Решение от 4 марта 2024 г. по делу № А73-20468/2023

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-20468/2023
г. Хабаровск
04 марта 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 27.02.2024.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Леонова Д.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 682910, Хабаровский край, район им. Лазо, <...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 680000, <...>)

о признании незаконным решения от 27.10.2023 № 79

третье лицо, не заявляющее самостоятельного требования относительно предмета спора: Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

при участии в судебном заседании:

от КГБУЗ РБ Лазо: представители не явились;

от Фонда: ФИО2 представитель по доверенности от 05.03.2024 № 01-05/136;

от АО «СК «Согаз-Мед»: ФИО3 представитель по доверенности от 01.04.2023 № Д-377/2023.

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – заявитель, КГБУЗ РБ Лазо) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением в соответствии с которым просит признать незаконным решение от 27.10.2023 № 79 Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС, Фонд).

Определением суда от 09.01.2024 заявление принято судом, возбуждено производство по настоящему делу, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, привлечено Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед»).

КГБУЗ РБ Лазо явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило, определение суда от 06.02.2024 не исполнило, направило в суд ходатайство об отложении судебного разбирательства, мотивированное невозможностью явки представителя в связи с отпуском.

Представители Фонда и третьего лица оставили рассмотрение заявленного ходатайства на усмотрение суда.

Рассмотрев ходатайство заявителя об отложении судебного разбирательства, суд не усмотрел оснований для его удовлетворения. При этом суд исходил из того, что КГБУЗ РБ Лазо не представило доказательств объективной невозможности участия своего представителя в судебном заседании. Само по себе предоставление отпуска работнику заявителя, участвовавшему в предварительном судебном заседании в качестве представителя, не свидетельствует о невозможности участия в судебном заседании, в том числе иных представителей.

Кроме того, судом учтено также то, что предварительное судебное заседание состоялось 06.02.2024, в заседании присутствовала представитель заявителя – ФИО4 При назначении дела к судебному разбирательству, дата и время судебного заседания согласовывались судом с представителями участвующих в деле лиц, с учетом их возможности участия в судебном заседании.

Однако, несмотря на то, что заявителю было достоверно известно о том, что судебное заседание по настоящему делу назначено на 27.02.2024, через два дня после проведения предварительного судебного заседания, т.е. 09.02.2024 подписан приказ № 365 о предоставлении ФИО4 очередного отпуска в количестве 29 календарных дней с 26.02.2024.

Принимая во внимание осведомленность заявителя о дате судебного заседания и его последующие действия по представлению отпуска представителю, суд не признает приведенные заявителем причины невозможности участия своего представителя в судебном заседании уважительными и расценивает ходатайство об отложении как направленное на затягивание судебного процесса.

На основании статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителей заявителя.

Фонд представил письменный отзыв в соответствии с которым не согласился с заявленными требованиями. Представитель Фонда в судебном заседании, поддержав доводы, изложенные в отзыве, просил в удовлетворении заявленных требований отказать.

АО «СК «Согаз-Мед» представило письменный отзыв о несогласии с заявленными требованиями. Представитель этого лица в судебном заседании, поддержав доводы, изложенные в отзыве, просила в удовлетворении заявленных требований отказать.

В ходе судебного разбирательства арбитражным судом установлены следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, АО «СК «Согаз-Мед» проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной КГБУЗ РБ Лазо застрахованному лицу – С…В.Т.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи страховой компанией вынесено заключение 15.06.2023 № 270169/4-167 согласно которому КГБУЗ РБ Лазо допущен дефект оказания медицинской помощи, а именно не полностью оценена клиническая картина поражения печени для возможного подозрения на рак печени; не проведено обследование на альфа-фетопротеин для уточнения генеза поражения печени (код дефекта – 3.2.1).

В связи с выявленным дефектом страховой медицинской организацией произведено уменьшение оплаты медицинской помощи на сумму 2 981,24 руб.

Направленная заявителем в АО «СК «Согаз-Мед» претензия на заключение 15.06.2023 № 270169/4-167 оставлена без удовлетворения (письмо от 07.08.2023 № 8279), что послужило основанием для направления КГБУЗ РБ Лазо в ХКФОМС претензии.

Фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, оформленная экспертным заключением от 27.10.2023 № 115, которое подтвердило выводы страховой медицинской организации. Кроме того, Фондом были установлены иные дефекты качества медицинской помощи, также классифицированные по коду дефекта 3.2.1.

По результатам повторной экспертизы Фондом вынесено решение от 27.10.2023 № 79, согласно которому претензия КГБУЗ РБ Лазо на заключение от 15.06.2023 №270169/4-167 признана необоснованной.

Не согласившись с указанным решением Фонда, КГБУЗ РБ Лазо обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

В обоснование заявленных требований заявитель указывает на следующие обстоятельства. Застрахованное лицо – С…В.Т. 23.03.2023 в связи с ухудшением состояния, был госпитализирован в терапевтическое отделение КГБУЗ РБ Лазо с жалобами на слабость, значительное снижение веса, отказ от еды в течение 2-х недель. Диагноз: Хронический вирусный гепатит С, ассоциированный с циррозом класс С по Чайлд-Пью. Асцит. Варикозное расширение вен пищевода. Сопутствующий диагноз: Хроническая ишемия головного мозга. Энцефалопатия сочетанного генеза (дисцркуляторная, токсическая) 2 ст. Синдром рассеянной микросимптоматики. В результате проведенного в КГБУЗ РБ Лазо лечения, самочувствие незначительно улучшилось, восстановлен аппетит, положительная динамика лабораторных показателей. 03.04.2023 С…В.Т. был выписан по своей настоятельной просьбе с рекомендациями дообследования на амбулаторном этапе: проведение эластографии с последующей консультацией у гастроэнтеролога, постоянная лекарственная терапия, лечение в условиях паллиативного отделения по направлению участкового терапевта в случае необходимости.

По обращению родственников С… В.Т., специалистами Министерства здравоохранения Хабаровского края проводилась проверка ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. По итогам проверки нарушений Приказа Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2022 года № 810н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при циррозе и фиброзе печени (диагностика и лечение)» не установлено. При этом было отмечено, что обследование на альфа-фетопротеин не входит в стандарт медицинской помощи взрослым при циррозе и фиброзе печени.

По мнению заявителя, диагноз установлен пациенту правильно и подтвержден соответствующими клинико-лабораторными исследованиями.

Возражая против заявленных требований, Фонд указывает, что по результатам реэкспертизы, проведенной Фондом, выводы страховой медицинской организации о наличии дефектов качества оказания медицинской помощи подтверждены. Кроме того, в ходе реэкспертизы специалистом Фонда были выявлены иные дефекты качества оказания медицинской помощи, не установленные ранее страховой медицинской организацией.

Позиция Фонда поддержана АО «СК «Согаз-Мед».

Выслушав представителей участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Отношения в сфере обязательного медицинского страхования основаны на Конституции РФ, Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ), Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС), подзаконных актов Правительства РФ, Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС.

Согласно ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 3.1. Положения о Фонде, ХКФОМС осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Финансирование медицинских организаций, оказывающих помощь застрахованным лицам, осуществляется через страховые медицинские организации (СМО), которые согласно ч.ч. 1, 6, 7 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляют отдельные полномочия страховщика, на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования между СМО и территориальным фондом ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между территориальными фондом ОМС, СМО и медицинской организацией, оказывающей помощь в рамках программ ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключен между АО «СК Согаз-Мед», КГБУЗ РБ Лазо и Фондом 01.01.2023 (договор № 88/08-23).

В соответствии с указанным договором КГБУЗ РБ Лазо обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Этим же договором предусмотрено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Законом об ОМС (ч. 1, 2, 6, 7, 10 ст. 40) определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона № 323-ФЗ.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 108н предусмотрено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), пунктами 14-22 которого детализированы приведенные выше положения Закона об ОМС.

Согласно Порядку № 231н к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию.

Цели контроля: обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях; предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи (пункт 6 Прядка № 231н).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 27 Порядка № 231н).

В соответствии с пунктом 35 Порядка № 231н внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в обязательном порядке при поступлении жалобы от застрахованного лица или его представителя.

В свою очередь, Приложением к Порядку № 231н утвержден перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В частности к таким основаниям отнесено невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (код дефекта – 3.2.1).

Как указывалось выше, основанием для применения к медицинской организации санкций в виде неоплаты медицинской помощи на сумму 2 980 руб., послужили выводы страховой медицинской организации, подтвержденные Фондом по результатам реэкспертизы, заключающиеся в не полной оценке клинической картины поражения печени с позиции онкологической настороженности и не проведением необходимого обследование на альфа-фетопротеин в целях уточнения генеза поражения печени.

Приказом Минздрава России от 28.12.2022 № 810н утвержден Стандарта медицинской помощи взрослым при циррозе и фиброзе печени (диагностика и лечение) (далее – Стандарт № 810н).

Этим стандартом определен в том числе перечень медицинских услуг для диагностики заболевания, в который, как обоснованно указывает заявитель, не включено обследование на альфа-фетопротеин.

Однако, как установлено Фондом по данным медицинской документации пациента, медицинской организацией не полностью оценена клиническая картина поражения печени пациента и не проявлена онкологическая настороженность, тогда как ряд симптомов, а именно очень быстрая декомпенсация печени, указывали на возможность рака.

Принимая во внимание установленный диагноз (цирроз), а также общую клиническую картину поражения печени, медицинской организацией должно было быть проведено обследование на альфа-фетопротеин.

При этом следовало руководствоваться Стандартом медицинской помощи больным с алкогольным, первичным, вторичным и неуточненным билиарным, другими неуточненными циррозами печени, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.05.2006 № 404, которым прямо предусмотрено при диагностике проводить обследование на альфа-фетопротеин.

Более того, как указывалось выше пациенту был установлен в том числе диагноз - Хронический вирусный гепатит С, ассоциированный с циррозом класс С по Чайлд-Пью.

Приказом Министерства здравоохранения от 29.12.2021 утверждены Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С».

В соответствии с терминами и определениями, приведенными в данных Клинических рекомендациях, гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) - злокачественное образование печени, является одним из возможных неблагоприятных исходов хронического вирусного гепатита C, возникает, как правило, на фоне сформированного цирроза печени.

Этими же Клиническими рекомендациями рекомендуется исследование уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови пациентам с хроническим вирусным гепатитом С с выраженным и тяжелым фиброзом печени (F3-F4 по METAVIR) для своевременной диагностики ГЦК.

В силу того, что цирроз печени (ЦП)– это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов и представляет собой финальную стадию большинства хронических диффузных заболеваний печени (Клинические рекомендации «Цирроз и фиброз печени»), то исходя из Клинических рекомендаций «Хронический вирусный гепатит С» в спорном случае пациенту следовало провести обследование на альфа-фетопротеин.

Данное исследование назначается при подозрении на онкологическое заболевание, а также для динамического наблюдения за такими пациентами, поскольку они находятся в зоне риска развития рака печени. АФП является опухолевым маркером и способствует обнаружению злокачественных новообразований, позволяет оценить эффективность проводимой терапии, а также оценить риск развития рецидива патологии.

В спорном случае, как обоснованно указано Фондом, медицинской организацией не в полной мере оценена клиническая картина поражения печени, которая указывала на возможное наличие онкологического заболевания и не в полном объеме выполнены требования действующих клинических рекомендаций в части необходимости проведения исследования уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови.

Выводы страховой медицинской организации и Фонда впоследствии нашли свое подтверждение, что выразилось в том, что 07.04.2023 пациент был госпитализирован по экстренным показаниям, 11.04.2023 констатирована его смерть, а при вскрытии было установлено основное заболевание – гепатоцеллюлярный рак печени трабекулярного варианта с метастазированием в легкие и распадом.

Каких – либо возражений относительно иных дефектов качества, дополнительно установленных Фондом, КГБУЗ РБ Лазо не заявлено, а их наличие по существу не влияет на вышеприведенные выводы и размер санкции.

На основании изложенного, оснований для признания незаконным оспариваемого решения Фонда о признании необоснованной претензии КГБУЗ «РБ Лазо» по заключению от 15.06.2023 № 270169/4-167 АО «СК «СОГАЗ-Мед» не имеется. Размер санкции, составляющий 10% от стоимости услуг, проверен судом и признан верным.

При таких обстоятельствах заявленные требования удовлетворению не подлежат.

Государственная пошлина в сумме 3 000 руб. на основании статьи 110 АПК РФ подлежит отнесению на заявителя и не взыскивается, поскольку уплачена в полном объеме при подаче заявления в суд.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 200-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.



Судья Д.В. Леонов