Решение от 15 августа 2023 г. по делу № А76-8245/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А76-8245/2023
15 августа 2023 года
г. Челябинск


Резолютивная часть решения объявлена 08 августа 2023 года

Решение в полном объеме изготовлено 15 августа 2023 года

Арбитражный суд Челябинской области в составе судьи Котляровой Е.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «МФЦ-Кузбасс» (ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области о признании незаконным отказа, обязании устранить допущенные нарушения,

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью офтальмологический центр «Омикрон», Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области,

при участии в судебном заседании представителя заинтересованного лица – ФИО2 (доверенность № 9 от 01.02.2022, диплом, паспорт),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «МФЦ-Кузбасс», г. Новокузнецк Кемеровская область (далее – заявитель, ООО «МФЦ-Кузбасс») 01.12.2022 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее – ответчик, Фонд) о признании незаконным отказа оформленного письмом от 20.12.2022 № 01-4070 и обязании оплатить денежные средства за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию (далее -ОМС) на сумму 53 818 рублей 70 копеек.

Определением от 02.05.2023 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ООО ОЦ «Омикрон», ТФОМС Свердловской области.

Ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований.

Третьи лица представили в материалы дела отзывы, ходатайство о рассмотрении дела в свое отсутствие.

Суд, исследовав материалы дела, установил следующее.

В соответствии с ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Между заявителем, Фондом и страховыми медицинскими

организациям; осуществляющими деятельность в сфере ОМС на территории Челябинской области заключен трехсторонний договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 13.01.2022 № 63-ОМС, действовавший в 2022 году (далее - Договор).

В соответствии с п. 1.2 Договора медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по базовой программе), а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

При этом согласно п. 5.2 Договора медицинская организация вправе получать от Фонда денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Также в соответствии с п. 6 Договора Фонд обязуется:

- оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации;

- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ и направлять заключения по его результатам в сроки и в порядке,

предусмотренных Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231 н (далее - Порядок проведения контроля).

Таким образом, оплата оказанной медицинской помощи по базовой программе осуществляется Фондом в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 168 Правил ОМС медицинская организация в соответствии с п.п. 146-147 Правил ОМС направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Одновременно со счетами и реестрами счетов медицинская организация предоставляет в Фонд в электроном виде посредством информационной системы ТФОМС Челябинской области файлы персонифицированного учета со сведениями об оказанной медицинской помощи (п. 8.5 Договора, п. 32 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования») в порядке, предусмотренном приказом Министерства здравоохранения Челябинской области и ТФОМС Челябинской области от 27.01.2022 № 126/36 «Об информационном взаимодействии в сфере ОМС Челябинской области» (далее - Приказ № 126/36).

В соответствии с п. 166 Правил ОМС при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, информация, направляемая в реестрах счета и счетах должна соответствовать как Правилам ОМС, так и Приказу № 126/36.

Согласно п. 169 Правил ОМС, п. 86 Порядка проведения контроля территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи по базовой программе в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской

помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил ОМС, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд ОМС по месту страхования.

В соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 9 Порядка проведения контроля медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно п. 11 Порядка проведения контроля при медико-экономическом контроле оценивается, в том числе соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи требованиям к их предъявлению и оформлению установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию.

Выявленные в счетах и реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (п. 12 Порядка проведения контроля).

Заключение о результатах медико-экономического контроля направляется в медицинскую организацию и является основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку проведения контроля (п. 13 Порядка проведения контроля).

Санкции по выявленным кодам дефекта в спорном периоде были установлены Тарифным соглашением в сфере ОМС от 30.12.2021 № 194- ОМС в соответствии с приложением 5 к Правилам ОМС.

В соответствии с п.п. 11-12 приказа ТФОМС Челябинской области от 08.09.2021 № 629 «Об организации работы по проведению медико-экономического контроля в ТФОМС Челябинской области» медико-экономический контроль ТФОМС Челябинской области проводится в программном продукте «Информационная система «Реестры», а подписанные заключения направляются в медицинские организации посредством VipNet.

Во исполнение вышеуказанных норм, ТФОМС Челябинской области проведен медико-экономический контроль счета и реестра счета, представленного заявителем за период с 01.10.2022 по 31.10.2022.

Заявителем в указанный период застрахованным лицам оказана первичная медицинская санитарная помощь в условиях дневного стационара по профилю «офтальмология» (диагноз - Н25.8 (Другие старческие катаракты), оказанная услуга – факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы).

По результатам проведения медико-экономического контроля составлено и направлено в адрес ООО «МФЦ-Кузбасс» заключение № 817102022, содержащее перечень отклоненных позиций к оплате в счете и реестра счета, в частности: отклонен 1 случай оказания медицинской помощи на сумму 53 818 рублей 70 копеек по коду дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов».

В соответствии с приложением 1 к Порядку проведения

контроля в случая выявления нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь и в случае, если дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты такая медицинская помощь не подлежит оплате в размере 100% от ее стоимости.

В соответствии с п. 71.1 Порядка проведения контроля при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд ОМС протокол разногласий.

Территориальный фонд ОМС рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляет медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля и мотивированную позицию по протоколу разногласий (п. 71.4 Порядка проведения контроля).

Во исполнение указанных норм заявителем направлена в адрес ТФОМС Челябинской области претензия на заключение медико-экономического контроля, которая получена 25.10.2022 № 6/22.

По итогам рассмотрения данной претензии Фондом подготовлена и направлена в адрес ООО «МФЦ-Кузбасс» мотивированная позиция от 20.12.2022 № 01-4070, в соответствии с которой, доводы заявителя, изложенные в претензии, признаны необоснованными.

В соответствии с разделом III Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов болезни глаза и его придаточного аппарата включены в перечень заболеваний, по которым гражданин имеет право на получение бесплатной медицинской помощи.

В соответствии с ч. 1 ст. 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий

бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органе исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Поскольку первичная специализированная медицинская помощь является частью первичной медико-санитарной помощи согласно ст. 33 Закона № 323-ФЗ, следовательно, при оказании первичной специализированной медицинской гражданин также выбирает в установленном порядке медицинскую организацию.

В соответствии с ч. 3 ст. 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача- специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с учетом порядков оказания медицинской помощи.

С учетом вышеизложенного, а также в соответствии с ч. 4 ст. 32 Закона № 323-ФЗ самостоятельное обращение гражданина для оказания первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме возможно только в выбранную им медицинскую организацию.

В соответствии с ч. 6 ст. 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, установленном приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее - Порядок № 1342н).

Согласно пункту 4 Порядка № 1342н для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территорий субъекта РФ, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

Согласно п. 15 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н, в целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны

обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 данного Положения.

Таким образом, для получения плановой первичной специализированной медицинской помощи, в том числе за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, он должен выбрать медицинскую организацию, имеющую прикрепленное население, для медицинского обслуживания.

Из материалов дела следует, что в представленных ООО «МФЦ- Кузбасс» в электронном виде реестрах счетов содержится информация о направлении застрахованных лиц на оказание первичной специализированной медицинской помощи ООО ОЦ «Омикрон» г. Екатеринбург (код медицинской организации 661840).

В соответствии с Тарифным соглашением по ОМС на территории Свердловской области на 2022 год от 28.12.2021 медицинские организации, имеющие прикрепленное население - это медицинские организации, оплата которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования.

Проверка факта прикрепления застрахованного лица к медицинской организации, выдавшей направление осуществлялась путем анализа поля «Код МО, направившей на лечение» файла персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи. Код медицинской организации, выдавшей направление, сопоставлялся с перечнем медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в субъекте Российской Федерации по месту выдачи полиса ОМС, на предмет наличия прикрепленного населения (данная информация доступна в Приложение № 1 к Тарифному соглашению по ОМС на территории Свердловской области на 2022 год от 28.12.2021 - «Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях», размещенном на сайте ТФОМС Свердловской области). Далее проверялось прикрепление пациента, которому оказывалась медицинская помощь согласно представленным счетам и реестрам счетов, к медицинской организации, «Код МО», который указан в качестве направившей на лечение в файле персонифицированного учета. Проверка прикрепления проводилась на сайте ТФОМС Свердловской области в разделе «Проверка актуальности полиса».

Согласно данным сведениям, граждане, получившие медицинскую помощь в ООО «МФЦ-Кузбасс» не прикреплены ни к ООО ОЦ «Омикрон», ни к ООО «МФЦ-Кузбасс».

При этом из представленных в материалы дела доказательств следует, что все пациенты, которым заявитель оказал помощь проживают на территории Свердловской области. Лица, получившие медицинскую помощь, не проживали временно на территории Челябинской области, поскольку они прикреплены к медицинским организациям именно Свердловской области, а,

следовательно, прибыли на территории Челябинской области исключительно для получения медицинской помощи.

ООО ОЦ «Омикрон», направляя своих пациентов в другой субъект по сути возложил на них дополнительные расходы в виде оплаты проезда и других расходов для получения медицинской помощи.

Вместе с тем, согласно письму ТФОМС Свердловской области от 13.03.2023 № 26-06-02/1469-кон оказанный заявителем пациентам вид операции осуществляется тремя медицинскими организациями на территории Свердловской области.

Таким образом, данная медицинская помощь по ОМС могла быть получена данными лицами и на территории своего постоянного проживания.

Кроме того, в ходе судебного разбирательства судом установлено, что учредителем и директором ООО ОЦ «Омикрон» и ООО «МФЦ-Кузбасс» является одно и тоже лицо - ФИО3, что подтверждается выписками из ЕГРЮЛ, что свидетельствует об аффилированности данных медицинских организаций.

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что ООО МФЦ «Кузбасс» медицинская помощь оказана с нарушением порядка направления граждан для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, в соответствии с п. 15 ст. 2, ст. 21 Закона № 323-ФЗ, Порядка № 1342н.

В связи с чем, код дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов», утвержденный Порядком проведения контроля, применен административным органом правомерно.

Указанная позиция подтверждается многочисленной судебной практикой: Определением Верховного суда РФ от 21.12.2022 № 305-ЭС22- 15794 по делу № А41-14746/2021, от 08.07.2022 № 305-ЭС22-1799 по делу № А41-81487/2020, постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 13.03.2023 по делу № А76-5958/2022.

На основании изложенного, суд считает, что ответчиком правомерно отказано в оплате заявленной ООО «МФЦ-Кузбасс» суммы медицинской помощи по программе ОМС.

Доводы заявителя, изложенные в заявлении и в ходе судебного разбирательства, судом не принимаются, поскольку противоречат представленным в материалы дела доказательствам и нормам действующего законодательства, основаны на неверном толковании закона.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицом, участвующим в деле, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются со стороны.

Таким образом, расходы по уплате государственной пошлины относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 АПК РФ, Арбитражный суд Челябинской области

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного

производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение

месяца со дня его принятия. Судья Е.А. Котлярова