Решение от 9 декабря 2020 г. по делу № А05-11896/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-11896/2020
г. Архангельск
09 декабря 2020 года


Резолютивная часть решения объявлена 09 декабря 2020 года

Полный текст решения изготовлен 09 декабря 2020 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Распопина М.В.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью "Офтальмологическая Лазерная Клиника" (ОГРН <***>; место нахождения: Россия 163002, <...>)

к ответчику - обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН <***>; место нахождения: Россия 115184, <...>; Россия 163069, <...>),

третье лицо - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; место нахождения: Россия 163069, <...>),

о взыскании 1 957 689 руб. 45 коп. (с учетом уточнения),

при участии в судебном заседании представителей: от истца – ФИО2 (и.о. директора),

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Офтальмологическая Лазерная Клиника" (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - ответчик) о взыскании 1 941 595 руб. 77 коп., в том числе 1 839 277 руб. 79 коп. задолженности по договору №2901/ЛПУ-87 от 29.12.2018, 102 317 руб. 98 коп. неустойки, начисленной за общий период с 26.12.2019 по 13.10.2020.

В предварительном судебном заседании 24.11.2020 истец на основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации увеличил размер исковых требований. Просил взыскать 1 957 689 руб. 45 коп., в том числе 1 839 277 руб. 79 коп. долга, 118 411 руб. 66 коп. пени за общий период с 26.12.2019 по 24.11.2020. Уточнение принято судом.

В судебное заседание 09.12.2020 представитель истца представил ходатайство об увеличении размера исковых требований, согласно которому просил взыскать с ответчика 1 963 437 руб. 19 коп., в том числе 1 839 277 руб. 79 коп. долга, 124 159 руб. 40 коп. пени за общий период с 26.12.2019 по 09.12.2020.

Вместе с тем, копия данного ходатайства не была направлена ответчику и третьему лицу, что, в случае удовлетворения его судом, препятствовало рассмотрению дела в судебном заседании 09.12.2020.

В связи с этим представитель истца согласился с предложением суда рассмотреть дело по требованиям, заявленным в предварительном судебном заседании 24.11.2020. Истец окончательно просит взыскать с ответчика 1 957 689 руб. 45 коп., в том числе 1 839 277 руб. 79 коп. долга, 118 411 руб. 66 коп. пени за общий период с 26.12.2019 по 24.11.2020.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования.

Ответчик и третье лицо представителей в судебное заседание не направили, возражают против удовлетворения иска по основаниям, изложенным в отзывах. Утверждают, что спорная сумма составляет стоимость медицинской помощи, оказанной сверх распределенного объема.

Исследовав материалы дела, заслушав представителя истца, суд приходит к следующему.

Между истцом (Организация) и ответчиком (Страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 №2901/ЛПУ-87 (далее – договор), в соответствии с пунктом 1 которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 договора, он вступает в силу с 01.01.2019 и действует до 31.12.2019.

Согласно пункту 4.1. договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 договора ответчик принял на себя обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.1 договора истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 5.2 договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 названного договора.

В ноябре-декабре 2019 года истец во исполнение своих обязательств по договору оказал медицинские услуги застрахованным гражданам, в связи с чем выставил для оплаты ответчику счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам №11_01 от 30.11.2019 на сумму 1 291 407 руб. 81 коп., №12_1 от 30.12.2019 на сумму 1 447 942 руб. 09 коп. Всего на сумму 2 739 349 руб. 90 коп.

По результатам проведенного ответчиком медико-экономического контроля, актами МЭК №99482 от 04.12.2019, №101521 от 01.01.2020 истцу отказано в оплате оказанных услуг на сумму 1 839 277 руб. 79 коп. в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

При этом иных замечаний, в том числе к срокам, качеству и условиям, стоимости, объему оказания услуг по результатам медико-экономического контроля ответчиком не заявлено.

Считая отказ от оплаты необоснованным, истец обратился в суд с соответствующим дела исковым заявлением.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Истцом в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в спорный период была оказана медицинская помощь, предусмотренная Территориальной программой. Участвующими в деле лицами не оспаривается, что услуги были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом. Правовых оснований, при которых истец вправе был отказать обратившимся к нему гражданам в оказании медицинских услуг, при рассмотрении настоящего спора не установлено.

Соответственно данная помощь подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. Оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Указанная позиция согласуется с позицией Верховного суда, изложенной в определении от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Такой правовой подход сформулирован также в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации №4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

В данном случае страховой медицинской организацией отказано в оплате оказанных учреждением здравоохранения медицинских услуг в общей сумме 1 839 277 руб. 79 коп. по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объема средств на оплату медицинской помощи, утвержденного решением территориальной комиссии.

Ответчик не оспаривает фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения учреждением здравоохранения требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.

Довод ответчика о том, что основным ответчиком при разрешении настоящего спора может являться только территориальный фонд обязательного медицинского страхования, поскольку оплата медицинской помощи от страховых организаций происходит после получения средств от территориального фонда обязательного медицинского страхования, отклоняется судом в связи со следующим.

Обязательства из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №2901/ЛПУ-87 от 29.12.2018 возникли между истцом и ответчиком.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области привлечен судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на основании положений статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку судебный акт, которым заканчивается рассмотрение настоящего дела по существу, может повлиять на его права и обязанности.

Факт отсутствия денежных средств у ответчика в связи с неперечислением их территориальным фондом обязательного медицинского страхования в силу статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации не является основанием для освобождения его от ответственности.

Согласно разъяснениям, приведенным в пункте 73 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», отсутствие денежных средств у субъекта, финансируемого за счет бюджетных средств, не освобождает его от ответственности за нарушение обязательства по договору.

С учетом приведенных положений ссылка ответчика на то, что отсутствуют основания для выделения страховой медицинской организации средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, также не может быть принята во внимание.

То обстоятельство, что истцом в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области не обжаловались акты медико-экономического контроля, не влияет на его право на обращение в суд за защитой своих прав и законных интересов. Кроме того, суд отмечает, что в актах медико-экономического контроля указан исключительно код дефекта/нарушения 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии). Факт предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии, истцом по существу не оспаривался.

При таких обстоятельствах суд взыскивает с ответчика в пользу истца задолженность в сумме 1 839 277 руб. 79 коп.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признаётся определённая законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1. договора страховая медицинская организация несёт ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счёт собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведён расчёт неустойки в сумме 118 411 руб. 66 коп. за общий период с 26.12.2019 по 24.11.2020. Неустойка начислена на сумму задолженности по спорным счетам применительно к периоду её образования по ставке, равной 1/300 ставки рефинансирования (значение которой с 01.01.2016 приравнено к ключевой ставке) 6,25%, действовавшей на день возникновения просрочки платежа (в соответствии с пунктом 7.1 договора).

Расчёт неустойки проверен судом и признан обоснованным.

Суд удовлетворяет требование истца о взыскании с ответчика неустойки в заявленной сумме 118 411 руб. 66 коп.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Офтальмологическая Лазерная Клиника" (ОГРН <***>) 1 957 689 руб. 45 коп., в том числе 1 839 277 руб. 79 коп. долга, 118 411 руб. 66 коп. неустойки, а также 32 416 руб. в возмещение расходов по уплате государственной помощи.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в доход федерального бюджета 161 руб. государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

М.В. Распопин