Решение от 8 октября 2020 г. по делу № А40-63273/2020

И М Е Н Е М Р О С С И Й С К О Й Ф Е Д Е Р А Ц И И


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-63273/20-19-454
08 октября 2020г.
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 06 октября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 08 октября 2020 года

Арбитражный суд в составе судьи С.В. Подгорной,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску ФГБУ Федеральный Научно-Клинический Центр Физико-Химической Медицины Федерального Медико-Биологического Агентства РОССИИ (ИНН: <***>)

к АО "СТРАХОВАЯ ГРУППА "СПАССКИЕ ВОРОТА-М" (ИНН: <***>),

третьи лица:

Московский Городской Фонд Обязательного Медицинского Страхования (ИНН: <***>),

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН: <***>)

о взыскании 656 636 руб. 18 коп.

с участием:

от истца – не явился;

от ответчика – ФИО2 по доверенности;

от МГФОМС – ФИО3 по доверенности.

У С Т А Н О В И Л:

ФГБУ Федеральный Научно-Клинический Центр Физико-Химической Медицины Федерального Медико-Биологического Агентства РОССИИ обратился в Арбитражный суд г. Москвы с иском к АО "СТРАХОВАЯ ГРУППА "СПАССКИЕ ВОРОТА-М" о взыскании 656 636 руб. 18 коп. задолженности.

Судом к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены Московский Городской Фонд Обязательного Медицинского Страхования и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Представители истца и третьего лица - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, в судебное заседание не явились, о месте и времени рассмотрения дела извещены надлежащим образом в соответствии со ст. 123 АПК РФ.

От истца поступило ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие.

От третьего лица - Федерального фонда обязательного медицинского страхования, поступили письменные пояснения по делу, содержащие возражения по заявленному иску и ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие.

Дело рассмотрено в отсутствие представителей истца и третьего лица - Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в соответствии со ст. 156 АПК РФ.

Представитель ответчика требования не признал, представил отзыв, приобщенный судом к материалам дела, заявил возражения по существу спора.

Представитель третьего лица МГФОМС представил письменную позицию по делу, поддержал доводы ответчика.

Суд, рассмотрев материалы дела, в силу ст. ст. 67, 68, 71 АПК РФ исследовав и оценив представленные доказательства с позиций их относимости, допустимости, достоверности, достаточности и взаимной связи в их совокупности, выслушав представителей ответчика и МГФОМС, считает, что заявленные требования удовлетворению не подлежат по следующим основаниям.

30.12.2016 г. между АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (Страховая медицинская организация) и ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА России (Организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 01/49-5-2017 (Договор).

В силу п. 1 договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.9 договор вступает в силу с 01.01.2017г. и действует до 31.12.2017г.

Между сторонами 10.12.2018 г. подписано соглашение к вышеуказанному договору о продлении срока его действия до 31.12.2019 г.

В силу п. 4.1. страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования г. Москвы в течении трех дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

В обоснование иска истец ссылается, что 16.01.2020 г. сторонами подписан паспорт счета № 100183093 и протокол СМО за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2020 года по территориальной программе ОМС г. Москвы пациентам, застрахованным АО «Страховая группа «Спасские ворота-М». Стоимость заявленного счета 671 722 руб. 64 коп.

Также, 24.01.2020 г. сторонами подписан акт экономического контроля № 6344756S5129 в соответствии с которым итоговая сумма медицинской помощи, оказанной сверх объема, установленного комиссией по разработке ТП ОМС, составила 656 636 руб. 18 коп.

Истец обратился к ответчику с письмом об оплате медицинской помощи, оказанной в декабре 2019 года в сумме 656 636 руб. 18 коп., однако ответчик оплату не произвел.

20.11.2019 г. истец обратился в МГФОМС с просьбой о рассмотрении на заседании тарифной комиссии вопроса о выделении на 2019 год дополнительных объемов медицинской помощи для истца.

Письмом за исх. 06-03-17/26117 МГФОМС 27.12.2019 г. отказал в предоставлении дополнительных объемов оказания медицинской помощи.

После полученного отказа, 11.02.2020 г. истец обратился в МГФОМС с просьбой рассмотреть вопрос об оплате страховыми медицинскими организациями медицинской помощи, оказанной в декабре 2019 года в Клинической больнице № 123 за счет плановых объемов на 2020 год. Данное обращение осталось без ответа.

Так, в связи с неоплатой оказанных истцом услуг в декабре 2019 года, последний обратился в суд с настоящим иском.

В силу ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Закона об ОМС финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории г. Москвы - МГФОМС.

Согласно части 7 статьи 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и взаимодействуют с медицинскими организациями на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Условие Договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и п.п. 121, 122 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Приложение № 1 к Договору «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год» содержит показатели объемов медицинской помощи и объем средств на оплату медицинской помощи.

При этом содержащиеся в Приложении № 1 к Договору объемы медицинской помощи согласовываются сторонами, являются условиями Договора и не могут быть изменены в одностороннем порядке.

Согласно Приложению № 1 к Договору в редакции дополнительного соглашения от 12.12.2019 г. стоимость годового объема медицинской помощи, выделенного истцом для застрахованных лиц АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» на 2019 г., исходя из объемов установленных для истца Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия) составила 9 221 630 руб. 00 коп.

В соответствии с п. 4.1. Договора оплата медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в ст. ст. 40, 41 Закона об ОМС, п.п. 145, 146 Правил ОМС.

В соответствии с п. 4.3. Договора, п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу п.п. 5.4, 5.8. Договора, ч. 4 ст. 39 Закона об ОМС возложена обязанность предоставлять ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 40 Закона об ОМС одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

Истцом ответчику был предъявлен для оплаты реестр счетов за декабрь 2019 г. на общую сумму 671 722 руб. 64 коп.

Медико-экономический контроль по счетам за декабрь 2019 г. выявил превышение годовых объемов финансового обеспечения, предусмотренных Приложением № 1 к Договору, на сумму 656 636 руб. 18 коп. Результаты МЭК оформлены Актом по установленной форме и истцом не оспорены.

По условиям Договора предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы включено в «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам застрахованным по ОМС в г. Москве» с кодом нарушения 5.3.2, и относится к категории нарушений, связанных с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС. Названное нарушение включено в Раздел 5 «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов» и по условиям Договора является основанием для неоплаты счета, что не препятствует возможности получить оплату по таким счетам в случае соответствующей корректировки объемов Комиссией по обоснованному обращению медицинской организации.

Включение указанных условий об ответственности в Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с ч. 8 ст. 39, ст. 41 Закона об ОМС, Порядка контроля № 36, п. 148 Правил ОМС, является обязательным.

Установленный факт превышения в декабре 2019 г. годовых объемов финансового обеспечения медицинской помощи и его размер истцом не оспаривается.

Однако, истец считает, что ответчик в нарушение условия п. 4.1. Договора и ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, п.121 Правил ОМС обязан произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве. Такая позиция истца не может быть признана судом правомерной.

В соответствии с п. 5.4. Договора истец обязан предоставлять ответчику сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, об изменении видов, объемов оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

После 12.12.2019 истец сведений об увеличении Комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял, изменения в Приложение № 1 к Договору не вносились.

Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи, направленный на возможную корректировку объемов. Установленный порядок предполагает обращение медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в соответствии с ее полномочиями, а в случае отказа – оспаривание решения Комиссии в судебном порядке.

Вместе с тем, ответчик не имеет ни права, ни обязательства производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объемов медицинской помощи.

При этом принятое Комиссией решение истцом не оспаривалось в установленном порядке, судебного решения, признавшего бы незаконность решения Комиссии не предоставил.

В то же время пункт 2.17. Договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению N 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами ОМС.

В силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, пункта 121 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

При этом пунктом 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Истцом указанное требование Правил ОМС нарушено.

Согласно п. 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией.

Ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор, заключенный между сторонами, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» и МГФОМС, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Позиция истца о наличии обязанности у ответчика оплачивать медицинскую помощь независимо об выделенных Комиссией объемов находится в противоречии с вышеуказанными правовыми нормами и условиями Договора.

Вместе и тем, данные обстоятельства не лишают истца возможности урегулировать вопрос о корректировке выделенных объемов медицинской помощи в порядке, установленном действующим законодательством в сфере ОМС, и по результатам корректировки объемов получить оплату.

Как указано в абз. 3 п. 151 Правил ОМС, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Истец доказательств такого обращения не представил

Кроме того, в случае принятия Комиссией решения об отказе медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, данное решение необходимо обжаловать в установленном законом порядке.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве страховые медицинские организации не наделены.

Истец предъявил рассматриваемый иск к АО "СТРАХОВАЯ ГРУППА "СПАССКИЕ ВОРОТА-М", то есть к ответчику, к полномочиям которого не относится установление и корректировка объемов предоставления медицинской помощи, а также у которого в силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и условий п. 4.1. Договора отсутствует и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объемов.

При этом предъявление иска к ненадлежащему ответчику является основанием для отказа в иске.

Частью 6 ст. 38 Закона об ОМС и п. 151 Правил ОМС предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательств, подтверждающих наличие таких факторов истцом не представлено.

Истцом при подаче иска также не соблюдена административная процедура оспаривания результатов медико-экономического контроля реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

В такой ситуации медицинская организация имеет право направить претензию в МГФОМС в соответствии со ст. 42 Закона об ОМС, а МГФОМС обязан провести повторный медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи и оформить результаты таких проверочных мероприятий своим решением.

При несогласии истца с решением МГФОМС у него возникает право обжаловать это решение в судебном порядке.

Обращение медицинской организации в суд с требованием к страховой медицинской организации о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, в случае, когда медицинская организация не исполнила обязательств, связанных с изменением условий об объемах медицинской помощи, установленных в Договоре, и не оспаривала установленные ей объемы, является ненадлежащим способом защиты права.

Кроме того, такие действия истца расцениваются судом как злоупотребление правом, выраженным в предъявлении настоящего иска в суд в нарушение установленного порядка корректировки объемов.

Московский Городской Фонд Обязательного Медицинского Страхования в своем отзыве подтвердил, что истец не оспаривал Решений Комиссии в установленном порядке.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в письменных пояснениях также подтвердил отсутствие каких-либо возражений от истца относительно медико-экономического контроля по счетам за декабрь 2019 г. и составленного по его результатам акта.

В соответствии с ч. 1 ст. 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с ч. 2 ст. 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Суд приходит к выводу, что в отсутствие решения Комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным.

Таким образом, у суда отсутствуют основания для удовлетворения исковых требований.

Госпошлина распределена судом на основании ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании статей 8, 9, 11, 12, 307, 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, руководствуясь статьями 4, 41, 65, 110, 123, 156, 167, 168, 169, 170, 171, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований - отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый Арбитражный Апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья:

С.В. Подгорная