Решение от 3 августа 2025 г. по делу № А41-41093/2024

Арбитражный суд Московской области 107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва

http://asmo.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А41-41093/24
04 августа 2025 года
г.Москва


Арбитражный суд Московской области в составе судьи Т.В. Мясова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания А.Р.Белобородовой,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:

ООО «ЦЕНТР ИММУННОЙ И ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ» (ИНН <***>) к Территориальный фонд ОМС Московской области (ИНН <***>)

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о признании недействительным Акта от 12.02.2024 № 0124-97490105 при участии в заседании:

от заявителя: ФИО1, представитель по доверенности от 29.02.2024

от заинтересованного листа: ФИО2, представитель по доверенности от 31.07.2024 № исх-7951/02-01

от третьего лица: ФИО3, представитель по доверенности от 19.12.2024 № 14-01/45/57

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр иммунной и таргетной терапии» (далее – ООО «ЦИТТ», медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением (с учетом уточнения требований), предъявленным к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ТФОМС Московской области), о признании недействительным Заключения по результатам медико-экономического контроля от 12.02.2024 № 0124-974901-05 за январь 2024 года в части применения кода дефекта 1.4.4, об оплате случаев оказания медицинской помощи на сумму 9 793 480 руб., удержанных на основании результатов медико-экономического контроля

Определением Арбитражного суда Московской области от 18.06.2024 Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН: <***>, ИНН: <***>, адрес: 127473, ул. Достоевского, 31, корп.

1А, г. Москва) привлечен к участию в деле № А41-41093/2024 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

Определением Арбитражного суда Московской области от 17.07.2024 производство по делу приостановлено и возобновлено определением Арбитражного суда Московской области от 25.12.2024.

Представитель заявителя явился в судебное заседание, поддержал заявленные требования в полном объеме.

Представитель заинтересованного лица явился в судебное заседание, возражал против удовлетворения заявленных требований в полном объеме.

Представитель Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее – МГФОМС) явился в судебное заседание, возражал против удовлетворения заявленных требований в полном объеме.

Изучив материалы дела и оценив имеющиеся в деле доказательства в совокупности, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд находит заявленные требования не подлежащими удовлетворению, исходя из следующего.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ.

На основании пункта 5.2 формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н (далее – форма типового договора), медицинская организация вправе получать от территориального фонда обязательного медицинского страхования денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями указанного договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 6.1 формы типового договора территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи,

установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Аналогичное положение предусмотрено пунктом 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС)

Согласно части 8 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис

обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичное положение предусмотрено пунктом 164 Правил ОМС.

В соответствии с частями 1, 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

На основании части 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В соответствии с подпунктами 3, 4 пункта 11 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок проведения контроля), при медико-экономическом контроле оценивается соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию или договорами в рамках базовой программы; действительность полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица на дату оказания медицинской помощи, а также соответствие персональных данных застрахованного лица, приведенных в реестре счета, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц.

Согласно части 4.1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда обязательного медицинского страхования проводить медико-экономический контроль.

На основании пункта 6.3 формы типового договора территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с пунктом 9.1 части 1 статьи 7 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 74 Порядка проведения контроля на основании части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой программы, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку проведения контроля).

В силу пункта 77 Порядка проведения контроля при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования) частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

Как установлено судом и следует из материалов дела, по результатам медико-экономического контроля счетов, предъявленных к оплате ООО «ЦИТТ» в ТФОМС Московской области, за медицинскую помощь, оказанную в январе 2024 года лицам, застрахованным на территориях других субъектов Российской Федерации, выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе по коду дефекта 1.4.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку проведения контроля (далее – Перечень оснований).

Результаты медико-экономического контроля оформлены Заключением по результатам медико-экономического контроля от 12.02.2024 № 0124-974901-05.

Руководствуясь вышеизложенными положениями законодательства, а также пунктом 154 Правил ОМС, определяющим размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, ТФОМС Московской области признаны не подлежащими оплате денежные средства за медицинскую помощь, оказанную с нарушениями, выявленными по результатам медико-экономического контроля счетов, предъявленных ООО «ЦИТТ» к оплате за январь 2024 года.

На основании пункта 156 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи. Оплата счетов, повторно представленных медицинскими организациями к оплате после доработки, осуществляется в период оплаты счетов за следующий отчетный месяц.

ООО «ЦИТТ» в последующие месяцы доработаны и повторно представлены для оплаты в ТФОМС Московской области позиции реестра счета за январь 2024 года в составе счетов за последующие месяцы.

Таким образом, с учетом уточненных требований медицинская организация выражает несогласие с результатами медико-экономического контроля, оформленными Заключением по результатам медико-экономического контроля от 12.02.2024 № 0124-974901-05, в части применения кода дефекта 1.4.4 Перечня оснований по случаям оказания медицинской помощи на общую стоимость 9 793 480 руб.

В соответствии с частью 1 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

В соответствии частью 4 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

На основании части 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н, выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Порядок выбора № 1342н).

Согласно пункту 4 Порядка выбора № 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации (далее – заявление).

На основании пункта 12 Порядка выбора № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

Пунктом 13 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н (далее – Порядок выбора № 406н), также предусматривается возможность направления застрахованного лица врачом выбранной им медицинской организации на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме только в медицинские организации из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно пунктам 14, 15 Порядка выбора № 406н при выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать пациента о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой. На основании информации, указанной в пункте 14 Порядка выбора № 406н, пациент осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

Кроме того, согласно позиции Федерального фонда обязательного медицинского страхования, изложенной в письме от 08.09.2021 № 00-10-30-2-06/5050, на основании действующего законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования специализированная медицинская помощь в плановой форме оказывается застрахованному лицу по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом медицинской организации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи, в медицинскую организацию, выбранную гражданином из числа медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из системного толкования действующего законодательства следует, что федеральный законодатель, принимая Федеральный закон № 323-ФЗ и Федеральный закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой

помощи, но вместе с тем в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Таким образом, для получения застрахованным лицом плановой специализированной медицинской помощи на территории конкретного субъекта Российской Федерации указанному застрахованному лицу необходимо выбрать медицинскую организацию на территории данного субъекта Российской Федерации на основании заявления о выборе медицинской организации и в указанной медицинской организации, выбранной застрахованным лицом, получить направление на оказание плановой специализированной медицинской помощи в медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования того же субъекта Российской Федерации, что и направляющая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом.

Указанная позиция корреспондирует позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 22.12.2022 № 305-ЭС22-15742 по делу № А41-35307/2021, в определении от 22.12.2022 № 305-ЭС22-15794 по делу № А41-14746/2021, в определении от 10.08.2022 № 305-ЭС22-1799 по делу № А41-81487/2020, в определении от 20.07.2022 № 305-ЭС22-1518 по делу № А41-83071/2020, в определении от 05.10.2021 № 306-ЭС21-17206 по делу № А55-18333/2020, а также позиции Арбитражного суда Московского округа, изложенной в постановлении от 21.03.2025 по делу № А41-19407/2024, в постановлении от 12.12.2022 по делу № А41-10542/2022, в постановлении от 12.10.2022 по делу № А41-84719/2021, в постановлении от 29.08.2022 по делу № А41-59641/2021, в постановлении от 12.08.2022 по делу № А41-9483/2021, в постановлении от 11.08.2022 по делу № А41-85628/2020, в постановлении от 11.08.2022 по делу № А41-63772/2021.

В соответствии с частью 3 статьи 2 Федерального закона № 326-ФЗ в целях единообразного применения Федерального закона № 326-ФЗ при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

На основании постановления Правительства Российской Федерации от 31.12.2010 № 1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в целях единообразного применения Федерального закона № 326-ФЗ Министерству здравоохранения Российской Федерации предоставлено право издавать соответствующие разъяснения, в том числе совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, а также по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации в части вопросов, относящихся к его компетенции.

Согласно позиции Министерства здравоохранения Российской Федерации, изложенной в письме от 03.07.2024 № 31-1/927, плановая медицинская помощь оказывается по направлению лечащего врача медицинской организации, которую застрахованное лицо выбрало для получения первичной медико-санитарной помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с утвержденной на территории субъекта Российской Федерации маршрутизацией. Направление пациентов в медицинские организации, расположенные за пределами территории соответствующего субъекта Российской Федерации, допускается только в случае, если указанный порядок направления предусмотрен маршрутизацией, установленной органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

На основании пункта 2.23 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Москвы от 28.12.2023 № 2691-ПП (далее – Территориальная программа), в рамках Территориальной программы для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется маршрутизация пациентов, обратившихся в медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы и не оказывающие соответствующие медицинские услуги, путем направления в другие медицинские организации (структурные подразделения), участвующие в реализации Территориальной программы, для получения таких медицинских услуг.

В соответствии с подпунктом 5.3.1 пункта 5.3 Территориальной программы за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение оказания в медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы, застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, в том числе находящимся в стационарных организациях социального обслуживания, первичной медико-санитарной помощи, включая профилактическую помощь, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской эвакуации (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, виды которой включены в раздел I приложения 12 к Территориальной программе, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Территориальной программы (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения), оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения), в том числе в условиях дневного стационара в соответствии с клиническими рекомендациями и критериями оказания медицинской помощи

больным с онкологическими заболеваниями в условиях дневного стационара, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Пунктом 28 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденного приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н (далее – Порядок № 116н), предусмотрено, что порядок маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями на территории субъекта Российской Федерации в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определяется органом государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья с учетом права граждан на выбор медицинской организации и в том числе включает:

перечень участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинских организаций (структурных подразделений), оказывающих медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями и осуществляющих диспансерное наблюдение, по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи с указанием их местонахождения (адреса);

схему территориального закрепления медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара пациентам с онкологическими заболеваниями на территории субъекта Российской Федерации и участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

схему территориального закрепления медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара пациентам с онкологическими заболеваниями на территории субъекта Российской Федерации и участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно пункту 1 Инструкции по организации оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на злокачественное новообразование в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы в соответствии с территориальным принципом, утвержденной приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 14.01.2022 № 16 «Об организации оказания медицинской помощи по профилю «онкология» в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» (далее – приказ ДЗМ № 16), оказание медицинской помощи пациентам с подозрением на злокачественное образование осуществляется в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, центрах амбулаторной онкологической помощи, оказывающих специализированную, включая высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю

«онкология» I порядка, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология» II порядка, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, соответствующие виды работ и услуг.

Оказание медицинской помощи по профилю «онкология» осуществляется согласно территориальному принципу.

Приказом ДЗМ № 16 утверждены также Перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю «онкология», Перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях по профилю «онкология» I порядка, Перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях по профилю «онкология» II порядка, Схема территориального закрепления медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих медицинскую помощь по профилю «онкология».

Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 08.11.2022 № 1048 «Об организации оказания медицинской помощи по профилю «ревматология» взрослому населению в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» утвержден Регламент организации оказания медицинской помощи по профилю «ревматология» взрослому населению в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, в соответствии с которым установлен порядок оказания медицинской помощи по профилю «ревматология» взрослому населению в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве, а также схема территориального обслуживания межокружных ревматологических центров.

Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 14.09.2018 № 640 «О дальнейшем совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным по профилю «пульмонология» в редакции, действовавшей в спорный период, утвержден Перечень медицинских организаций, оказывающих плановую специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях взрослому населению по профилю «пульмонология», который также не включает медицинские организации, участвующие в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации.

Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 07.07.2023 № 725 «Об организации оказания стационарной медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы»

утверждены Правила организации оказания стационарной медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, в соответствии с которыми оказание медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью осуществляется в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а также в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих специализированную, включая высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях.

Согласно утвержденному на территории города Москвы порядку маршрутизации пациентов для оказания плановой специализированной медицинской помощи по профилям «онкология», «ревматология», «пульмонология», «кардиология», не предусмотрена возможность направления застрахованных лиц на оказание плановой специализированной медицинской помощи в медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования другого субъекта Российской Федерации.

Таким образом, законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не предусматривает возможность оказания медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования одного субъекта Российской Федерации, медицинской помощи по направлениям медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации.

Для получения застрахованным лицом плановой специализированной медицинской помощи на территории конкретного субъекта Российской Федерации указанному застрахованному лицу необходимо обратиться в медицинскую организацию, расположенную на территории указанного субъекта Российской Федерации, с заявлением о выборе указанной медицинской организации. В свою очередь лечащий врач указанной медицинской организации, выбранной застрахованным лицом на основании заявления, вправе выдать данному застрахованному лицу направление на оказание плановой специализированной медицинской помощи в медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования того же субъекта Российской Федерации, что и направляющая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом.

С учетом изложенного ООО «ЦИТТ», участвующая в реализации Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе оказывать медицинскую помощь по направлениям медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации, в частности

медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы.

Кроме того, из материалов дела следует, что Департаментом здравоохранения города Москвы частично не подтверждена выдача застрахованным лицам направлений на оказание плановой специализированной медицинской помощи в ООО «ЦИТТ» по спорным случаям оказания медицинской помощи медицинскими организациями, относящимися к ведению Департамента здравоохранения города Москвы.

Вопреки доводам ООО «ЦИТТ», медицинская организация была вправе и обязана отказать застрахованным лицам, обратившимся за оказанием медицинской помощи в ООО «ЦИТТ» с нарушением порядка оказания медицинской помощи в ее оказании.

Согласно пункту 8.2 формы типового договора медицинская организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию.

В силу пункта 6.1 формы типового договора территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию.

В соответствии с частью 4 статьи 32 Федерального закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая. При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Согласно части 2 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Таким образом, медицинская организация не вправе отказать застрахованному лицу в безотлагательном оказании исключительно экстренной медицинской помощи. В свою очередь при обращении застрахованного лица за оказанием медицинской помощи в плановой форме медицинская организация, в случае несоблюдения порядка оказания плановой специализированной медицинской помощи, вправе и обязана отказать гражданину в предоставлении плановой медицинской помощи.

С учетом того, что направление на оказание плановой специализированной медицинской помощи содержит сведения о медицинской организации, выдавшей данное направление, ООО «ЦИТТ» располагало информацией о том, что выдавшая направление медицинская организация не участвует в реализации Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в связи с чем на основании представленного направления от указанной медицинской

организации ООО «ЦИТТ» не имеет право оказывать плановую специализированную медицинскую помощь.

В соответствии с положениями Федерального закона № 326-ФЗ, Правил ОМС, Порядка проведения контроля оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, не носит безусловный характер, а производится исключительно при соблюдении медицинской организацией требований законодательства об обязательном медицинском страховании при оказании медицинской помощи.

В свою очередь в спорных случаях оказания медицинской помощи ООО «ЦИТТ» был нарушен порядок оказания медицинской помощи и не было соблюдено императивное требование законодательства об оказании плановой специализированной медицинской помощи исключительно по направлениям, выданным медицинскими организациями, выбранными застрахованными лицами, реализующими ту же территориальную программу обязательного медицинского страхования, что и медицинская организация, в которую направляется застрахованное лицо для оказания плановой специализированной медицинской помощи.

С учетом изложенного результаты медико-экономического контроля, проведенного ТФОМС Московской области, а также неоплата случаев оказания медицинской помощи ООО «ЦИТТ» с нарушением требований, предъявляемых к порядку оказания плановой специализированной медицинской помощи, являются законными и обоснованными.

В соответствии с подпунктами 3, 4 пункта 11 Порядка проведения контроля при медико-экономическом контроле оценивается соответствие предъявленных счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию или договорами в рамках базовой программы; действительность полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица на дату оказания медицинской помощи, а также соответствие персональных данных застрахованного лица, приведенных в реестре счета, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц.

В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ утверждение реестров счетов и порядка их заполнения является полномочием Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 8 Порядка проведения контроля контроль оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется с использованием сведений, размещенных в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования, региональных информационных системах обязательного медицинского страхования, единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, данных первичной медицинской документации, учетно-отчетной документации медицинской организации, результатов внутреннего и

ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

На основании части 1 статьи 44.1 Федерального закона № 326-ФЗ информационное обеспечение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется посредством государственной информационной системы обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 3, 12 части 2 статьи 44.1 Федерального закона № 326-ФЗ государственная информационная система обязательного медицинского страхования обеспечивает формирование документов в сфере обязательного медицинского страхования, предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ и принятыми в соответствии с ним иными нормативными правовыми актами, а также обмен такими документами; формирование иной информации и документов, а также выполнение иных функций в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ и принятыми в соответствии с ним иными нормативными правовыми актами.

Порядок функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования устанавливается Правительством Российской Федерации (часть 3 статьи 44.1 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 44.1 Федерального закона № 326-ФЗ оператором государственной информационной системы обязательного медицинского страхования является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11.06.2021 № 901 «Об утверждении Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования и внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации», при формировании и обмене документами в информационной системе используются реестры, классификаторы и справочники, в том числе единые для участников системы здравоохранения, а также обязательные для применения в информационных системах участников системы обязательного медицинского страхования. Оператор информационной системы обеспечивает размещение и актуализацию указанных реестров, классификаторов и справочников в федеральной государственной информационной системе «Единая система нормативной справочной информации».

В целях утверждения реестра счетов и порядка их заполнения в государственную информационную систему обязательного медицинского страхования включен справочник Q018 – «Описание правил заполнения элементов файлов информационного обмена при ведении персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (DESCR_R)», размещенный на портале http://nsi.ffoms.ru/ в информационно-коммуникационной сети «Интернет» (далее – справочник Q018).

В соответствии со справочником Q018 код медицинской организации, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию), в обязательном порядке заполняется медицинской организацией при формировании счета за оказанную медицинскую помощь в элементе NPR_MO в случаях оказания плановой медицинской помощи в условиях стационара и дневного стационара, то есть в спорных случаях.

Кроме того, согласно письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.11.2024 № 31-1/1741 в справочниках, размещенных на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования, при подаче реестра счетов предусмотрено указание информации о направлении на госпитализацию. Таким образом, сведения о направлении на госпитализацию должны содержаться в реестре счета.

С учетом изложенного, медицинская организация обязана заполнять код направившей на оказание медицинской помощи медицинской организации при формировании реестра счета.

Кроме того, в силу пункта 8 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 166 Правил ОМС при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, определяемыми Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона № 326-ФЗ.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования» утверждены Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования (далее – Общие принципы).

Целью Общих принципов является установление единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

Информационная система обязательного медицинского страхования включает в себя информационную систему Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также региональные информационные системы обязательного медицинского страхования (таблица 3 пункта 4 Общих принципов)

В свою очередь к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования относится в том числе информационная система территориального фонда обязательного медицинского страхования (таблица 5 пункта 4.3 Общих принципов).

В информационную систему территориального фонда обязательного медицинского страхования включена в том числе обязательная подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, в которой должны осуществляться сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, перечень которых представлен в таблице 10 Общих принципов (пункты 4.3.1, 4.3.1.2 Общих принципов).

При этом к функциям подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, отнесен в том числе прием сообщений от медицинских организаций с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе обязательного медицинского страхования (таблица 11 Общих принципов).

Таким образом, информационное взаимодействие между медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, в том числе в части предъявления к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь и проведения медико-экономического контроля, осуществляется в электронном виде посредством информационной системы территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В свою очередь Организационно-технологическим регламентом информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем участников ОМС Московской области, утвержденным приказом ТФОМС Московской области, предусмотрено указание медицинской организацией при предъявлении для оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь сведений о направлении на оказание медицинской помощи.

Согласно пункту 8 Порядка проведения контроля контроль оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется с использованием сведений, размещенных в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования, региональных информационных системах обязательного медицинского страхования, единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, данных первичной медицинской документации, учетно-отчетной документации медицинской организации, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В соответствии с таблицами 5, 7 Общих принципов к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования отнесена информационная система территориального фонда обязательного медицинского страхования. В свою очередь к информационной системе

территориального фонда обязательного медицинского страхования отнесен региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

На основании таблицы 8 Общих принципов, устанавливающей Перечень сведений о застрахованных лицах в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц содержатся сведения о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации (указывается код медицинской организации, дата прикрепления, дата открепления, тип и способ прикрепления) (пункт 43 таблицы 8 Общих принципов).

В соответствии с пунктом 15 части 2 статьи 44 Федерального закона № 326-ФЗ при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляется сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи.

В соответствии с таблицей 11 Общих принципов к функциям подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, отнесена в том числе автоматизированная поддержка медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по реестрам счетов, принятых от медицинских организаций. При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок согласно справочникам Q016 – «Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (MEK_MPF)» и Q023 – «Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК в ИС ведения персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи (MEK_MPR)» (далее – справочник Q023), размещенным на портале http://nsi.ffoms.ru/ в информационно-коммуникационной сети «Интернет».

В соответствии со справочником Q023 при осуществлении медико-экономического контроля территориальным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется проверка «Межтерриториальные расчеты. Нарушение приказа Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1342н. Код медицинской организации, направившей пациента на плановое лечение, не соответствует коду медицинской организации по месту прикрепления. Проверить обоснованность оказания медицинской помощи в плановой форме».

С учетом изложенного ТФОМС Московской области на этапе медико-экономического контроля законно и обоснованно проводит в том числе проверку сведений о медицинских организациях, указанных ООО «ЦИТТ» при формировании реестров счетов в качестве направивших медицинских организаций.

С учетом изложенного результаты медико-экономического контроля, проведенного ТФОМС Московской области, а также неоплата случаев оказания медицинской помощи ООО «ЦИТТ» с нарушением требований, предъявляемых

к порядку оказания плановой специализированной медицинской помощи, являются законными и обоснованными.

Учитывая изложенное, Арбитражный суд Московской области находит требования ООО «ЦИТТ» не подлежащими удовлетворению.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1.Заявленные требования, с учетом принятых судом уточнений, оставить без удовлетворения.

2.В соответствии с частью 1 статьи 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после принятия арбитражным судом первой инстанции обжалуемого решения.

Судья Т.В. Мясов