Решение от 5 октября 2023 г. по делу № А73-9101/2023

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-9101/2023
г. Хабаровск
05 октября 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 28.09.2023.

Решение в полном объеме изготовлено 05.10.2023.


Арбитражный суд Хабаровского края в составе: судьи Манника С.Д.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,


рассмотрев в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции

заявление Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Комсомольск-на-Амуре) (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 681000, <...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 680000, Хабаровский край, <...>)

третье лицо: Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Хабаровского филиала (ОГРН <***>, ИНН: <***>; адрес: 107045, <...>, помещ. 3.01; 680000, <...>)

о признании незаконным решения от 13.03.2023 № 20,


при участии в судебном заседании:

от КГБУЗ «Онкологический диспансер» (в режиме веб-конференция) – ФИО2 по дов. б/н от 09.01.2023, диплом;

от ХК ФОМС – ФИО3 по дов. № 24-08 от 09.01.2023, диплом; ФИО4 по дов. № 23-08 от 09.01.2023, диплом; ФИО5 по дов. № 44-08 от 09.01.2023, эксперт;

от АО «СК «СОГАЗ-МЕД» - ФИО6 по дов. № Д-377/2023 от 01.04.2023, диплом.

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Хабаровского края (г. Комсомольск-на-Амуре) (далее - заявитель, КГБУЗ «Онкологический диспансер») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС) с заявлением, в соответствии с требованием которого просит суд:

- признать незаконным решение ХК ФОМС от 13.03.2023 № 20.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, привлечено Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Хабаровского филиала (далее – третье лицо, АО «СК «СОГАЗ-МЕД»).

ХК ФОМС и АО «СК «СОГАЗ-МЕД» представили отзывы на заявление о несогласии с заявленным требованием.

Представитель КГБУЗ «Онкологический диспансер» в судебном заседании в режиме веб-конференция настаивала на удовлетворении заявленного требования по доводам, изложенным в заявлении и дополнении к заявлению.

Представители ХК ФОМС и АО «СК «СОГАЗ-МЕД» в судебном заседании возражали против удовлетворения заявленного требования по доводам, изложенным в отзывах и дополнении к отзыву ХК ФОМС.

В ходе судебного разбирательства по материалам дела и объяснениям представителей участвующих в деле лиц судом установлены следующие существенные для разрешения спора обстоятельства.

АО «СК «СОГАЗ-МЕД» (далее - страховая организация) была проведена экспертиза качества медицинской помощи по летальному случаю пациента ДД.ММ.ГГГГ г.р., с основным диагнозом С20 Злокачественное новообразование прямой кишки осложненным печеночной недостаточностью, результаты которой оформлены экспертным заключением № 270058/4-65 от 16.12.2022. Экспертизу провел эксперт качества медицинской помощи по профилю «онкология», включённый в реестр экспертов Хабаровского края - ФИО7.

По спорному случаю первоначальным экспертом качества медицинской помощи выявлено нарушение, которое заключается в том, что за время госпитализации с 29.08.22 по 18.09.22 не определялись электролиты крови (К+, Na+, CI-), не определялся суточный диурез. При этом, согласно листа назначений пациент с 29.08.22 по 18.09.22 получал фуросемид по 20 мг/сут. Не проводилась терапия гепатопротекторами (Гептрал), что подтверждается на момент экспертизы листом назначений. В дневнике от 07.09.2022 отмечено, что к лечению подключен гепамерц, однако, данный препарат в листе назначений не отмечен. Указано, что в посмертном эпикризе не указана непосредственная причина смерти.

Выявленные нарушения квалифицированы экспертом по коду 3.2.1 Перечня основании для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231 н, далее Порядок № 231 н) - «3.2.1. - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Не согласившись с результатами экспертизы КГБУЗ «Онкологический диспансер» обратилась с претензией в ХК ФОМС, которым была организована повторная экспертиза (реэкспертиза) с привлечением другого эксперта качества по профилю «онкология», включённого в реестр экспертов Томской области - ФИО8.

По результатам реэкспертизы дополнительно были выявлены более тяжелые нарушения при оказании медицинской помощи, подпадающие под дефект 3.2.2 - «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица». В частности, реэкспертом установлено отсутствие показаний для проведения специального лечения, установки центральной венозной порт-системы для химиотерапии, проведение лапароцентеза без показаний.

13.03.2023 ХК ФОМС принято решение № 20 о признании претензии КГБУЗ «Онкологический диспансер» необоснованной. Согласно данного решения ХК ФОМС признал снятие СМО в размере 6 161,67 руб. правомерными, кроме того дополнительно установлен код нарушения 3.2.2. с финансовым удержанием в размере 18 484,99 руб. со штрафом в сумме 3 314,01 руб. Итого удержания составили в сумме 27 960,67 руб.

Не согласившись с решением ХК ФОМС от 13.03.2023 № 20, считая его незаконным и необоснованным, КГБУЗ «Онкологический диспансер» обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением в порядке главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Возражения заявителя о несогласии с оспариваемым решением обоснованы следующими обстоятельствами:

- по доводам об отсутствии назначения гепатопротекторов. В медицинской карте стационарного больного № 2704-22 есть лист назначений, в котором указано, что пациенту был назначен Гептрал 400 мг. 2 раза в день, затем согласно клиническим рекомендации, Гепамерц. Это отмечено в дневнике лечащего врача от 07.09.2022. Кроме того, пациентке была назначена инфузионная терапия +фуросемид с целью детоксикации, что в свою очередь так же приводит к улучшению работы функции печени. Сведения о получении пациенткой гепатопротекторов: Ремаксола и Гептрала, содержатся не только в медицинской карте, но и медицинской информационной системе МИС qMS, назначение выполнено в полном объеме;

- по доводам об отсутствии суточного мониторинга диуреза поясняем следующее: Эксперты, устанавливая отсутствие суточного мониторинга диуреза, как нарушение, не обосновывают необходимость данной процедуры. Данные рекомендации не установлены ни порядком оказания медицинской помощи, ни клиническими рекомендациями, ни иными нормативными актами. Кроме того, необходимости в исследовании суточного диуреза в период госпитализации не было, у пациентки - асцит, назначались минимальные дозы диуретика. В ежедневных дневниках лечащего врача имеются сведения о достаточном уровне диуреза. Количественные показатели необходимы только при низком диурезе (при нарушении функции почек);

- по доводу, что за время госпитализации не определялись электролиты крови (К+. Na+, CI-) поясняем следующее: В медицинской карте стационарного больного № 2704-22 имеются результаты биохимических исследований с результатами электролитов крови (К+, Na+, CI-, Са) - 29.08.2022, 30.08.2022, результаты были в норме. Хотим обратить особое внимание, что любое назначение, в том числе и лабораторией, должно иметь клиническое обоснование. В данном случае у больной не было этого основания: признаков клинической гипокализмии (судороги, запоры, ускоренное сердцебиение и т.д.). ЭКГ один из основных методов диагностики (кроме лабораторного) - гипокализмии, также в пределах нормы. Еще раз хочется отметить, что лечение т.е. комплексный подход, а не набор диагностических или лабораторных процедур;

- по доводу применения санкций п. 3.2.2. не согласны и поясняем следующее. По доводам о нецелесообразности в проведении специального лечения (химиотерапии): Показания к проведению специального лечения установлены на основании заключения консилиума врачей № 1328/ОНКПРОТ2022 от 15.08.2022, в состав которого входят: лечащий врач, заведующий поликлиническим отделением, заведующие химиотерапевтическим отделением, заведующий хирургическим отделением, заместите и главного врача по лечебной части, председатель ВК, врач-радиотерапевт. Противопоказаний для проведения лечения нет;

- по доводам относительно установки центральной венозной порт-системы поясняем следующее: Решение по установке центральной венозной порт-системы принимает лечащий врач при наличии показаний по длительной инфузии и объему с учетом отсутствия или слабо развито периферической венозной системы. 30.08.2022 определен объем оперативного лечения: установка химиопорта - лапароцентез. Операция № 593 от 30.08.2022 - установка химиопорта;

- доводы относительно асцита: В дневниках лечащего врача за 05.09.2022, 07.09.2022, 08.09.2022, 10.09.2022, 11.09.2022, 12.09.2022 - сведения: живот не вздут, увеличен за счет не напряженного асцита. В дневнике лечащего врача от 13.09.2022 (11:36) имеются данные об увеличении размера живота за счет асцита с заключением: учитывая нарастание асцита - показан лапароцентез; операция запланирована на 14.09.2022 (нарастание асцита отмечается в динамике);

- доводы относительно диагноза: Эксперт ответчика написал: "Имеются дефекты формирования заключительного клинического диагноза и не указана непосредственная причина смерти в посмертном эпикризе". Поясняем следующее: Клинический диагноз сформулирован верно в соответствии с методическими рекомендациям по составлению заключительного клинического и патологоанатомического судебно-медицинского диагнозов, год утверждения 2019 (стр. 11). Смерть наступила в результате прогрессирования основного заболевания с развитием полиорганной недостаточности (протокол КИЛИ № 11/2022 от 29.09.2022).

Возражения ХК ФОМС и АО «СК «СОГАЗ-МЕД» в отзывах по существу сводятся к законности и обоснованности оспариваемого решения.

В ходе судебного разбирательства был заслушан эксперт ХК ФОМС ФИО5, которая на конкретные доводы заявителя по поводу качества лечения пояснила следующее:

- код нарушений 3.2.2 применен: за отсутствие показаний к проведению специального лечения и соответственно установки центральной венозной порт-системы для химиотерапии. У пациентки выявлен Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки 4 стадия, метастазы в л/у малого таза, множественное метастатическое поражение печени, признаки печеночной недостаточности, асцит. Состояние пациентки при поступлении 29.08.2022 - удовлетворительное, она осмотрена совместно с заведующим отделением, но несмотря на признаки печеночной недостаточности запланирована установка химиопорта для последующего проведения химиотерапии. Не решен вопрос о пересмотре тактики ведения пациентки, учитывая признаки печеночной недостаточности. Повторно онкологический консилиум не проведен (возможно консилиум от 15.08.2022 не ознакомлен с результатами биохимических показателей от 07.2022 и 08.2022 при определении тактики ведения пациентки и возможности проведения специального противоопухолевого лечения) и не ясна цель установки порт-системы для химиотерапии в период данной госпитализации, которая пациентке с данными биохимическими анализами крови была противопоказана. При повышении трансаминаз, ЛДГ и щелочной фосфатазы - более чем в 3 раза выше верхней границы нормы, пациентки проведена установка центральной венозной порт-системы 30.08.2022 г. Нарушение функции печени влияет на фармакокинетику и фармакодинамику многих химиопрепаратов. Уменьшение печеночного кровотока и общего количества функционирующих гепатоцитов снижает клиренс препарата (это показатель скорости очищения биологических жидкостей или тканей организма от вещества в процессе его биотрансформации, перераспределения в организме, а также выведения из организма). Рекомендации по ведению пациентов с развитием лекарственно-индуцированного поражения печени на фоне проводимой химиотерапии базируются на критериях тяжести гепатотоксичности. Развитие гепатотоксичности 3-4 степени диктует необходимость временной или полной отмены химиопрепарата, проведение оценки биохимических показателей крови 1 раз в 2 дня для обеспечения своевременной диагностики развития фульминантной печеночной недостаточности. Согласно критериям тяжести (повышение уровня трансаминаз, ЛДГ и щелочной фосфатазы - более чем в 3 раза выше верхней границы нормы, наличие асцита) у пациентки 3 степень гепатотоксичности. Основание: Клинические рекомендации RUSSCO по коррекции гепатотоксичности, индуцированной противоопухолевой терапией, 2020. Согласно Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», вступившего в силу 01.01.2022 - онкологический консилиум пациентке проведен. Но данные биохимического анализа крови указывали на необходимость коррекции функции печени вместо установки центральной венозной порт-системы для проведения химиотерапии. Онкологическим консилиумом не учтено выраженное нарушение функции печени на период 07-08.2022 г. по причине множественного метастатического поражения, не пересмотрена тактика на проведение симптоматической терапии с последующей оценкой функции печени и повторное решение вопроса о возможности проведения химиотерапии. П. 16. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 № 116н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях", вступивший в силу 01.01.2022: Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее - онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. При изменении метода лечения проведение онкологического консилиума обязательно»;

- код нарушений 3.2.2 применен за проведение лечебного лаиароцентеза без наличия на то показаний (не напряженный асцит, не проведение УЗИ ОБП с определением количества жидкости в брюшной полости). Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, несмотря на проводимую симптоматическую терапию. Пациентке оказывалась симптоматическая терапия, однако при определении необходимости лапароцентеза на фоне терапии диуретиками не проведено УЗИ брюшной полости с целью определения объема асцитической жидкости, исследование электролитов крови. При подозрении на асцит (асцит брюшной полости представляет собой скопление жидкости, которое не имеет никакого отношения ни к одному из органов) врачом проводится внешний осмотр, который включает в себя простукивания (перкуссию) живота. Если там собралось большое количество жидкости, то при помощи пальпации и перкуссии можно будет это определить. Обязательно требуется и диагностика ультразвуком, в таком случае можно будет определить и количество жидкости, которая собралась в брюшной полости. «..Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости (комплексное) пациентам с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (в том числе обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки)» - п. 2.4 (Инструментальные диагностические исследования) Клинических рекомендаций Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени и их осложнений, 2021 г. Также в дневниковых записях указано, что асцит не напряженный, но, тем не менее, 14.09.2022 проводится лапароцентез, без видимых на то оснований. Показаниями к лечебному лапароцентезу являются осложнения, вызванные асцитом: затруднение дыхания из-за ограничения движений грудной клетки, боли в животе, нарушение функции органов брюшной полости (напряженный асцит). В анализах крови при назначении диуретика (фуросемида, - входит в стандарт лечения асцита) на постоянной основе электролиты не исследовались. Калий был определен однократно 30.08.2022, в процессе продолжения терапии фуросемидом с 29.08.2022 по 18.09.2022. Согласно инструкции к ЛС «фуросемид» - во время лечения препаратом Фуросемид обычно требуется проведение регулярного контроля содержания натрия, калия и креатинина, особенно тщательный контроль должен проводиться у пациентов с высоким риском развития нарушений водно-электролитного баланса. Показатели диуреза не измерялись, судить об эффективности проводимой терапии диуретиками не представляется возможным, так же как и отсутствовал контроль за содержанием электролитов крови - калия, натрия. В исковом заявлении отмечено, что биохимические исследования с результатами электролитов крови выполнены 29.08.22 и 30.08.2022 (то есть в день поступления больной и на следующий день, так как период пребывания пациентки в стационаре - 20 дней с 29.08.22 по 18.09.2022); в ежедневных дневниках лечащего врача имеются сведения о достаточном уровне диуреза, физиологические отправления в норме (?). Оценивая суточный диурез, следует ориентироваться на соотношение потребленной жидкости и объема выделенной мочи. В норме в течение суток выводится примерно 67-75% потреблённой жидкости (измерение производят количественно в мл). Таким образом, пациентка нуждалась в симптоматической (паллиативной) помощи в условиях терапевтического стационара, учитывая распространенность процесса на момент поступления и выраженные нарушения функции печени, препятствующие проведению химиотерапии.

Рассмотрев доводы заявителя, возражения ответчика и третьего лица, исследовав материалы дела и оценив их в порядке статьи 71 АПК РФ, выслушав объяснения представителей участвующих в деле лиц, суд не находит оснований для удовлетворения заявленного требования, исходя из следующего.

Отношения в сфере обязательного медицинского страхования строятся на основании Конституции РФ, Федерального закона от 21.11.2021 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее - Основы), Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Закон об ОМС), подзаконных актов Правительства РФ, Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС.

В силу п. 1 ч, 1 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным лицам осуществляется страховыми медицинскими организациями в соответствии с названными договорами.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

По своей правовой природе данный договор в силу статей 428, 430, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) является договором возмездного оказания услуг, договором присоединения и договором в пользу третьего лица.

В соответствии с ч. 1 ст. 430 ГК РФ договором в пользу третьего лица признается договор, в котором стороны установили, что должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу. В рассматриваемом деле Фонд и СМО являются кредиторами - плательщиками по договору и обладают правом требования к исполнителю в части обеспечения качества и доступности медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

В соответствии со ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона» иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно п. 1 ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных ГК РФ, другими законами или иными правовыми актами.

Согласно ст. 39 названного Закона в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Договор ОМС) предусматриваются обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 2 ч. 1 ст. 39).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (ч. 6 ст. 39).

Согласно условиям типового договора, буквально воспроизведенным в действующем трехстороннем Договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2022 № 49/08-22:

- медицинская организация вправе получать денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (п. 5.1.);

- страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи (пп. 7.1., 7.3.);

- страховые медицинские организации вправе при выявлении нарушений по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении (п. 4.3.).

Законом об ОМС (ч. 1, 2, 6, 7, 10 ст. 40) определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (как в рассматриваемом случае).

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Частями 1, 2 ст. 64 Основ установлено, что ЭКМП проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 21 ч. 1 ст. 2 Основ качество медицинской помощи определено как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Согласно ч. 3 ст. 64 Основ экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Критериями качества медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н, установлено обязательное соблюдение требований стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций на всех этапах оказания помощи вне зависимости от условий её оказания (амбулаторно, стационарно).

Закон об ОМС в ст. 40 устанавливает, что ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), пунктами 28, 32-36, 43-44 которого детализированы приведенные выше положения Закона об ОМС.

В рассматриваемом случае, страховой медицинской организацией АО «СК «СОГАЗ-Мед» организована ЭКМП по случаю летального исхода, выявлены дефекты оказания медицинской помощи, в том числе - не проведение необходимых диагностических исследований и не назначение показанных по состоянию больной лекарственных средств. В частности - не осуществлялся контроль электролитов крови и мониторинг суточного диуреза, не проводилась терапия гепатопротекторами.

Согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение к Порядку № 231н) выявленные нарушения квалифицированы по коду дефекта 3.2.1. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Согласно ч. 1, 2 ст. 42 Закона об ОМС Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Раздел X Порядка № 231н содержит аналогичные нормы.

Не согласившись с выводами первоначальной экспертизы, Медицинская организация обратилась в ХКФОМС с претензией в порядке ст. 42 Закона об ОМС, п.п. 82 Порядка № 231н.

Фондом в соответствии с ч. 2 ст. 42 Закона и п. 83 Порядка организована повторная экспертиза качества медицинской помощи (реЭКМП) по данному страховому случаю.

Привлеченным к её проведению экспертом отмечены следующие недостатки в лечебно-диагностическом процессе.

У пациентки выявлено множественное метастатическое поражение печени, признаки печеночной недостаточности, несмотря на наличие которых запланирована установка химиопорта для последующего проведения химиотерапии. Не решен вопрос о пересмотре тактики ведения пациентки, учитывая признаки печеночной недостаточности. Не ясна цель установки порт-системы для химиотерапии в период данной госпитализации, которая пациентке с данными биохимическими анализами крови была противопоказана.

Назначался фуросемид с 29.08.2022 по 18.09.2022, при этом в анализах крови при назначении данного препарата электролиты не исследовались. Калий был определен однократно 30.08.2022, в процессе продолжения терапии фуросемидом с 29.08.2022 по 18.09.2022.

Тем не менее, при повышении трансаминаз, лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы (более чем в 3 раза), пациентке проведена установка центральной венозной порт-системы 30.08.2022. Контрольные анализы крови проведены 01.09.2022 и учитывающееся сохраняющееся повышение трансаминаз, продолжена симптоматическая терапия - по листу назначений (диуретики, гепатопротекторы), контроль анализов запланирован на 07.09.2022. По проведенному биохимическому контролю - отрицательная динамика - нарастание трансаминаз (АЛТ 482, ACT 404, признаки азотемии), состояние пациентки средней степени тяжести на 07.09.2022. Как указано в дневниковой записи от 07.09.2022 к лечению добавлен гепамерц, который указан в листе назначений как «самеликс» с 17.09 - 18.09.2022., то есть, - назначения сделаны спустя 10 дней от запланированного (07.09.2022).

Оформлен посмертный эпикриз в медицинской документации и заключительный диагноз, в которых не указана причина смерти, только рубрика осложнений. Таким образом, нарушено формирование заключительного клинического диагноза; в рубрику осложнений заболевания не вынесена анемия легкой степени тяжести. Сопутствующей патологии на момент стационарного лечения у пациентки не зафиксировано в меддокументации.

В рубрике осложнений указана острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая не нашла своего отражения в клинике (ЭКГ).

Данные биохимического анализа крови указывали на необходимость коррекции функции печени вместо установки центральной венозной порт-системы для проведения химиотерапии. На догоспитальном этапе не решен вопрос целесообразности центрального венозного доступа, учитывая на тот период противопоказания для проведения химиотерапии.

При повышении трансаминаз, лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы более чем в 3 раза, пациентке проведена установка центральной венозной порт-системы 30.08.2022, состояние пациентки при этом прогрессивно ухудшалось, несмотря на проводимую симптоматическую терапию.

Согласно инструкции к препарату «фуросемид» - во время его назначения требуется проведение регулярного контроля содержания натрия, калия и креатин и креатинина, особенно тщательный контроль должен проводиться у пациентов с высоким риском развития нарушений водно-электролитного баланса. Показатели диуреза не измерялись, судить об эффективности проводимой терапии диуретиками не представляется возможным, так же как и отсутствовал контроль за содержанием электролитов крови - калия, натрия. В дневниковой записи от 07.09.2022 к лечению добавлен гепамерц, который указан в листе назначений как «самеликс» с 17.09.2022 - 18.09.2022 г., т.е. назначения сделаны от запланированного спустя 10 дней вместо 07.09.2022.

Пациентке оказывалась симптоматическая терапия, однако при определении необходимости лапароцентеза на фоне терапии диуретиками не проведено УЗИ брюшной полости с целью определения объема асцитической жидкости, исследование электролитов крови. Также в дневниковых записях указано, что асцит не напряженный, но, тем не менее 14.09.2022 проводится лапароцентез, без видимых на то оснований. Проведение неоправданных и непоказанных с клинической точки зрения лечебных манипуляций (установка венозной центральной порт-системы, лапароцентез при не напряженном асците).

В условиях специализированного стационара, хирургического отделения проведены непоказанные с клинической точки зрения лечебные манипуляции (установка венозной центральной порт-системы, лапароцентез при не напряженном асците). Симптоматическая терапия проводилась с нарушениями - при назначении диуретиков не контролировался объективно электролитный состав крови, не измерялся диурез.

Пациентка нуждалась в симптоматической помощи в условиях терапевтического стационара, учитывая распространенность процесса на момент поступления и выраженные нарушения функции печени, препятствующие проведению химиотерапии.

Таким образом, экспертные мнения и выводы эксперта страховой медицинской организации и эксперта, привлеченного Фондом, в целом, совпали, позиция экспертов строится на изложенных выше нормативных и фактических обстоятельствах.

В частности учтено, что Критериями качества медицинской помощи в стационарных условиях (раздел 2.2. приложения к приказу Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н) индикаторами качества определены: формирование плана лечения с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования; назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний; проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения.

Исходя из вышеуказанного, Фондом не установлено оснований для отмены решения страховой компании по результатам реЭКМП.

Таким образом, доводы заявителя не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, а решение ХК ФОМС от 13.03.2023 № 20 является законным, права заявителя не нарушает, что в соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ является основанием для отказа в удовлетворении заявленного требования.

Государственная пошлина в сумме 3 000 руб. за рассмотрение дела в арбитражном суде первой инстанции в соответствии со статьей 110 АПК РФ подлежит отнесению на заявителя и не взыскивается в связи с её уплатой при подаче заявления в суд.


Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 198-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Хабаровского края

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленного требования отказать.


Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.


Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.


Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.


Судья С.Д. Манник