Решение от 27 марта 2018 г. по делу № А28-16699/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-16699/2017
г. Киров
27 марта 2018 года
Резолютивная часть решения объявлена 26 марта 2018 года

В полном объеме решение изготовлено 27 марта 2018 года

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Вихаревой С.М.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи помощником судьи Шихалеевой Т.Н.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес (место нахождения): 610000, Россия, <...>; почтовый адрес: 610000, Россия, Кировская область, г. Киров, а/я 211)

к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес (место нахождения): 115432, <...>, адрес Кировского филиала: 610020, Россия, <...>),

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Кировское областное государственное клиническое бюджетное учреждение здравоохранения «Центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес (место нахождения): 610048, Россия, <...>),

о взыскании 508 142 рублей 72 копеек

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от заявителя - ФИО1, по доверенности от 09.01.2018,

от ответчика - ФИО2, по доверенности от 01.01.2018, ФИО3, по доверенности от 23.03.2018,

от третьего лица - не явились,



установил:

государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее по тексту – фонд, заявитель) обратилось в суд с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее по тексту – общество, ответчик) о взыскании 508 142 рублей 72 копеек.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения дела в соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - АПК РФ), а также путем размещения соответствующей информации на сайте Арбитражного суда Кировской области в сети Интернет, в судебное заседание не явилось.

Суд в соответствии со статьей 156 АПК РФ рассматривает дело в отсутствие надлежащим образом извещенного третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

Заявитель настаивает на удовлетворении заявленных требований по основаниям, изложенным в заявлении, дополнительных пояснениях.

Ответчик не согласен с заявленными требованиями по основаниям, изложенным в отзыве на заявление, дополнениях к отзыву.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Кировское областное государственное клиническое бюджетное учреждение здравоохранения «Центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии» представило мотивированное мнение на заявление.

Изучив материалы дела, выслушав представителей заявителя и ответчика, суд установил следующее.

Между фондом и филиалом страховой компании «Киров-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2011 № 2/СМО-2012 (далее по тексту – договор).

Договор заключен на срок с 01.01.2012 по 31.12.2012 с возможностью продления на следующий календарный год (пункты 11, 12 договора).

В соответствии с разделом I договора фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации (далее по тексту – СМО) в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.16 договора СМО обязуется заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 2.23 договора СМО обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 и представить в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно пункту 2.11 договора СМО обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекта Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.11 договора территориальный фонд обязался осуществлять контроль за деятельностью СМО, в том числе, по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, и проводить проверку деятельности СМО, в том числе путем ревизий, сверки расчетов.

Ответственность сторон по договору предусмотрена разделом III договора.

На основании пункта 6.3 договора СМО несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 7 договора СМО выплачивает штрафы, пени и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (пункт 9 договора).

В приложении № 3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

В пункте 11.5 приложения № 3 к договору установлен штраф за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Между филиалом страховой компании «Киров-РОСНО-МС» ОАО «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) и Кировским областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Кировская областная клиническая больница № 3» (организация), включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования заключен договор от 11.01.2013 № 89/р на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 договора организация приняла на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 2.1, 2.2 договора от 11.01.2013 № 89/р страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, а при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов согласно действующему Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Кировской области.

Как следует из материалов дела, СМО проведена целевая медико-экономическая экспертиза по случаю оказания медицинской помощи с 27.08.2014 по 15.09.2014 КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница № 3», по результатам которой составлен акт от 31.10.2014 № 47252.

В результате проведенной экспертизы ответчик выявил допущенные медицинской организацией нарушения при оказании медицинской помощи лицу, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию (полис обязательного медицинского страхования № 9023530286, номер медицинской карты 3611), соответствующие пункту 4.6.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи и применяемых финансовых санкций (приложение № 11 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2014 год от 31.01.2014), а именно: включение в счет на оплату медицинской помощи в реестр посещений, койко-дней и др. не подтвержденных медицинской документацией (данные в истории болезни по фактически выполненным операциям не соответствуют поданным к оплате в реестре счетов).

СМО к КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница № 3» применены штрафные санкции в соответствии с указанным Перечнем оснований в размере 100% стоимости лечения в сумме 27 132 рублей 36 копеек.

КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница № 3», не согласившись с составленным СМО в ходе медико-экономической экспертизы актом от 31.10.2014 № 47252, подписало данный акт с протоколом разногласий и обратилось в территориальный фонд с претензией от 27.11.2014 № 4530.

По результатам обращения (на основании приказа от 10.12.2014 № 848) фондом проведена повторная медико-экономическая экспертиза с составлением акта реэкспертизы от 23.12.2014 № 226-П-реМЭЭ/2014, по итогам которой сделан вывод о том, что коды и наименования операций в медицинской карте больного № 3611 соответствуют данным, включенным в реестр счета, поданного на оплату, дефектов оформления медицинской документации не выявлено. В данном акте отражено, что стоимость лечения (27 132 рублей 00 копеек) необоснованно удержана с медицинской организации.

СМО направила в фонд протокол разногласий на акт реэкспертизы от 23.12.2014. Фонд направил СМО ответ на протокол разногласий от 12.03.2015.

По результатам повторной медико-экономической экспертизы фондом вынесено решение от 10.07.2015 № 392, которым признано необоснованным заключение специалистов-экспертов СМО по вышеуказанному случаю (номер медицинской карты стационарного больного 3611).

В соответствии с пунктом 4.2 решения от 10.07.2015 № 392 заявитель обязал СМО перечислить на счет фонда штраф в сумме 508 142 рублей 72 копеек (10% от суммы денежных средств, перечисленных на ведение дела за октябрь 2014 года) за счет собственных средств.

На основании указанного решения ответчику была направлена претензия от 31.07.2015 № 5089/06 с требованием перечислить штраф в сумме 508 142 рублей 72 копеек в течение 30 рабочих дней с даты получения претензии, на что СМО дала письменный отказ (письмо от 20.08.2015 № 419).

Судом установлено, что открытое акционерное общество «РОСНО-МС» реорганизовано 22.06.2017 в форме преобразования, правопреемником является общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование».

КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница № 3» переименована 12.08.2015 в Кировское областное государственное клиническое бюджетное учреждение здравоохранения «Центр травматологии, ортопедии и нейрохирургии».

Уклонение ответчика от оплаты начисленных санкций в добровольном порядке явилось основанием для обращения фонда в суд с настоящим иском.

В соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон № 326-ФЗ) страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

Согласно части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н утверждены формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В приложении № 3 к данному типовому договору приведен Перечень санкций за нарушение договорных обязательств.

Требуя уплатить штраф за нарушение договорных обязательств, фонд сослался на пункт 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств.

Пунктом 11.5 данного Перечня (в редакции, действовавшей в спорный период) за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрены финансовые санкции в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных фондом на ведение дела страховой медицинской организации, за период, в котором допущены нарушения.

Исходя из буквального толкования положений договора, суд приходит к выводу, что привлечение СМО к ответственности за необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств возможно лишь в случае установления реального факта такого необоснованного снятия средств с медицинской организации, то есть, одностороннего удержания страховой компанией из текущего финансирования медицинской организации суммы санкций.

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Вместе с тем судом установлено, что у медицинского учреждения денежные средства по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам по спорному случаю (номер медицинской карты стационарного больного 3611) ответчиком не удерживались. Указанное подтверждается мотивированным мнением третьего лица (медицинской организации). Доказательств обратного в материалы дела истцом не представлено.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что в данном случае составление ответчиком акта медико-экономической экспертизы, который признан фондом необоснованным по спорному случаю (номер медицинской карты стационарного больного 3611), само по себе в отсутствие факта реального снятия спорных денежных средств с лечебного учреждения не может служить основанием для применения к ответчику ответственности, так как состав правонарушения (его объективная сторона) отсутствует.

Доводы, приведенные заявителем в обоснование своих требований по делу, рассмотрены судом. Вместе с тем они не повлияли на оценку судом установленных по делу фактических обстоятельств.

С учетом изложенного в удовлетворении заявленных требований следует отказать.

Поскольку заявитель в силу статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобождён от уплаты государственной пошлины, последняя взысканию не подлежит.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

отказать государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес (место нахождения): 610000, Россия, <...>; почтовый адрес: 610000, Россия, Кировская область, г. Киров, а/я 211) в удовлетворении заявленных требований.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.


Судья С.М. Вихарева