Решение от 17 декабря 2018 г. по делу № А21-6641/2018

Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

Дело №

А21 - 6641/2018

«17»

декабря

2018 года

Резолютивная часть решения объявлена

«10»

декабря

2018 года.

Решение изготовлено в полном объеме

«17»

декабря

2018 года.

Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи Широченко Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областная клиническая больница Калининградской области» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области,

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании недействительными приказа, решения, об обязании совершить определенные действия,

при участии в судебном заседании:

от заявителя: представитель ФИО2 - на основании доверенности, паспорта;

от заинтересованного лица: представитель ФИО3 - на основании доверенности, паспорта;

от третьего лица: представитель ФИО4 - на основании доверенности, паспорта;

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Областная клиническая больница Калининградской области» (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - заявитель, Учреждение, больница) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и принятым судом к рассмотрению заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее - Фонд, ТФОМС) о признании недействительными приказа Фонда от 05 апреля 2018 года № 135 «Об утверждении Решения Комиссии по рассмотрению претензии медицинских организаций, представляемых в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (приложение № 1 к приказу ТФОМС Калининградской области от 05 апреля 2018 года), о признании незаконным решения Комиссии по рассмотрению претензии медицинской организации, предоставленной в ТФОМС (приложение к приказу ТФОМС Калининградской области от 05 апреля 2018 года № 135), а также об обязании Фонд повторно рассмотреть претензию Учреждения от 09 февраля 2018 года на акт проведения тематических медико-экономических экспертиз сотрудниками филиала ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Калининград-Медицина» от 21 декабря 2017 года по 14 случаям оказания высокотехнологической медицинской помощи, в период времени с января по октябрь 2017 года.

По инициативе Учреждения к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен филиал общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Калининград-Медицина» в Калининградской области.

Определением суда от 08 ноября 2018 года произведена замена наименования третьего лица по делу, а именно: общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Калининград-Медицина» на общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН <***>, ОГРН <***>) (далее - ООО «Капитал Медицинское Страхование», третье лицо).

В ходе судебного заседания представитель Учреждения уточненное заявление поддержал в полном объеме, ссылаясь на представленные в дело материалы, просил суд заявление удовлетворить.

Представитель Фонда заявление не признал, ссылаясь на изложенные в письменном отзыве аргументы, просил суд в удовлетворении предъявленных требований отказать.

Представитель третьего лица, поддержав позицию Фонда, ссылаясь на изложенные в письменном отзыве аргументы, просил суд в удовлетворении заявления отказать.

Как дополнительно пояснили представители сторон, в порядке статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ими раскрыты и предоставлены суду все известные им доказательства, имеющие значение для правильного и полного рассмотрения дела, а каких-либо ходатайств, в том числе о представлении или истребовании дополнительных доказательств, у них не имеется.

Заслушав стороны, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующему.

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230, утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Порядок).

Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим уточненным иском о признании недействительными приказа Фонда от 05 апреля 2018 года № 135 «Об утверждении Решения Комиссии по рассмотрению претензии медицинских организаций, представляемых в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (приложение № 1 к приказу ТФОМС Калининградской области от 05 апреля 2018 года), о признании незаконным решения Комиссии по рассмотрению претензии медицинской организации, предоставленной в ТФОМС (приложение к приказу ТФОМС Калининградской области от 05 апреля 2018 года № 135), а также об обязании Фонд повторно рассмотреть претензию Учреждения от 09 февраля 2018 года на акт проведения тематических медико-экономических экспертиз сотрудниками филиала ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Калининград-Медицина» от 21 декабря 2017 года по 14 случаям оказания высокотехнологической медицинской помощи, в период времени с января по октябрь 2017 года.

В обоснование предъявленных требований больница указала, что в нарушение действующего законодательства 09 января 2017 года заместителем директора филиала ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Калининград-Медицина» ФИО5 издан приказ № 1Э «Об утверждении тематики, сроков и объемов проведения тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в 2017 году», согласно Плану проведения тематических экспертиз на 2017 год (приложение №1 к приказу №1Э от 09 января 2017 года).

Указанный план проведения тематических экспертиз с ТФОМС согласован не был, сроки проведения экспертиз не установлены, что является нарушением действующего законодательства, в связи с чем, указанный приказ от 09 января 2017 года №1 Э является незаконным и не действительным.

Кроме того, на протяжении 2017 года сотрудниками филиала ООО «РГС - Медицина» «Росгосстрах-Калининград-Медицина» в Учреждении регулярно запрашивались истории болезней для проведения медико-экономических экспертиз, в том числе и истории болезни, которые послужили основанием для проведения 21 декабря 2017 года тематической медико-экономической экспертизы. При этом ранее в адрес Учреждения актов медико-экономических экспертиз о выявленных нарушениях при оказании высокотехнологической медицинской помощи не поступало, что также является нарушением действующего законодательства.

Кроме того, 28 ноября 2017 года заместителем директора филиала ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Калининград-Медицина» ФИО5 издан приказ № 70Э «О проведении тематических МЭЭ и ЭКМП», который также издан без согласования с ТФОМС; тема для проведения экспертиз определена не Фондом, а самостоятельно страховой медицинской организацией, что противоречит действующему законодательству, а приказ от 28 ноября 2017 года № 70Э является недействительным.

В ходе проведения 21 декабря 2017 года тематической медико-экономической экспертизы выявлены нарушения при оказании высокотехнологической медицинской помощи в период с января по октябрь 2017 года, о чем составлен акт и больнице выставлены штрафные санкции к возмещению суммы 1 245 818 рублей и штрафа в размере 124 544 рублей.

Не согласившись с данным решением, Учреждение 09 февраля 2018 года направило в адрес Фонда претензию, по итогам рассмотрения которой приказом от 05 марта 2018 года №135 Фонд в полном объеме утвердил решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, приняв аргументы и соответствующую документацию, представленную третьим лицом.

Больница указывает, что по правилам пункта 76 Порядка при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда обязательного медицинского страхования, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230).

Суд не находит оснований для удовлетворения уточненных требований заявителя. При этом суд исходит из следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие(бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Согласно статье 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо.

Предметом обжалования по настоящему спору является приказ Фонда от 05 апреля 2018 года № 135 и утвержденное Фондом решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций; по этому основанию больница просит суд обязать Фонд рассмотреть её претензию.

Из материалов дела усматривается, что филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Калининград-Медицина» в соответствии с Планом проведения плановых МЭЭ и плановых ЭКМП ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Калининград-Медицина» на 2017 год стационару и дневному стационару, утвержденным 09 января 2017 года и согласованным с Фондом 09 января 2017 года, на основании приказа от 28 ноября 2017 года № 70Э провел в Учреждении тематическую медико-экономическую экспертизу.

По результатам данной экспертизы составлены акты по 14 случаям оказания медицинской помощи.

Учреждение, не согласившись результатами экспертизы, изложенными в актах медико-экономической экспертизы от 21 декабря 2017 года, обжаловало их в ТФОМС; в протоколах разногласий на акты медико-экономической экспертизы больница не оспаривала выводы эксперта, а указала на то обстоятельство, что экспертиза проведена с нарушением сроков, установленных пунктами 15 и 18 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Фонд по результатам рассмотрения претензий Учреждения признал доводы больницы необоснованными и отказал в удовлетворении соответствующих претензий. Посчитав упомянутое решение ТФОМС необоснованным, Учреждение обратилось в суд с настоящим заявлением, которое по существу идентично ранее направленным в Фонд претензиям.

Как установлено судом, филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Калининград-Медицина» проводило тематические экспертизы в Учреждении в соответствии с Планом проведения плановых МЭЭ и плановых ЭКМП на 2017 год по стационару и дневному стационару, утвержденным 09 января 2017 года и согласованным с ТФОМС.

Таким образом, вопреки позиции больницы, филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Калининград-Медицина» не нарушил положения пункта 18 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230, которым предусматривается наличие плана, согласованного с ТФОМС.

Приказ от 09 января 2017 года № 1Э «О проведении тематических МЭЭ ЭКМП» фактически не утверждает План проверок, как полагает больница, а как следует из пункта 1 Приказа, утверждает тематики проведения экспертиз.

Вопреки аргументам Учреждения, такой приказ не требует согласования с ТФОМС; в обоснование своей позиции больница ссылается на пункты 33 и 35 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230, которыми предусмотрено, что выбор тематики экспертизы определяется ТФОМС, а планы экспертиз должны согласовываться с ТФОМС.

Указание Учреждения на данные пункты Приказа № 230 суд находит необоснованным, поскольку такие нормы регулируют порядок проведения экспертиз качества медицинской помощи, в то время как предметом настоящего спора являются медико-экономические экспертизы.

Следует отметить, что приказ филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Калининград-Медицина» от 28 ноября 2017 года №70Э, на основании которого в больнице проведена тематическая медико-экономическая экспертиза, также не требовал своего согласования с Фондом, поскольку в этом случае экспертиза проводилась в пределах объёмов, установленных Планом и согласованным с ТФОМС.

Также суд отмечает, что больница при обращении в ТФОМС в досудебном порядке и при обращении в арбитражный суд фактически не оспаривала результаты экспертизы, проведенной филиалом ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Калининград-Медицина»; предметом спора является якобы не согласованный с ТФОМС План проведения плановых МЭЭ и плановых ЭКМП.

Однако санкции к Учреждению были применены филиалом ООО «РГС- Медицина» - «Росгосстрах-Калининград-Медицина» по коду дефекта 4.6 - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, то есть документам, выставленным на оплату. ТФОМС при рассмотрении претензий Учреждения отметил данное обстоятельство, что код дефекта установлен правильно, и такой факт нашёл своё отражение в решении Фонда от 05 апреля 2018 года.

На основании изложенного, суд приходит к выводу о неправомерности и необоснованности предъявленных больницей требований.

Согласно части 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При таком положении, в удовлетворении заявления следует отказать.

Руководствуясь статьями 167 - 170, 198 - 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявления - отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

Судья

Д.В. Широченко

(подпись, фамилия)