уплату государственной пошлины по иску относятся на ответчика.

Государственная пошлина в размере 72 818 руб., подлежащая уплате в связи с увеличением цены иска, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

взыскать с акционерного общества «Медицинская Акционерная Страховая Компания» в пользу общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» 10 363 655,03 руб. основного долга, 2 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, всего 10 365 655,03 руб.;

- в доход федерального бюджета 72 818 руб. государственной пошлины.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья В.В. Прозоров