Решение от 24 июля 2020 г. по делу № А62-11030/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11, г. Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел. 8 (4812) 24-47-71; 24-47-72; факс 8 (4812) 61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

город Смоленск

24.07.2020 Дело № А62-11030/2019

Резолютивная часть решения объявлена 17.07. 2020

Решение в полном объеме изготовлено 24.07.2020

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Ерохина А. М.

при ведении протокола судебного заседания

помощником судьи Козловым А.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

Общества с ограниченной ответственностью "АНДРОМЕД" (ОГРН 1056700012258; ИНН 6725011201)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Смоленской области (ОГРН <***>; ИНН <***>)

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ОГРН <***>; ИНН <***>)

о признании незаконными и отмене решения по результатам рассмотрения претензии № 5/19 от 07.10.2019, результатов повторной медико-экономической экспертизы страхового случая, оформленных актом реэкспертизы № 48 от 04.10.2019

при участии:

от заявителя: ФИО1 – представитель по доверенности,

от ответчика: ФИО2 – представитель по доверенности,

от третьего лица: не явились, извещены надлежаще,


УСТНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "АНДРОМЕД" (далее по тексту также – заявитель, общество, ООО «АНДРОМЕД») обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Смоленской области (далее по тексту также – ответчик, ТФОМС, фонд) о признании незаконными и отмене решения по результатам рассмотрения претензии № 5/19 от 07.10.2019, результатов повторной медико-экономической экспертизы страхового случая, оформленных актом реэкспертизы № 48 от 04.10.2019 (с учетом уточнения требований, принятых судом).

Как следует из материалов дела из ТФОМС (исх. № 67/КБ/1047 от 05.07.2019) в Филиал ООО «Капитал МС» в Смоленской области (далее - Филиал) поступила жалоба Вавильченко (вх.№999 от 08.07.2019г.) на отказ в оказании медицинской помощи в ООО «Андромед» для рассмотрения в рамках компетенции.

По вышеуказанной жалобе страховой медицинской организацией - обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» проведена целевая медико-экономическая экспертиза.

Актом медико-экономической экспертизы страхового случая от 22.07.2019 № 2116-м ООО "Капитал Медицинское Страхование" установлено ограничение доступности медицинской помощи - пациентке было необоснованно отказано в оказании медицинской помощи врачом - хирургом без предварительного посещения врача - терапевта, начислен штраф в размере 11714,68 руб.

Письмом от 27.08.2019 ООО "Капитал Медицинское Страхование" сообщил ООО «Андромед» об уменьшении размера штрафа по указанному акту МЭЭ до 2 598,58 руб. в связи изменением законодательства, регулирующего применение санкций (приказ Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 № 54950), вступил в силу 29.06.2019, далее - Порядок № 36).

Общество, не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, обратилось в ТФОМС с претензией от 29.08.2019 (№ вх. 2654).

Комиссией ТФОМС Смоленской области для урегулирования разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, созданной приказом от 04.05.2018 № 137, рассмотрена претензия ООО «Андромед» от 29.08.2019 (№ вх. 2654) на результаты медико-экономической экспертизы, проведенной филиалом ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Смоленской области.

В соответствии с требованиями Порядка № 36 ТФОМС проведена повторная медико-экономическая экспертиза с составлением акта реэкспертизы № 48 от 04.10.2019.

07.10.2019 по результатам рассмотрения претензии Общества от 29.08.2019 (№ вх. 2654) ТФОМС принял решение № 5/19.

Фонд установил, что сотрудником ООО «Андромед» было отказано застрахованной Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу и предложено обратиться к врачу-терапевту ООО «Андромед» за направлением. При уточнении Вавильченко возможности предъявления направления из ОГБУЗ «Рославльская ЦРБ» (к которой Вавильченко прикреплена и получает первичную медико-санитарную помощь), сотрудником ООО «Андромед» в телефонном разговоре было сообщено, что для приема врача-хирурга ООО «Андромед» в обязательном порядке необходимо направление врача-терапевта ООО «Андромед».

ООО «Андромед», отказав Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу ООО «Андромед» без направления врача-терапевта ООО «Андромед», нарушило требования подпункта 2 пункта 3 статьи 21 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской' Федерации»», пункта 5 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 922н.

В оспариваемых заявителем акте реэкспертизы № 48 от 04.10.2019 и в решении от 07.10.2019 № 5/19 по результатам рассмотрения претензии Общества от 29.08.2019 (№ вх. 2654) ТФОМС изложены следующие выводы.

Повторной медико-экономической экспертизой ТФОМС подтверждено заключение филиала ООО «Капитал МС» в Смоленской области о том, что ООО «Андромед» было необоснованно отказано застрахованному лицу Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу, что ограничило доступность медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.

Филиалом ООО «Капитал МС» в Смоленской области, по результатам рассмотрения жалобы Вавильченко, к медицинской организации ООО «Андромед» штрафные санкции по п. 1.2.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи / уменьшения оплаты медицинской помощи, утвержденного Приказом №36, Перечня оснований и размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (приложение № 22 к Тарифному соглашению в системе ОМС Смоленской области в сумме 2598,58 руб. применены обоснованно.

Заявитель, считая, что отказ ООО «Андромед» Вавильченко является правомерным, так как для приема врача-хирурга ООО «Андромед» в обязательном порядке необходимо направление врача-терапевта только ООО «Андромед», а также считая, что рассматриваемый случай не может являться объектом проведения медико-экономическая экспертизы и, указывая на нарушения пунктов 58, 59 Порядка № 36, обратился в арбитражный суд с заявленными требованиями.

К участию в деле в качестве третьего лица привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (далее – третье лицо, ООО "Капитал Медицинское Страхование", страховая медицинская организация).

Фонд и третье лицо требования не признали по доводам, изложенным в отзывах.

Оценив доказательства и доводы, приведенные лицами, участвующими в деле, в обоснование своих требований и возражений, суд не находит оснований для удовлетворения требований Общества.

Согласно подпункту 2 пункта 3 статьи 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 5 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 922н при наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинский работник со средним медицинским образованием или врач-терапевт направляют больного в кабинет врача-хирурга медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Представленными в дело материалами подтверждено, что сотрудником ООО «Андромед» было отказано застрахованной Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу и предложено обратиться к врачу-терапевту ООО «Андромед» за направлением. При уточнении Вавильченко возможности предъявления направления из ОГБУЗ «Рославльская ЦРБ» (к которой Вавильченко прикреплена и получает первичную медико-санитарную помощь), сотрудником ООО «Андромед» в телефонном разговоре было сообщено, что для приема врача-хирурга ООО «Андромед» в обязательном порядке необходимо направление врача-терапевта ООО «Андромед».

Суд соглашается с выводом Фонда и третьего лица о том, что ООО «Андромед», отказав Вавильченко в записи на прием к врачу-хирургу ООО «Андромед» без направления врача-терапевта ООО «Андромед», нарушило требования подпункта 2 пункта 3 статьи 21 Федерального Закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской' Федерации»», пункта 5 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 922н.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту также - Закон № 326-ФЗ).

В статье 3 Закона № 326-ФЗ определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования, осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования часть 2 статьи 9, часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (части 1, 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (Порядок № 36).

В соответствии со с пунктом 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 27 Порядка № 36).

Согласно положениям пунктов 1,2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии с пунктом 1.2.1 Перечня (приложение 8 к Порядку № 36).

Применение страховой медицинской организацией в отношении заявителя штрафной санкции в виде уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 2598,58 руб. произведено в соответствии с вышеуказанными нормативными требованиями.

Акт реэкспертизы № 48 от 04.10.2019 и решение от 07.10.2019 № 5/19 по результатам рассмотрения претензии Общества от 29.08.2019 (№ вх. 2654) приняты и оформлены в соответствии с требованиями действующего законодательства. Выводы комиссии ТФОМС мотивированы и подтверждены исследованными судом доказательствами.

Доводы заявителя о том, что для приема врача-хирурга медицинской организации в обязательном порядке необходимо направление врача-терапевта только этой же медицинской организации основаны на неверном толковании закона.

Нарушений Порядка № 36 в ходе проведения Фондом контрольных мероприятий судом не установлено.

Размер назначенной штрафной санкции заявителем не оспаривается.

При изложенных обстоятельствах суд не находит оснований для удовлетворения заявленных требований.

Руководствуясь статьями 167 - 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении требований Общества с ограниченной ответственностью "АНДРОМЕД" (ОГРН <***>; ИНН <***>) отказать.

Лица, участвующие в деле, вправе обжаловать настоящее решение суда в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию – Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Тула), в течение двух месяцев после вступления решения суда в законную силу в кассационную инстанцию – Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) при условии, что решение суда было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

Судья А.М. Ерохин