Решение от 19 сентября 2023 г. по делу № А73-10547/2023

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-10547/2023
г. Хабаровск
19 сентября 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 12.09.2023.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Леонова Д.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Краевого государственного автономного учреждения здравоохранения «Стоматологическая поликлиника «Регион» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 680000, <...>)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН <***>, ИНН <***>; адрес: 680000, <...>)

о признании незаконным решения от 17.04.2023 № 31

третье лицо, не заявляющее самостоятельного требования относительно предмета спора: Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

при участии в судебном заседании:

от КГАУЗ СП «Регион»: ФИО2 представитель по доверенности от 04.07.2023;

от ХКФОМС: ФИО3 представитель по доверенности от 09.01.2023 № 22-08; ФИО4 представитель по доверенности от 09.01.2023 № 21-08; Тихоньких Л.П. представитель по доверенности от 09.01.2023 № 43-08;

от АО «Страховая компания «Согаз-Мед»: ФИО5 по доверенности от 01.04.2023 № Д-377/2023.

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное автономное учреждение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника «Регион» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – заявитель, КГАУЗ СП «Регион») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением в соответствии с которым просит признать незаконным решение от 17.04.2023 № 31 Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС, Фонд).

Определением суда от 24.07.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, привлечено Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед»).

В судебном заседании представитель заявителя поддержал заявленные требования.

ХКФОМС представило письменный отзыв в соответствии с которым не согласилось с заявленными требованиями. Представители ХКФОМС в судебном заседании, поддержав доводы, изложенные в отзыве, просили в удовлетворении заявленных требований отказать.

АО «СК «Согаз-Мед» представило письменный отзыв о несогласии с заявленными требованиями. Представитель этого лица в судебном заседании, поддержав доводы, изложенные в отзыве, просила в удовлетворении заявленных требований отказать.

В ходе судебного разбирательства арбитражным судом установлены следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, АО «СК «Согаз-Мед» по обращению гражданки Б…Е.М. по факту взимания КГАУЗ СП «Регион» платы за проведение компьютерной томографии, проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной Б…Е.М.

По результатам экспертизы вынесено заключение МЭЭ № 270006/2-1 от 16.02.2023 согласно которому КГАУЗ СП «Регион» допущен дефект оказания медицинской помощи в виде взимания платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в базовую либо территориальную программы обязательного медицинского страхования при оказании медицинской помощи в рамках базовой территориальной программы обязательного медицинского страхования (код дефекта 2.9).

Направленная заявителем в АО «СК «Согаз-Мед» претензия на акт от 16.02.2023 МЭЭ № 27006/2-1 оставлена без удовлетворения, что послужило основанием для направления КГАУЗ СП «Регион» в ХКФОМС претензии.

ХКФОМС проведена повторная медико-экономическая экспертиза, оформленная заключением от 17.04.2023 № 115, которое совпало с заключением страховой медицинской организации.

По результатам рассмотрения заключения и.о. заместителя директора ХКФОМС вынесено решение от 17.04.2023 № 31 согласно которому, претензия КГАУЗ СП «Регион» по заключению МЭЭ № 270006/2-1 от 16.02.2023, проведенной Хабаровским филиалом АО «СК «Согаз Мед», признана необоснованной.

Не согласившись с указанным решением, КГАУЗ СП «Регион» обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

В обоснование заявленных требований заявитель приводит доводы о том, что на момент проведения компьютерной томографии данная медицинская помощь не входила ни в базовую, ни в территориальную программы ОМС.

Возражая против заявленных требований, ХКФОМС указывает, что компьютерная томография была проведена не по желанию и инициативе самого пациента, а по назначению лечащего врача. При этом согласно клиническим рекомендациям в спорном случае пациентам рекомендуется проведение компьютерной томографии.

В связи с этим ХКФОМС полагает наличие всех условий для бесплатного оказания медицинской помощи.

Указанные доводы ХКФОМС поддержаны третьим лицом.

Выслушав представителей участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Отношения в сфере обязательного медицинского страхования строятся на основании Конституции РФ, Федерального закона от 21.11.202111 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ), Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС), подзаконных актов Правительства РФ, Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС.

В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Согласно ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи застрахованным лицам осуществляется страховыми медицинскими организациями в соответствии с названными договорами.

В силу ст. 39 Закона об ОМС в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Договор ОМС) предусматриваются обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 2 ч. 1 ст. 39).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (ч. 6 ст. 39).

Законом об ОМС (ч. 1, 2, 6, 7, 10 ст. 40) определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), пунктами 14-22 которого детализированы приведенные выше положения Закона об ОМС.

Согласно части 2 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В силу ч. 2 ст. 36 Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.

Исчерпывающий перечень заболеваний и состояний, являющихся страховыми случаями по ОМС, дан ч. 6 ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ. В частности предусмотрено, что в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей (за исключением зубного протезирования).

Частью 1 ст. 83 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет:

1) средств обязательного медицинского страхования;

2) бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектовРоссийской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализациитерриториальных программ государственных гарантий бесплатного оказаниягражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включеннойв программы обязательного медицинского страхования), а также расходов, невключенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи,предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования).

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается с учетом порядков и стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 4 статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На основании части 4 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ Приказом Минздрава России от 03.03.2022 № 133н утвержден стандарт медицинской помощи взрослым при кистах челюстно-лицевой области и шеи (диагностика и лечение (Зарегистрировано в Минюсте России 08.04.2022 № 68124).

Согласно данному стандарту для диагностики заболеваний по показаниям проводят инструментальные исследования, в том числе ортопантомографию. В данном стандарте также предусмотрены виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь и специализированная медицинская помощь.

В силу статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ, устанавливаются тарифным соглашением.

На основании статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ заключено Соглашение от 31.01.2022 о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края (далее - Соглашение).

В приложении № 28 к данному Соглашению (в ред. от 31.01.2022) «Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях» предусмотрена медицинская услуга «*А06.07.004 Ортопантомография». Усредненный показатель кратности применения данной медицинской услуги равен 0,27.

Согласно статье 37 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в том числе на основе клинических рекомендаций.

В Клинических рекомендациях «Кисты челюстно-лицевой области и шеи», утвержденных Минздравом России (применяется с 01 января 2022 года), рекомендуется у всех пациентов с предполагаемым диагнозом «киста челюсти» выполнение рентгенологического исследования - прицельной (внутриротовой) рентгенограммы, ортопантомограммы (обзорная рентгенограмма), внеротовой рентгенограммы нижней челюсти, рентгенограммы придаточных пазух носа, прямая и боковая проекция нижней челюсти, для определения объема оперативного вмешательства.

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Болезни периапикальных тканей» устанавливают единые требования к порядку диагностики и лечения больных с периодонтитом. В данных клинических рекомендациях установлены требования к выполнению диагностических мероприятий для нозологической формы - «хронический апикальный периодонтит». Услуга «А06.07.004 Ортопантомография» предусмотрена в требованиях к диагностике данного заболевания и выполняется по потребности.

Согласно части 7 раздела II Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 (далее - Правила), медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона № 323-ФЗ.

Разделом II Правил предусмотрено, при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (Пункт 28 Правил).

Как следует из материалов дела и не оспаривается лицами, участвующими в деле, 05.04.2022 пациент обратился в КГАУЗ СП «Регион» в рамках ОМС по поводу постоянной зубной боли, кровоточивости десен.

Стоматологом-хирургом медицинской организации рекомендовано сделать КЛКТ ЧЛО «для формирования показаний к эндодонтическому лечению зубов 4.6, 4.7, т.е. необходимость данной диагностической услуги не была обусловлена желанием пациента, поскольку подлежала применению согласно клиническим рекомендациям.

Компьютерная томография была сделана пациенту 08.04.2022 с взиманием с него платы.

При этом согласно медицинской карте, 05.04.2022 пациенту уже была сделана внутриротовая контрастная рентгенография (радиовизиография челюстно-лицевой области).

Таким образом, при оказании медицинской помощь в рамках ОМС, лечащим врачом пациенту была назначена диагностическая услуга, входящая в стандарт медицинской помощи взрослым при кистах челюстно-лицевой области и шеи (диагностика и лечение), утвержденный Приказом Минздрава России от 03.03.2022 № 133н, а соответственно указанная диагностическая услуга подлежала оплате не пациентом, а Фондом за счет средств ОМС.

Доводы заявителя о том, что проведение компьютерной томографии было обусловлено необходимостью более качественной диагностики в целях определения возможности сохранения зуба судом отклоняются, поскольку из выписки из медицинской карты следует, что пациенту 08.04.2022 произведено удаление зуба. При этом при принятии решения об удалении зуба лечащий врач руководствовался данными внутриротовой контрастной рентгенографии, удовлетворительного качества, а не данными компьютерной томографии.

При указанных обстоятельствах выводы Фонда об отсутствии оснований для признания претензии КГАУЗ СП «Регион» на заключение МЭЭ № 270006/2-1 от 16.02.2023 обоснованной, являются правомерными.

Следовательно, оснований для признании незаконным решения Фонда от 17.04.2023 № 31 не имеется, в связи с чем заявленные требования удовлетворению не подлежат.

Государственная пошлина в сумме 3 000 руб. на основании статьи 110 АПК РФ подлежит отнесению на заявителя и не взыскивается, поскольку уплачена в полном объеме при подаче заявления в суд.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 200-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.



Судья Д.В. Леонов