Решение от 2 октября 2017 г. по делу № А74-7994/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А74-7994/2017
2 октября 2017 года
г. Абакан


Резолютивная часть решения объявлена 26 сентября 2017 года.

Решение в полном объёме изготовлено 2 октября 2017 года.


Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи И.В. Тутарковой,

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконным решения от 13 апреля 2017 года №3 о признании необоснованности претензии (в части),

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН <***>, ОГРН <***>).


В судебном заседании участвовали представители:

от заявителя – ФИО2 на основании доверенности от 21.11.2016, паспорт; ФИО3 на основании доверенности от 09.12.2016, паспорт;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия – ФИО4 на основании доверенности от 10.07.2017, паспорт; ФИО5 на основании доверенности от 09.01.2017, паспорт;

от общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» - ФИО6 на основании доверенности №03-01/17 от 31.12.2016, паспорт.


Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» (далее – больница, учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – территориальный фонд, фонд) о признании незаконным решения от 13.04.2017 №3 о признании претензии на акт от 06.03.2017 №339 необоснованной в части обоснованности снятия (удержания) сумм за транспортировку пациентов в медицинские организации II-I уровня на сумму 159 265 руб. 26 коп.

Определением суда от 19.06.2016 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – страховая компания).

Представители заявителя заявленные требования поддержали, на основании доводов, изложенных в заявлении и дополнениях к нему.

Представители территориального фонда требования не признали, ссылаясь на доводы, указанные в отзыве.

Представитель третьего лица поддержал позицию фонда, в удовлетворении заявления просил отказать.


Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» зарегистрировано в качестве юридического лица 17.01.1994 Регистрационной палатой администрации города Абакана.

Учреждение осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии от 26.10.2015 №ФС-19-01-000329.

Как следует из материалов дела, между больницей и страховой компанией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 №06/15 (далее - договор), согласно которому больница взяла на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 9 и 10 договора от 01.01.2015 №06/15 указанный договор вступает в силу со дня подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен, действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Согласно пункту 4.1 договора страховая компания обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по форме, которая предусмотрена в приложении №1 к договору, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет больницы на основании предъявленных больницей счетов и реестров счетов до 30 числа месяца, следующего за отчетным.

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой компании осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в больнице в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 2.1 договора страховой компанией проведена плановая медико-экономическая экспертиза на предмет контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления больницей медицинской помощи за период с 04.10.2016 по 30.11.2016. По ее результатам составлен акт от 06.03.2017 №339, согласно которому в ходе проведения плановой медико-экономической экспертизы выявлено 19 случаев нарушений оказания медицинской помощи застрахованным лицам на общую сумму 331.170,62 руб., в том числе 14 случаев нарушений по коду дефекта 4.4 (включение в реестр счетов видов медицинской помощи, в том числе: 7 случаев - доставка врача по <...> случаев, не являющихся специализированной помощью (сопровождение фельдшером), на сумму 318.530,52 руб.

В соответствии с данным актом ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» принято решение об уменьшении оплаты оказанных медицинских услуг на сумму 331.170,62 руб.

Не согласившись с результатами экспертизы, проведенной страховой компанией, больница в соответствии со статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ) обратилась в территориальный фонд с претензией.

При рассмотрении заявленной претензии фондом проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, по итогам которой составлен акт №89.

По результатам реэкспертизы фонд принял решение от 13.04.2017 №3 о признании претензии на акт от 06.03.2017 №339 необоснованной.

Полагая решение фонда о признании претензии на акт от 06.03.2017 №339 необоснованной в части обоснованности снятия (удержания) сумм за транспортировку пациентов в медицинские организации II-I уровня незаконным (сопровождение фельдшером), учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.


Дело рассмотрено по правилам главы 24 АПК РФ.

Срок для обращения в арбитражный суд с заявлением, установленный частью 4 статьи 198 АПК РФ, обществом соблюдён.

Оценив в совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ все имеющиеся в материалах дела документы, пояснения представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению на основании следующего.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание для своих требований и возражений.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Законом №326-ФЗ.

Статьей 9 Закона №326-ФЗ установлено, что участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 38 Закона №326-ФЗ определено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Указанный договор заключается между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

Как было изложено выше, между больницей и страховой компанией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 №06/15.

В силу пункта 2 части 3 статьи 39 Закона №326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 4.1 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздрава Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н, в обязанности страховой медицинской организации входит оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1).

Следовательно, необходимым этапом оплаты оказанной медицинской организацией в рамках программы ОМС медицинской помощи закон признал проведение экспертиз страховой медицинской организацией.

С учетом изложенного проведение третьим лицом медико-экономической экспертизы обусловлено выполнением установленных законодательством обязанностей по гражданско-правовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, о котором говорится в указанных выше статьях Закона №326-ФЗ, утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 01.12.2010 №230 утвержден (далее - Порядок №230).

Согласно части 7 статьи 34 Закона, части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ, пункту 38 Порядка №230 территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций по использованию средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу части 1 статьи 41 Закона №326-ФЗ, пункта 65 Порядка №230 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ, пункта 73 Порядка №230 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ, пункт74 Порядка №230).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ, пункт 76 Порядка №230), что и было сделано заявителем по настоящему спору.

Исходя из приведенных норм, суд пришел к выводу о том, что реэкспертиза проведена в связи с поступлением от заявителя претензии на акт страховой организации в соответствии с частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пунктами 74 и 75 Порядка №230).

Вышеизложенное свидетельствует о соблюдении сторонами установленного законодательством порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.


Как следует из материалов дела, при проведении плановой медико-экономической экспертизы предоставленных заявителем за 2016 год реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную скорую, в том числе скорую специализированную, медицинская помощь застрахованным лицам в 7 картах вызова скорой медицинской помощи выявлены случаи осуществления заявителем доставки пациентов, завершивших лечение в ГБУЗ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской», в сопровождении фельдшера в медицинские учреждения по месту проживания пациентов для долечивания.

Указанные случаи доставки (транспортировки) завершивших лечение в ГБУЗ Республики Хакасия «РБК им. Г.Я. Ремишевской» в медицинские учреждения по месту проживания пациентов для долечивания были выставлены заявителем по тарифу в размере 25.280,2 руб. (стоимость вызова скорой специализированной медицинской помощи, включая медицинскую эвакуацию).

По результатам проведения плановой медико-экономической экспертизы были выявлены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации по коду 4.4 (наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания) по счетам, в которых учреждением был необоснованно применен тариф, предусмотренный для оплаты стоимости вызова скорой специализированной медицинской помощи, включая медицинскую эвакуацию.

Из содержания пунктов 66 и 67 Порядка №230 следует, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются, в частности, неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Дефектом оказания медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 Порядка №230, к которым относятся помимо прочего, дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

По мнению фонда и третьего лица, такие действия заявителя являются нарушением тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 27.04.2016, поскольку указанные случаи доставки пациентов в сопровождении фельдшера не относятся ни к скорой специализированной помощи, ни к медицинской эвакуации.

Арбитражный суд соглашается с данным суждением фонда и третьего лица, исходя из следующего.

Согласно статье 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями).

В соответствии с приказом ФФОМС от 18.11.2014 №200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» способы оплаты медицинской помощи в субъекте Российской Федерации, размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи, определенных частью 3 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 03.02.2012 №56 создана комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия №2 от 10.02.2016 утверждено тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на 2016 год (далее – Тарифное соглашение), решением от 27.07.2016 – дополнительное соглашение к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на 2016 год.

В соответствии с пунктом 1.4 Тарифного соглашения настоящее соглашение определяет и устанавливает: порядок формирования тарифов на оплату медицинской помощи с учетом использования эффективных способов оплаты медицинской помощи; порядок контроля за выполнением медицинскими организациями объемов медицинской помощи, установленных программой обязательного медицинского страхования на 2016 год, показателей оценки деятельности медицинских организаций; а также сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В приложении №12 к дополнительному соглашению от 27.07.2016 к Тарифному соглашению утверждена стоимость вызова скорой медицинской помощи для медицинских организаций Республики Хакасия и скорой специализированной медицинской помощи для ГБУЗ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» с 01.09.2016 в следующих размерах:

- стоимость вызова скорой специализированной медицинской помощи, включая медицинскую эвакуацию – 25 280,20 руб.;

- стоимость вызова на экстренную доставку лекарственных препаратов и медицинских изделий, препаратов крови и (или) ее компонентов, расходных материалов и других медицинских грузов, необходимых для спасения жизни пациентов – 2 912,10 руб.

Как было изложено выше, в ходе проверки заявителя страховой медицинской организацией установлено, что для случаев доставки (транспортировки) завершивших в ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» лечение пациентов в медицинские организации 1 и 2 уровня по месту проживания для долечивания, учреждением применен тариф в размере 25 280,2 руб., установленный для стоимости вызова скорой специализированной медицинской помощи, включая медицинскую эвакуацию. Поскольку рассматриваемые случаи не подпадают под случаи вызова скорой специализированной медицинской помощи, включая медицинскую эвакуацию, страховая медицинская организация, учитывая факт осуществления выездов экстренной консультативной скорой медицинской помощи ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской», применила наиболее подходящий для устранения допущенного учреждением нарушения коэффициент неоплаты – 90%, в результате чего стоимость оплаты медицинской помощи спорных случаев составила 2 528,02 руб. (25 280,2 руб. – 90%).

В ходе судебного разбирательства заявитель настаивал на том, что фонд и третье лицо необоснованно не приняли тариф в размере 25 280,2 руб. Спорные случаи являются медицинской эвакуацией, поскольку транспортировка пациентов осуществлялась в целях сохранения их здоровья.

Между тем суд приходит к выводу, что в рассматриваемых в настоящем деле случаях перевозка (транспортировка) пациентов после завершения лечения в ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» в медицинские учреждения 1 и 2 уровня по территориальной принадлежности для долечивания не является медицинской эвакуацией в значении, придаваемом статьей 35 Закона №323-ФЗ.

Данной статьей установлено, что потребность застрахованных лиц в услугах скорой медицинской, в том числе скорой специализированной медицинской помощи заключается в необходимости оказания гражданам скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

В части 4 указанной статьи закреплено, что при оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

Медицинская эвакуация - транспортировка граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

В соответствии с частью 7 статьи 35 Закона №323-ФЗ медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, вправе осуществлять медицинскую эвакуацию в порядке и на условиях, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 20.06.2013 №388н утверждены Правила осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (приложение №1) (далее – Правила медицинской эвакуации).

Согласно пункту 5 Правил медицинской эвакуации медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий (далее - медицинская организация, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи).

В силу пункту 7 Правил медицинской эвакуации решение о необходимости медицинской эвакуации принимает:

а) с места происшествия или места нахождения пациента (вне медицинской организации) - медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады;

б) из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи - руководитель (заместитель руководителя по лечебной работе) или дежурный врач (за исключением часов работы руководителя (заместителя руководителя по лечебной работе)) медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, по представлению лечащего врача и заведующего отделением или ответственного медицинского работника смены (за исключением часов работы лечащего врача и заведующего отделением).

Подготовка пациента, находящегося на лечении в медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи, к медицинской эвакуации проводится медицинскими работниками указанной медицинской организации и включает все необходимые мероприятия для обеспечения стабильного состояния пациента во время медицинской эвакуации в соответствии с профилем и тяжестью заболевания (состояния), предполагаемой длительности медицинской эвакуации.

Во время осуществления медицинской эвакуации медицинские работники выездной бригады скорой медицинской помощи осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента и оказывают ему необходимую медицинскую помощь (пункт 8 Правил медицинской эвакуации).

Таким образом, из изложенного следует, что квалифицирующим признаком для необходимости осуществления медицинской эвакуации является угрожающие жизни состояния, целью – спасение жизни и сохранение здоровья. Под явными признаками угрозы жизни понимаются выраженные проявления заболевания (состояния), которые могут привести к смерти пациента. При этом во время медицинской эвакуации (транспортировки) проводятся мероприятия по оказанию медицинской помощи. Медицинская эвакуация из одной медицинской организации в другую (межбольничная эвакуация) осуществляется в тех случаях, когда в медицинской организации, в которой находится пациент, отсутствует возможность оказания ему необходимой медицинской помощи.

В силу пункта 4 Правил медицинской эвакуации медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи.

Правила организации деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи (далее – Правила деятельности выездной бригады СМП) утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 №388н в приложении №2.

Согласно пункту 2 Правил деятельности выездной бригады СМП основной целью деятельности выездной бригады скорой медицинской помощи является оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, включая ее оказание на месте вызова скорой медицинской помощи, при осуществлении медицинской эвакуации.

В пункте 15 Правил деятельности выездной бригады СМП закреплено, что выездная бригада скорой медицинской помощи выполняет следующие функции:

а) осуществляет незамедлительный выезд (вылет) на место вызова скорой медицинской помощи;

б) оказывает скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, включая установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния), осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению клинического состояния пациента;

в) осуществляет медицинскую эвакуацию пациента при наличии медицинских показаний. По ее завершении медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады, передает пациента и соответствующую медицинскую документацию под подпись о приеме уполномоченному медицинскому работнику приемного отделения или стационарного отделения скорой медицинской помощи или травматологического пункта медицинской организации, который вносит в карту вызова скорой медицинской помощи отметку о времени и дате приема пациента. Старший медицинский работник информирует фельдшера по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинскую сестру по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи о завершении медицинской эвакуации пациента;

г) обеспечивает медицинскую сортировку пациентов и устанавливает последовательность оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи при массовых заболеваниях, травмах или иных состояниях.

В соответствии с пунктом 7 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 №388н (далее - Порядок), выездные бригады скорой медицинской помощи направляются на вызов фельдшером по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи или медицинской сестрой по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи с учетом профиля выездной бригады скорой медицинской помощи и формы оказания медицинской помощи.

Выездные бригады скорой медицинской помощи по своему составу подразделяются на врачебные и фельдшерские, по своему профилю – на общепрофильные и специализированные (пункты 3, 4 Правил деятельности выездной бригады СМП).

В соответствии с пунктом 5 Правил деятельности выездной бригады СМП специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи подразделяются на бригады, одним из видов которых являются экстренные консультативные (подпункт «г»).

В ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 01.10.2015 №1030 (далее – Приказ №1030) организовано структурное подразделение - отделение экстренной консультативной скорой медицинской помощи.

Согласно пункту 6 Приказа №1030 скорая специализированная медицинская помощь оказывается выездными консультативными бригадами ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» в случае:

- проведения специалистами медицинских организаций Республики Хакасия всех возможных мероприятий по стабилизации или улучшению состояния больного (пострадавшего), после которых не наступило стабилизации или улучшения состояния больного (пострадавшего) и сохраняется угроза его жизни (кроме состояний инкурабельности);

- отсутствия в медицинской организации Республики Хакасия соответствующего врача-специалиста, лечебно-диагностического оборудования для установления диагноза и (или) оказания экстренной медицинской помощи.

Согласно пункту 12 Правил деятельности выездной бригады СМП выездная экстренная консультативная бригада скорой медицинской помощи включает врача-специалиста отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации, фельдшера скорой медицинской помощи или медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Для организации деятельности выездной экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса «C».

К классу «С» относится автомобиль скорой медицинской помощи, предназначенный для проведения лечебных мероприятий скорой медицинской помощи силами реанимационной или специализированной бригады, транспортировки и мониторинга состояния пациентов на догоспитальном этапе (приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 01.12.2005 №752 «Об оснащении санитарного автотранспорта»).

Из анализа изложенных норм следует, что экстренная консультативная бригада скорой медицинской помощи ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» оказывает скорую специализированную медицинская помощь только в тех случаях, когда в иных медицинских организациях Республики Хакасия отсутствует возможность для оказания необходимой экстренной медицинской помощи или для сохранения жизни больного. При этом в состав выездной экстренной консультативной бригады скорой медицинской помощи должны включаться:

- врач-специалист отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации;

- фельдшер скорой медицинской помощи или медицинская сестра (медицинский брат)

- водитель.

В рассматриваемом в настоящем деле случаях перевозка пациентов осуществлялась только при участии фельдшера, медсестры (1 случай) и водителя. Данное обстоятельство заявителем не оспаривается.

Согласно представленным в материалам дела картам вызова скорой медицинской помощи перевозка пациентов по спорным случаям осуществлялась из ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» в ГБУЗ РХ «Черногорская межрайонная больница №1», ГБУЗ РХ «Ширинская межрайонная больница», ГБУЗ РХ «Саяногорская межрайонная больница», ГБУЗ РХ «Белоярская районная больница», ГБУЗ РХ «Боградская районная больница», ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская районная больница».

Из Тарифного соглашения усматривается, что ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской» является медицинской организацией 3-го уровня, тогда как ГБУЗ РХ «Черногорская межрайонная больница №1», ГБУЗ РХ «Ширинская межрайонная больница», ГБУЗ РХ «Саяногорская межрайонная больница» – медицинскими организациями 2-го уровня, а ГБУЗ РХ «Белоярская районная больница», ГБУЗ РХ «Боградская районная больница», ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская районная больница» – медицинскими организациями 3-го уровня.

В письме Минздрава России от 21.12.2015 №11-9/10/2-7796 раскрывается понятие уровней медицинских организаций:

первый уровень - оказание преимущественно первичной медико-санитарной, в том числе первичной специализированной, медицинской помощи, а также специализированной медицинской помощи и скорой медицинской помощи;

второй уровень - оказание преимущественно специализированной (за исключением высокотехнологичной), медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своей структуре специализированные межмуниципальные (межрайонные) отделения и (или) центры, а также в диспансерах, многопрофильных больницах;

третий уровень - оказание преимущественно специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях.

Из представленных заявителем документов и из устных и письменных пояснений заявителя следует, что в спорных случаях осуществлялась транспортировка пациентов, завершивших лечение в ГБУЗ РХ «РКБ имени Г.Я. Ремишевской», в стационарные медицинские учреждения по месту жительства. Указанное свидетельствует о том, что заявителем, являющимся учреждением 3-го уровня, была оказана пациентам медицинская специализированная, в том числе, высокотехнологичная помощь.

Кроме того, в случаях оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи выездной экстренной консультативной бригадой скорой медицинской помощи необходимо участие, помимо фельдшера, врача врача-специалиста отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации.

В рассматриваемых случаях врач-специалист отделения экстренной консультативной скорой медицинской помощи медицинской организации при перевозке (транспортировке) пациентов отсутствовал, что косвенно подтверждает отсутствие у последних угрожающих жизни состояниях.

На основании изложенного суд соглашается с выводом территориального фонда и третьего лица о необоснованном применении учреждением тарифа в размере 25 280,2 руб., поскольку спорные случаи не относятся ни к скорой специализированной медицинской помощи, ни к медицинской эвакуации.

С учётом вышеизложенного арбитражный суд приходит к выводу о том, что оспариваемое решение фонда не нарушает прав и законных интересов учреждения, в связи с чем основания для признания его незаконным отсутствуют.

Согласно части 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Поскольку фонд доказал соответствие оспариваемого решения закону, а учреждение не представило доказательств нарушения данным решением его прав и законных интересов, арбитражный суд на основании положений части 3 статьи 201 АПК РФ отказывает в удовлетворении заявленных требований.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 333.21 Налогового Кодекса Российской Федерации государственная пошлина по спору составляет 3000 руб. уплачена при обращении в арбитражный суд по платежному поручению от 06.06.2017 №78481.

По результатам рассмотрения дела государственная пошлина в сумме 3000 руб. в соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ подлежит отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» в удовлетворении заявления о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 13 апреля 2017 года №3 (в части) в связи с его соответствием положениям Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Настоящее решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его вынесения путём подачи апелляционной жалобы в Третий арбитражный апелляционный суд. Апелляционная жалоба подаётся через Арбитражный суд Республики Хакасия.


Судья И.В. Тутаркова