Решение от 14 февраля 2019 г. по делу № А82-16422/2018

Арбитражный суд Ярославской области

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28 http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-16422/2018
г. Ярославль
14 февраля 2019 года
резолютивная часть принята 15 января 2019 года

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Фирсова А.Д.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Соколовой А.Р.,

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление

общества с ограниченной ответственностью «Эксперт – Услуги» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании 208809,50 рублей

при участии:

от истца – директор ФИО2

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 10.01.2019

от третьего лица – не явились

У С Т А Н О В И Л:

ООО «Эксперт – Услуги» обогатилось в суд с иском к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области, в котором просит взыскать с ответчика стоимость медицинских услуг, оказанных застрахованным в ООО «Росгосстрах –Медицина» лицам в январе и феврале 2017 года в размере 208809,50 рублей, также просит взыскать судебные расходы по оплате государственной пошлины.

Исковые требования мотивированы следующим.

01 января 2015 года между ООО «Эксперт- Услуги» и ООО ««Росгосстрах –Медицина» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию. Согласно п.1,4.1 данного договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой. Оплата услуг производится ежемесячно на основании выставленных счетов в до 31 числа каждого месяца включительно.

Согласно п.9,10 договора договор действует до 31 декабря 2015 года, действие договора продлевается каждый год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

30 ноября 2016 года ООО «Росгосстрах –Медицина» направило в ООО «Эксперт- Услуги» уведомление о прекращении действия договора с 31 декабря 2016 года, которое было получено истцом по электронным каналам связи.

На 2017 год договор между ООО «Росгосстрах –Медицина» и ООО «Эксперт- Услуги» заключен не был.

В феврале и марте 2017 года истец оказал лицам застрахованным в ООО «Росгосстрах –Медицина» (ныне ООО «Капитал МС») по договорам обязательного медицинского страхования медицинские услуги на сумму 208809,50 рублей, после чего выставил страховой организации счета на оплату, до настоящего времени счета не оплачены.

Не согласившись с действиями страховщика истец обратился в суд с исковым заявлением к ООО «Росгосстрах –Медицина» о взыскании задолженности за указанные услуги.

Вступившим в законную силу решением суда по делу №А82-13865/2017 в удовлетворении требований истца было отказано.

Истец полагает, что поскольку, оказывая услуги застрахованным лицам, он действовал в рамках системы обязательного медицинского страхования, его услуги должны быть оплачены за счет средств фонда обязательного медицинского страхования вне зависимости от наличия или отсутствия договорных отношений между ним и страховой медицинской организацией.

В судебном заседании представитель истца заявленные требования поддержал по указанным в иске и дополнительных пояснениях основаниям. Указал, что договор страховой медицинской организацией был расторгнут по указанию ответчика, при этом ответчик должен был контролировать заключение данного договора и не имел права препятствовать его заключению.

Представитель ответчика заявленные требования не признала по указанным в отзыве на иск и дополнениях к нему основаниям.

Выслушав стороны, исследовав материалы дела, суд полагает, что заявленные требования удовлетворению не подлежат по следующим основаниям.

В силу ст.8 Гражданского кодекса Российской Федерации гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему; из решений собраний в случаях, предусмотренных законом; из актов государственных органов и органов местного самоуправления, которые предусмотрены законом в качестве основания возникновения гражданских прав и обязанностей; из судебного решения, установившего гражданские права и обязанности; вследствие причинения вреда другому лицу; вследствие неосновательного обогащения; вследствие иных действий граждан и юридических лиц; вследствие событий, с которыми закон или иной правовой акт связывает наступление гражданско-правовых последствий.

Согласно ч.2 ст.9 Федерального закона от 29 ноября 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии со ст.ст. 12 – 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика определяемые законодательством и договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В силу ч.7,8 ст.14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 данного закона (ст.19).

В соответствии с ч.5 ст.15, ст.20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом; при этом она обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

Согласно ст.37 ,38 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном данным законом порядке

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ №158Н от 28 февраля 2011 года страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Из буквального толкования приведенных выше положений нормативно –правовых актов следует, что отношения между страховой медицинской организацией, выполняющей в области обязательного медицинского страхования часть функций страховщика, и медицинской организацией, оказывающей услуги застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию при наступлении страхового случая (например болезни) возникают из обязательного к заключению для страховой медицинской организации договора и медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом обязательным для заключения такого договора условием является выделение медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на соответствующий период объемов предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями возникают отношение характерные для договора оказания услуг, со спецификой характерной для отношений по страхованию – услуги оказываются застрахованным лицам и медицинской деятельности.

В рассматриваемой ситуации договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию, заключенный между истцом и ООО «Росгосстрах –Медицина» 01 января 2015 года прекратил свое действие, в соответствии с п.9,10 данного договора и направленным страховой медицинской организацией уведомлением с 31 декабря 2016 года.

Данный факт установлен вступившим законную силу решением суда по делу №А82-13865/2017 и оспариванию сторонами в настоящем процессе в силу ст.69 АПК РФ не подлежит.

Как указано выше, медицинская организация в рамках обязательного медицинского страхования действует на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого со страховой медицинской организацией, какие –либо договорные отношения по оплате медицинской помощи непосредственно между фондом обязательного медицинского страхования и медицинской организацией в силу действующих нормативно- правовых актов, регулирующих данную сферу правоотношений существовать не могут. Соответственно, истец, заявляя требования к ответчику об оплате медицинских услуг, не может основываться на не выполнении ответчиком договорных обязательств, ввиду отсутствия таких обязательств между сторонами.

Из существа предъявленных требований, пояснений представителя истца в судебном заседании следует, что истец основывает свои требованиям, в том числе на незаконности действий ответчика, ссылается на то, что в результате действий(бездействий) ответчика истцу был причинен вред.

В силу статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Из буквального толкования указанной нормы следует, что истец по делам о взыскании ущерба должен доказать факт причинения вреда, его размер и причинно – следственную связь между действиями ответчика и возникшим ущербом.

Ответчик должен доказать отсутствие своей вины в возникновении ущерба.

Каких – либо объективных доказательств того, что страховая медицинская организация расторгла с ним договор на оплату медицинской помощи с 31 декабря 2016 года в результате незаконных действий(бездействий) ответчика истцом не представлено, письма ответчика в адрес страховой медицинской организации от 10 февраля 2017 года, 26 апреля 2017 года, и 04 мая 2017 года таковым не являются, поскольку носят рекомендательно –разъяснительный характер. При этом данные в них разъяснения и рекомендации о невозможности заключения договоров на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования при отсутствии выделения объемов медицинской помощи медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования в полной мере соответствуют действующему законодательству.

Таким образом, оснований для удовлетворения требований истца, исходя из положений главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации, также не имеется.

Кроме того, в судебных актах по делу №А82-13865/2017 указано, что истец, действуя как профессиональный участник рынка оказания медицинских услуг, несет все финансовые риски, связанные с оказанием медицинской помощи в отсутствии договора на оплату медицинской помощи со страховой медицинской организацией.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленных требований общества с ограниченной ответственностью «Эксперт – Услуги» отказать.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Судья

Фирсов А.Д.