Решение от 30 ноября 2022 г. по делу № А40-158142/2022

И М Е Н Е М Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И


Р Е Ш Е Н И Е

г. Москва Дело № А40-158142/22-151-1187

30.11.2022 года

Резолютивная часть решения объявлена 23.11.2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 30.11.2022 года


Арбитражный суд города Москвы в составе

Судьи Вольской К.В.

при ведении протокола секретарем судебного заседания Э.Л. Валиевым

рассмотрев в открытом судебном заседании дело

по исковому заявлению ФГБУ «НМИЦ ТО ИМ. Н.Н.ПРИОРОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ» (ОГРН 1037739007998)

к ответчику АО «СТРАХОВАЯ ГРУППА «СПАССКИЕ ВОРОТА-М» (ОГРН 1027739449913)

о взыскании 165 290,77 руб.

при участии

от истца: Бонченко О.И. по доверенности от 27.12.2021

от ответчика: представитель не явился

У С Т А Н О В И Л:

Иск заявлен о взыскании задолженности по договору №02/26-5-2020 от 31.12.2019 в размере 165 290, 77 руб.

Истец на требованиях настаивал, надлежащим образом извещенный представитель ответчика в судебное заседание не явился, в порядке ст. 156 АПК РФ суд считает возможным провести судебное заседание в его отсутствие.

Выслушав представителя истца, изучив материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Между АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – Страховая медицинская организация, Ответчик) и ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова» Минздрава России (далее – Медицинская организация, Истец) был заключен договор от 31 декабря 2019 г. № 02/26-5-2020 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор).

Согласно п. 9 Договора срок действия Договора установлен по 31.12.2020.

В соответствии с п. 4 ст. 425 Гражданского кодекса Российской Федерации окончание срока действия Договора не освобождает Стороны от исполнения обязательств по нему в полном объеме.

Согласно Акту медико-экономического контроля от 29 января 2021 г. № 4344960S5120 за декабрь 2020 года, объем предоставленной медицинской помощи составил 46 страховых случаев, на общую сумму – 2 757 973,77 руб. Итоговая сумма, принятая к оплате страховой медицинской организацией, составила 2 449 516,19 руб. Сумма не принятая к оплате страховой медицинской организацией составила – 308 457,58 руб.

Согласно вышеназванному Акту, причиной по которой сумма исключена из оплаты по результатам проведения медико-экономического контроля является превышение согласованных объемов медицинских услуг. Однако, данное заключение неверно, поскольку причиной является превышение нормативов финансового обеспечения установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Истец с данным Актом МЭК не согласился и обжаловал их в установленном Договором порядке.

В соответствии с п. 3.2. Договора Истец (медицинская организация) вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Акт медико-экономического контроля за декабрь 2020 года был получен, принят и обработан в системе ПУМП АИС ОМС (подсистема персонифицированного учета медицинской помощи автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования) 31 января 2021 г.

Истец направил свои возражения на данный Акт 15 марта 2021 г., что подтверждается письмом от 15 марта 2021 г. № 423/01.

Таким образом, Акт МЭК за декабрь 2020 года был обжалован Истцом в установленном порядке.

Медицинской организацией была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, за период с января по декабрь 2020 года на общую сумму – 33 811 295,23 руб.

Согласно утвержденному МГФОМС Регламенту приёма-передачи данных при информационном взаимодействии участников системы ОМС в АИС ОМС Медицинской организацией были выставлены следующие паспорта счетов: 1) Паспорт счета за январь 2020 года от 04 февраля 2020 г. № 100193606 на сумму 1 984 905,57 руб. 2) Паспорт счета за февраль 2020 года от 04 марта 2020 г. № 100199229 на сумму 2 365 967,92 руб. 3) Паспорт счета за март 2020 года от 06 апреля 2020 г. № 100211768 на сумму 4 624 499,34 руб. 4) Паспорт счета за апрель 2020 года от 12 мая 2020 г. № 100220113 на сумму 1 593 950,19 руб. 5) Паспорт счета за май 2020 года от 01 июня 2020 г. № 100228725 на сумму 2 600 000,00 руб. 6) Паспорт счета за июнь 2020 года от 02 июля 2020 г. № 100244750 на сумму 1 400 000,00 руб. 7) Паспорт счета за июль 2020 года от 06 августа 2020 г. № 100283371 на сумму 1 266 953,59 руб. 8) Паспорт счета за август 2020 года от 02 сентября 2020 г. № 100306201 на сумму 4 641 158,43 руб. 9) Паспорт счета за сентябрь 2020 года от 05 октября 2020 г. № 100363177 на сумму 4 7626 179,75 рублей.

10) Паспорт счета за октябрь 2020 года от 05 ноября 2020 г. № 100462971 на сумму 3 022 840,07 рублей. 11) Паспорт счета за ноябрь 2020 года от 28 декабря 2020 г. № 100658959 на сумму 2 790 866,60 рубля. 12) Паспорт счета за декабрь 2020 года от 13 января 2021 г. № 100203456 на сумму 2 757 973,77 рубля.

Итого Медицинской организацией была оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, за период с января по декабрь 2020 года на общую сумму – 33 811 295,23 руб.

Оплачено Страховой медицинской организацией за период с января по декабрь 2020 года – 32 754 468,65 руб., что подтверждается платежными поручениями (п/п от 27.02.2020 г. № 1853 на сумму 1 391 610,85 руб.; п/п от 26.03.2020 г. № 3059 на сумму 2 365 967,92 руб.; п/п от 26.10.2020 г. № 10306 на сумму 4 684 984,14 руб.; п/п от 14.10.2020 г. № 9860 на сумму 1 218 019,00 руб.; п/п от 26.11.2020 г. № 11416 на сумму 1 804 821,07 руб.; п/п от 26.12.2020 г. № 483186 на сумму 1 034 350,60 руб.; п/п от 16.11.2020 г. № 10943 на сумму 1 756 516,00 руб.; п/п от 23.12.2020 г. № 166046 на сумму 2 592 683,00 руб.; п/п от 22.04.2020 г. № 4173 на сумму 4 403 453,86 руб.; п/п от 25.06.2020 г. № 6132 на сумму 2 600 000,00 руб.; п/п от 22.07.2020 г. № 7128 на сумму 1 400 000,00 руб.; п/п от 24.08.2020 г. № 8191 на сумму 1 266 953,59 руб.; п/п от 25.05.2020 г. № 5352 на сумму 1 593 950,19 руб.; п/п от 12.08.2020 г. № 7710 на сумму 932 325,00 руб.; п/п от 24.09.2020 г. № 9262 на сумму 3 708 833,43 руб.).

В 2020 году Страховой медицинской организацией было выявлено дефектов и нарушений оказания медицинской помощи Медицинской организацией на общую сумму –891 535,81 руб., что подтверждается реестрами актов экспертизы качества медицинской помощи и актом сверки: - реестр актов медико-экономической экспертизы от 03 февраля 2020 г. № 07-12.9/4, сумма средств, не подлежащих оплате – 78 377,15 руб.; - реестр актов медико-экономической экспертизы от 03 февраля 2020 г. № 07.9/1, сумма средств, не подлежащих оплате – 149 169,65 руб.; - реестр актов медико-экономической экспертизы от 03 февраля 2020 г. № 08.9/1, сумма средств, не подлежащих оплате – 14 874,42 руб.; - реестр актов медико-экономической экспертизы от 03 февраля 2020 г. № 09.9/1, сумма средств, не подлежащих оплате – 98 792,44 руб.; - реестр актов медико-экономической экспертизы от 03 февраля 2020 г. № 11.9/1, сумма средств, не подлежащих оплате – 60 064,38 руб.; - реестр актов медико-экономической экспертизы от 03 февраля 2020 г. № 12.9/1, сумма средств, не подлежащих оплате – 51 759,72 руб.; - реестр актов медико-экономической экспертизы от 25 марта 2020 г. № 01-12.9/М, сумма средств, не подлежащих оплате – 221 045,48 руб.; - реестр актов медико-экономической экспертизы от 22 сентября 2020 г. № 08.0/7, сумма средств, не подлежащих оплате – 77 195,61 руб.; - акт сверки от 01 марта 2020 г., сумма средств, не подлежащих оплате – 140 256,96 руб.

Итого, сумма средств, не подлежащих оплате составляет - 891 535,81 руб.

Таким образом, сумма долга составляет: 33 811 295,23 руб. (объем медицинской помощи оказанной в 2020 г.) - 32 754 468,65 руб. (сумма, оплаченная страховой медицинской организацией за оказанную медицинскую помощь) = 1 056 826,58 руб.

1 056 826,58 руб. - 891 535,81 руб. (не подлежит оплате) = 165 290,77 руб.

С учетом частичной оплаты по счетам и вычетом выявленных дефектов и нарушений оказания медицинской помощи, задолженность Страховой медицинской организации перед Медицинской организацией за оказанную в 2020 году медицинскую помощь застрахованным лицам по Договору составляет всего 165 290 (Сто шестьдесят пять тысяч двести девяносто) рублей 77 коп.

Согласно п. 4.1. Договора срок перечисления средств по счетам производится не позднее 28 числа каждого месяца включительно.

Истцом были направлены требования от 11 ноября 2021 г. № 01/02255 и от 22 ноября 2021 г. № 01/02363 в адрес Ответчика об оплате образовавшейся задолженности по договору в размере в размере 165 290 (Сто шестьдесят пять тысяч двести девяносто) рублей 77 коп. Однако ответ на данные требования от Ответчика не поступил.

Таким образом, до подачи настоящего искового заявления ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н.Приорова» Минздрава России (Истцом) был соблюден досудебный порядок урегулирования спора.

Согласно п. 6.2 Договора Страховая медицинская организация (Ответчик) несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору.

Ранее Медицинская организация (Истец) обращалась к МГФОМС с просьбой о корректировке плановых объемов и финансового обеспечения на 2020 год, поскольку финансовые затраты Истца по себестоимости превышают базовое финансирование в рамках программы обязательного медицинского страхования, что подтверждается письмами (письмо от 13.11.2020 № 1748/01; письмо от 13.11.2020 № 1749/01; письмо от 25.01.2021 № 95/01).

В письме от 13 ноября 2020 г. № 1748/01, в адрес МГФОМС в частности сообщалось, что плановая стоимость 1-го случая госпитализации по протоколу составляла – 109 265 рублей, фактически сложившаяся стоимость 1-го случая госпитализации составила 122 610 рублей.

В соответствии с заявкой ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, расходы на которую оплачиваются за счет целевых средств, Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия) были установлены вышеуказанные объемы на 2020 год, с распределением по кварталам.

Указанные обстоятельства послужили основаниями для обращения в суд.

Отказывая в удовлетворении требований, суд принимает во внимание положения ст. 8, 10, 12, 309, 310, 421, 431, 779, 781 Гражданского кодекса, а также отмечает следующее.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС.

В силу ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Закона об ОМС финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории г. Москвы — МГФОМС.

Согласно ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и взаимодействуют с медицинскими организациями на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В порядке ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве страховые медицинские организации не наделены. Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии.

В силу п. 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией являются обязательными для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС возможность заключения договора данного вида обусловлена включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и установлением для медицинской организации объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 39 Закона об ОМС установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с п. 4.1. договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и п.п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н. Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в г. Москве в соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования в г. Москве. Приложение № 1 к договору формируется медицинской организацией и предоставляется в страховую медицинскую организацию для согласования.

В соответствии с ч. 1 ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение. Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019г. №36, предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с п. 5.3.2 которого предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для их отклонения от оплаты.

В силу ч. 1 ст. 450 ГК РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим кодексом, другими законами или договором. Применительно к рассматриваемому договору возможность одностороннего изменения условий договора действующим законодательством РФ и условиями договора не предусмотрена. Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

В соответствии с п. 4.1. Договора оплата медицинской помощи по обязательному медицинском) страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Аналогичные требования содержатся в ст. 40, 41 Закона об ОМС, п.п. 145, 146 Правила ОМС.

В порядке п. 4.3. договора, п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу п.п. 5.4, 5.8. договора, ч. 4 ст. 39 Закона об ОМС возложена обязанность предоставлять ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля. Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 40 Закона об ОМС одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Закона об ОМС медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Из материалов дела, следует что истец, оказывая гражданам медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), превысил как установленный объем медицинской помощи, так и установленный объем финансирования на оплату медицинской помощи.

Приведенная Истцом в обоснование своей позиции судебная практика отличается от сути спора по настоящему делу, так как указанные Истцом судебные дела были рассмотрены в 2012-2015 годах в период действия Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н, утративших силу, и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи иных субъектов Российской Федерации.

Верховный Суд Российской Федерации указал, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи и не может быть изменен в одностороннем порядке (Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.02.2020 № АПЛ19- 569, решение Верховного Суда РФ от 24.09.2019 № АКПИ19-568, Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 24.12.2019 № АПЛ 19- 477).

Верховный Суд Российской Федерации в Определении от 20.02.2020 № АПЛ 19- 569 отметил, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не может быть изменен в одностороннем порядке. Кроме того, в указанных Определениях Верховного Суда РФ подтверждена законность п. 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, согласно которому медицинская организация предоставляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Судебной коллегией по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в определении от 30.09.2021 № 308-ЭС21-5947 было указано, что услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежат.

На основании принятых Комиссией решений об установленных объемах Истец и Ответчик согласовали объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения. ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России, достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором.

Ответчик оплачивал оказанные Истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор, пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения, что не оспаривается истцом.

После того, как ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета Ответчиком не были оплачены. Таким образом, Истцом превышен объем финансового обеспечения оказания медицинской помощи, установленный Комиссией.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 2 ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, Истец самостоятельно принял решение стать участником системы обязательного медицинского страховании.

В соответствии с п. 4 ст. 421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422 ГК РФ).

Статьей 39 Федерального закона № 326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии.

В соответствии со ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее - типовой договор). Договор, заключенный Истцом с Ответчиком, согласован сторонами.

В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год (приложение № 1 к договору).

Таким образом, согласно п. 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Также в силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. Верховный Суд Российской Федерации в Определении от 20.02.2020 № АПЛ19- 569 отметил: «Как видно из указанного законоположения, объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке».

Следовательно, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. Таким образом, договор и действующее законодательство не предусматривает возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. Федеральным законом № 326-ФЗ предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение страховой медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным.

Часть 6 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ предусматривает в качестве основания для обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд ОМС за средствами из нормированного страхового запаса (далее - НСЗ) превышение объема средств на оплату медицинской помощи, установленного в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ для страховой медицинской организации. В то время как в рассматриваемых случаях основанием для отклонения счетов медицинской организации от оплаты является превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных Комиссией для медицинской организации.

Из п. 127 Правил ОМС также следует, что основанием для обращения за средствами НСЗ является превышение для страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов, и при этом отсутствие остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

При этом в абзаце 3 п. 127 Правил ОМС указано, что «страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона». Медико-экономический контроль по счетам Истца в спорных случаях выявил превышение объемов медицинской помощи, установленных Комиссией и предусмотренных в приложении № 1 к Договору.

Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 3 к Договору) относятся к нарушениям с кодом 5.3.2 и по условиям договора и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты. Таким образом, в силу абзаца 3 п. 127 Правил ОМС для оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией с превышением установленных Комиссией объемов медицинской помощи, с учетом результатов медико-экономического контроля у страховой медицинской организации не имеется оснований для обращения за средствами из НСЗ территориального фонда ОМС и производства за счет них оплаты в спорных случаях.

В рассматриваемых случаях действующее законодательство и п. 5.16.1 Договора предусматривают иной порядок урегулирования - обращение медицинской организации с ходатайством о корректировке объемов предоставления медицинской помощи в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС (абзац 3 п. 151 Правил ОМС, ч. 3 п. 4, п. 12 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС).

В соответствии с пунктом 151 Правил ОМС страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при повышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В настоящем споре реестры счетов медицинской организации не были приняты к оплате страховой медицинской организацией по причине превышения объемов медицинской помощи медицинской организацией, установленных Комиссией и предусмотренных в приложении № 1 к Договору (акты медико-экономического контроля имеются в материалах дела). Выявленные нарушения в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение № 3 к Договору) относятся к нарушениям с кодом дефекта 5.3.2 и по условиям договора и действующего законодательства влекут отклонение счетов от оплаты. Таким образом, страховая медицинская организация не обязана в силу действующего законодательства обращаться в Комиссию.

Более того, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Учитывая изложенное, страховая медицинская организация не нарушала порядок обращения в Комиссию и порядок оплаты по обязательному медицинскому страхованию.

ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России при подаче иска не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного страховой медицинской организацией по результатам проверки реестров счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи. В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи. Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль (далее - МЭК) - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

В соответствии с п. 4.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинскою страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. МЭК был осуществлен Ответчиком, что подтверждается представленным в материалы дела Актом медико-экономического контроля.

В силу п. 78 Порядка руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд. При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз. Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (ч. 1 ст. 65 АПК РФ).

Стороной Истца не представлено доказательств того, что воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты медикоэкономического контроля в течение установленного 15-дневного пресекательного срока в МГФОМС. Таким образом, ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России при подаче настоящего искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного Ответчиком по результатам проверки реестра счета на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи. Комиссия не отказывала Истцу в рассмотрении обращений об увеличении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

В соответствии с ч. 11 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда. Доказательства обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и финансовых средств, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов Истцом сторонам и в материалы дела не представлены. Довод Истца о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не может быть принят во внимание, поскольку решением Комиссии по разработке территориальной программы был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, изложенное в приложении № 1 к Договору.

Согласно п. 2.12 Территориальной программы медицинская организация вправе либо включить пациента в «лист ожидания» оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществлять его информирование в доступной форме о сроках ожидания, либо перенаправить пациента в другую медицинскую организацию (структурное подразделение), участвующую в реализации Территориальной программы, для получения медицинских услуг, если данная медицинская организация (структурное подразделение) не оказывает соответствующие медицинские услуги и/или не может оказать медицинскую помощь по каким-либо причинам. Отсутствие у медицинской организации объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения относится к причинам невозможности оказать медицинскую помощь. Таким образом, под причинами невозможности оказания медицинской помощи понимаются все причины невозможности оказания медицинской помощи в указанной медицинской организации, в том числе превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения оказания медицинской помощи. Следовательно, бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи. При этом организация оказания медицинской помощи безотлагательно или в соответствии с установленной очередностью осуществляется исключительно самой медицинской организацией, в том числе с учетом принятых на себя обязательств в системе ОМС.

В соответствии с п. 2.11 Территориальной программы оказание первичной медико-санитарной помощи в плановой форме осуществляется по предварительной записи пациентов, в том числе в электронной форме.

Согласно п. 1 ч. 2 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При отсутствии объемов медицинской помощи Истец должен информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС в городе Москве. В этой связи перераспределение объемов медицинской помощи является обязательным в случаях, когда оказание соответствующей медицинской помощи не может быть перенесено на более поздние периоды. Обязанность доказывания данных обстоятельств лежит на медицинской организации. Таким образом, Истец был вправе осуществлять маршрутизацию пациентов, обратившихся в медицинскую организацию Истца, в другие медицинские организации для оказания им необходимой медицинской помощи.

Статья 81 Федерального закона № 323-ФЗ устанавливает требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В рамках программы ОМС органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объем медицинской помощи, оказываемый в рамках программы ОМС, объем медицинской помощи на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др. Кроме того, при формировании программы ОМС учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, то есть реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного программой ОМС, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

Оказывая медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках программы ОМС, сверх объемов, установленных Комиссией для этой медицинской организации, ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России в одностороннем порядке изменило условия Договора в части объема выполняемого задания, тем самым нарушило условия договора, в связи с чем оснований у Ответчика требовать оплаты долга у Истца не имеется. Средства бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты медицинской помощи, имеют конечный характер, а доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и не может быть ущемлен в пользу одной медицинской организации за счет других. Механизм распределения объемов финансового обеспечения предназначен для обеспечения равного доступа всех медицинских организаций к возможности оплаты оказанной ими медицинской помощи за счет средств бюджета Фонда обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 9 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений ч. 13 ст 36 Федерального закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с ч. 6 ст. 81 Федерального закона № 323-ФЗ.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и (или) законом (решением) о бюджете. Статьей 12 Бюджетного кодекса Российской Федерации также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов.

Таким образом, распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает Истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Следовательно, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета МГФОМС обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Истец в исковом заявлении не указал нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

В силу п. 3 ст. 328 ГК РФ ни одна из сторон обязательства, по условиям которого предусмотрено встречное исполнение, не вправе требовать по суду исполнения, не предоставив причитающегося с нее по обязательству другой стороне.

Ответчиком каких-либо нарушений обязательств по договору, в том числе просрочки в оплате, допущено не было. Отклонение ответчиком счетов от оплаты было произведено правомерно в соответствии с условиями п. 4.1 Договора, п. 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в городе Москве (приложение к Договору). В соответствии с частью 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Федеральный закон № 326-ФЗ) основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Частью 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 28 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования. Частями 1, 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в указанном Федеральном законе порядке; по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии со статьей 39 Федерального закона № 326-ФЗ. утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н (далее - типовой договор).

В Договоре установлены предмет договора, права и обязанности сторон, а также объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год, которые являются существенными условиями Договора. Согласно ч. 6 ст. 39 ФЗ №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее Правила ОМС).

Пунктом 121 Правил ОМС указано, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Приказом Федерального фонда от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования» утвержден порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля № 36).

Приложением № 8 к Порядку контроля № 36 установлено, что предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5. «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты

Как указала Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации в определении от 20.02.2020 № АПЛ19-569 «Об оставлении без изменения Решения Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2019 № АКПИ19-729, которым было отказано в удовлетворении заявления о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36» - предписание пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку, предусматривающее в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, усыновленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, согласуется с приведенными нормами действующего законодательства Российской Федерации и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества. Довод апелляционной жалобы о том, что оспариваемое положение фактически допускает случаи неоказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования или несвоевременного оказания медицинской помощи, является несостоятельным. Пунктом 122 Правил ОМС законность которого подтверждена вступившим в законную силу решением Верховного Суда Российской Федерации от 24 сентября 2019 г. № АКПИ19-568. на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией. Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Как указала Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации в определении от 24.12.2019 № АПЛ19-477 - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвую! в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. в установленном тгим законом порядке (часть 1 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

Такая же позиция содержится в Апелляционном определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ 19-569. где указано, что как видно из указанного законоположения, объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Кроме того, в своем определении от 24.12.2019 № АПЛ 19-477 Верховный Суд Российской Федерации указывает, что оспариваемое предписание, содержащееся в разделе IX Правил, устанавливающем порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, соответствует приведенной норме федерального закона, должно оцениваться в совокупности с иными положениями того раздела и не может быть истолковано как допускающее неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской организацией медицинской помощи ненадлежащего качества. Оно также не содержит оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, как ошибочно полагает административный истец.

Частью 6 статьи ФЗ Закона Федерального закона № 326-ФЗ указано, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В силу положений части 13 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется, в том числе, с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» В соответствии с пунктами 1.4 Положения Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет на отчетный годе поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Согласно ч. 1 ст. 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основания своих требований и возражений.

В силу ч. 2 ст. 9 АПК РФ, лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Изучив материалы дела, в том числе предмет и основание заявленного иска, действуя в строгом соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, оценив представленные в материалы дела доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании, оценив также относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, находит требования истца не подлежащими удовлетворению.

Расходы по госпошлине распределяются в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 8, 10, 12, 309, 310, 421, 431, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 4, 8, 9, 27, 64-68, 71, 75, 110, 112, 167-171, 176, 180, 181, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Девятый арбитражный апелляционный суд.


Судья К.В. Вольская