Решение от 1 ноября 2019 г. по делу № А67-7231/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е


г. Томск Дело № А67- 7231/2019

01.11.2019


Резолютивная часть решения объявлена 25.10.2019.


Арбитражный суд Томской области в составе судьи М. В. Пирогова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

ООО "ЦКБ" ИНН <***> ОГРН <***>

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН <***> ОГРН <***>

третье лицо - Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области ИНН <***> ОГРН <***>

о взыскании 6 431 248,39 руб.


при участии в судебном заседании:

от истца - ФИО2 по доверенности от 05.04.2019 № 8/2019;

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 18.01.2019 г. № 160;

третьего лица – ФИО4 по доверенности № 27 от 29.12.2018,



УСТАНОВИЛ:

ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ») обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 50 000 руб. части основной задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 за просрочку оплаты за январь, февраль, март 2019 г.

Требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 4-9, т. 1).

В ходе спора истец требования по иску неоднократно уточнял.

Определением от 10.07.2019 принято заявление истца об увеличении размера требований до 9 492 022,22 руб.

Впоследствии истец заявил об увеличении размера требований до 9 413 678,85 руб. (л.д. 1, т. 2), а затем об уменьшении до 9 384 723,92 руб. Уточнение принято протокольным определением от 23.10.2019 в порядке части 1, 2, 5 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Ответчик в иске просил отказать по основаниям, изложенным в отзыве (л.д. 79-87, т. 1) и дополнениях к нему.

При принятии иска к участию в деле третьим лицом в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечен Территориальный Фонд ОМС Томской области.

Третье лицо в отзыве в иске просило отказать (л.д. 117-121, т. 1).

Определением от 25.10.2019 по ходатайству истца и с учетом мнения иных участвующих в деле лиц в отдельное производство выделены требования ООО "ЦКБ" к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 2 953 475,53 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 за январь, февраль, март 2019 г. по 103 по актам экспертизы качества медицинской помощи и сводному отчету. Выделенному делу присвоен номер № А67-11981/2019.

В связи с указанным выделением в рамках дела № А67-7231/2019 рассматриваются требования ООО "ЦКБ" к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 6 431 248,39 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 за январь, февраль, март 2019 г.

В судебном заседании представитель истца иск поддержал.

Представитель ответчика просил в иске отказать.

Представитель третьего лица также настаивал на отказе в иске.

Заслушав пояснения участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, суд считает иск подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Вступившими в законную силу решениями Арбитражного суда Томской области от 29.01.2018 по делу № А67-8457/2018, от 02.02.2018 по делу № А67-8037/2017, от 01.07.2019 по делу № А67-437/2019 по делам по спорам между теми же лицами о взыскании сумм основной задолженности по на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 за июль 2016 г., период с января 2017 г. по июнь 2017 г., период с апреля по август 2018 г. соответственно установлены следующие обстоятельства, не подлежащие доказыванию в рамках спора по настоящему делу (часть 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Между ООО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «ЦКБ» (организация) 04.06.2014 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №00106/2014, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л. д. 11-17, т. 1).

В пункте 3 договора закреплены права организации: получать средства за оказанную медицинскую помощь на сновании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации: увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование), во II и III квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в п. 5.5. договора (п. п. 3.1.-3.3. договора).

В соответствии с пунктом 4.1. договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.5. договора страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5.5. договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 40% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (п. п. 9-10 договора).

Обращаясь с иском, истец сослался на то, что в нарушение условий указанного договора ответчиком необоснованно непринята к оплате сумма за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 9 384 723,92 руб. за совокупный период: январь, февраль, март 2019 г.

При этом в отношении отдельных обязательств на общую сумму 6 431 248,39 руб. между сторонами отсутствует споры по соответствию данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, по качеству оказания медицинской помощи.

Таким образом, согласно представленному истцом расчету ответчиком необоснованно не принята к оплате сумма 6 431 248,39 руб. за период: январь, февраль, март 2019 г.

17.05.2019 ответчику вручена претензия истца от 15.05.2019 № 28 с требованиями об оплате оказанной истцом медицинской помощи застрахованным лицам за указанный период (л.д. 19-20, т. 1).

Ссылаясь на то, что изложенные в претензии требования ответчиком исполнены не были, истец обратился с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

Возражая против иска, ответчик сослался на то, что заявленные к оплате истцом суммы превышают пределы объемов предоставления медицинской помощи, установленные решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, выплаты в данной части противоречат условиям договора (п. 4.1. договора). Заявленные истцом суммы подлежат удержанию ответчиком согласно Приказу ФФОМС. О перераспределении объемов предоставления медицинской помощи истцом своевременно не заявлено. Неосуществление оплаты, по мнению ответчика, связано, в том числе, с непредоставлением средств от Территориального Фонда ОМС Томской области и является самозащитой прав страховой организации.

Третье лицо в отзыве по существу поддержало позицию ответчика по спору.

Рассмотрев спор, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Из актов медико-экономического контроля, на основании которых сформированы требования истца, усматривается, что единственным основанием для отказа в оплате медицинской помощи явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Доводы ответчика и третьего лица о том, что превышение планового объема медицинской помощи является основанием для отказа в оплате услуг, судом отклоняются ввиду следующего.

Превышение объемов оказания медицинской помощи вызвано объективными причинами - увеличением числа обращений застрахованных. Отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам истец не вправе.

В связи с тем, что истец выполнил принятые на себя обязательства по договору, оказав застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организации от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

Обращаясь с ходатайством о выделении в отдельное производство части требований по иску, истец указал, что по перечисленным выше актам экспертизы качества медицинской помощи между сторонами имеются разногласия, в оставшейся части требований спор отсутствует.

Ответчик данный довод истца по существу не оспорил.

Из пояснений сторон и третьего лица в судебном заседании следует, что после уменьшения размера требований спор между сторонами по расчету отсутствует.

Факт оказания в спорный период истцом услуг на сумму 6 431 248,39 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами.

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено.

Такой подход сформулирован в определениях Верховного Суда РФ от 08.09.2016 N 303-ЭС16-10668, от 12.10.2016 N 305-ЭС16-12650, от 23.05.2016 N 301-ЭС16-3997, от 24.05.2017 N 307-ЭС17-5257, от 07.08.2017 N 302-ЭС17-9523, N 308-ЭС18-8218 по делу NА15-6379/2016.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что исковые требования о взыскании задолженности в размере 6 431 248,39 руб. являются обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы по государственной госпошлине в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ относятся на ответчика.

Истцом при подаче искового заявления была уплачена государственная пошлина в размере 2 000 руб. (л.д. 10, т. 1).

Указанная сумма пошлины подлежит возмещению истцу ответчиком в порядке части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В связи с увеличением размера исковых требований до 6 431 248,39 руб., 53 156 руб. государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в доход федерального бюджета (статья 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации).

Руководствуясь статьями 110, 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" 6 431 248,39 руб. основного долга, 2 000 руб. в возмещение судебных расходов по оплате государственной пошлины, всего 6 433 248,39 руб.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН <***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 53 156 руб.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его вынесения (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.



Судья М.В. Пирогов