Решение от 14 января 2020 г. по делу № А06-14098/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

414014, г. Астрахань, пр. Губернатора Анатолия Гужвина, д. 6

Тел/факс (8512) 48-23-23, E-mail: astrahan.info@arbitr.ru

http://astrahan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А06-14098/2019
г. Астрахань
14 января 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 13 января 2020 года.

Арбитражный суд Астраханской области

в составе:

судьи: ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО2,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Акционерного общества "МАКС-М" (ИНН <***> ОГРН <***>) к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области "Камызякская районная больница" (ИНН <***> ОГРН <***>) о взыскании санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 775 403 руб. 54 коп.,

при участии:

от истца: ФИО3, представитель по доверенности № 52 (МЕД) от 01.01.2020 года, диплом 107724 0342077 от 29.08.2014 года, рег. номер № 2862;

от ответчика: не явился, извещен;

от третьего лица: не явился, извещен.

Определением суда от 06.12.2019 года дело принято к рассмотрению по общим правилам судопроизводства.

В порядке ст. 51 АПК Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области.

В предварительное судебное заседание ответчик, третье лицо не явились, извещены в порядке ст. 123 АПК Российской Федерации.

Судебное заседание проводится в отсутствие не явившихся лиц в соответствии со ст. 136 АПК Российской Федерации.

Суд, с согласия представителя истца, при отсутствии возражений со стороны ответчика, третьего лица, завершил предварительное судебное заседание и в порядке ч.4 ст. 137 АПК Российской Федерации открыл судебное разбирательства в суде первой инстанции, о чем вынесено протокольное определение, размещено на сайте суда.

Представитель истца исковые требования поддержал, изложил доводы иска.

Суд, выслушав представителя истца, изучив материалы дела,

УСТАНОВИЛ:

Между АО «МАКС-М» (далее по тексту страховая медицинская организация, истец) и ГБУЗ АО " Камызякская районная больница" (далее по тексту организация, ответчик) заключен договор №34/16 от 11.01.2016 года ( далее по тексту договор) на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым 2 организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования,, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинскою страхования.

В соответствии с договором, страховая медицинская организация вправе получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (п. 2.1. договора).

Согласно п. 2.2. договора, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

Пунктом 4.1. договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи.

Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (п. 4.3. договора). Организация согласно п. 5.13 договора обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Истцом в ГБУЗ АО " Камызякская районная больница" проведены медикоэкономические экспертизы за период 2016-2018 гг., составлены акты медико-экономической экспертизы: № 1130368/111852 от 11.04.2017 г., № 2210473/121885 от 10.05.2017 г., № 1443-16С/92623 от 30.12.2016 г., №1443-16С/92624 от 30.12.2016г., № 1443-16С/92733 от 3012.2016г., № 1443-16С/92740 от 30.12.2016г., №1443-16С/92734 от 30.12.2016г., № 159-ЦМП-18/1, 18/2, 18/4, 18/5, 18/6, 18/7, 18/8,18/9, 18/10,18/11,18/12,18/13, 18/14,18/18,18/19,18/20,18/21, 18/22, 18/27,18/28,18/29,18/30,18/31,18/32,18/33 от 22.01.2018г.; № 329-ЦПМ-18/56, 18/49, 18/28,18/23,18/20,18/19,18/4,18/3 от 08.02.2018 г.; 956-ПЭП-18/2, 18 от 06.04.2018г.; 942-ПЭП-18/1,18 от 06.04.2018г., 955-ПЭП-18/1, 18 от 06.04.2018г., № 2131214/163346 от 26.09.2017 2131214/163283 от 26.09.2017г., 2131214/163304, 163285,163306,163305,163280 от 26.09.2017г.; 2211005/146960, 146959 от 29.05.2017г., № 2130384/112481,112647,112505,112642,112515,112583,112592,112582,112520,112524,112530,112455,112634,112650 от 07.03.2017г., №2240817/1442191 от 05.07.2018г., №2130375/112071,111975,112011,111926,112036,112017,112059,112079,112060,111892,111889 от 06.02.2017г.

Ответчику направлены предписания об уплате штрафа на общую сумму 775 403, 54 руб.

Акты контроля ответчиком оспорены не были.

В связи с неоплатой штрафа ответчиком в добровольном порядке, истец направил претензию с требованием об оплате штрафных санкций. Ответ на претензию не поступал. Оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к следующему выводу.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон № 326) обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 9 Федерального закона № 326), осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 15 Федерального закона № 326).

В соответствии со ст. 4 Федерального закона № 326, одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Статьей 39 Федерального закона № 326 установлены требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями, а также к сторонам таких договоров.

Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования. Лечебное учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В соответствии с ч. 2 ст. 40 Федерального закона № 326, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 Федерального закона № 326).

В соответствии с ч. 11 ст. 40 Федерального закона № 326, территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу ч. 2 ст. 41 Федерального закона № 326, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является, в том числе, возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размер штрафов определен истцом согласно тарифным соглашениям на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Астраханской области за спорный период, ответчиком не оспорен.

Согласно ч. 1 ст.42 Федерального закона № 326, медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ, ЭКМП (ч. 3 ст. 42 Федерального закона № 326).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (ч. 5 ст.42 Федерального закона № 326- ФЗ).

На основании пункта 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Сведения об обжаловании ответчиком в порядке ч. 1, 5 ст. 42 Федерального закона №326 актов страховой медицинской организации в деле отсутствуют.

Представленный истцом расчет взыскиваемой суммы судом проверен, принят.

Ответчик факт нарушений и правомерность и порядок начисления штрафа не оспорил.

Доказательств оплаты сумм штрафа во взыскиваемом размере также не представил, в связи с чем исковые требования подлежат удовлетворению.

Расходы по оплате государственной пошлины по иску согласно ч. 1 ст. 110 АПК Российской Федерации относятся на ответчика в сумме 18 508 руб.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с ГБУЗ АО "Камызякская РБ" в пользу АО "МАКС-М" сумму санкций по договору № 34/16 от 11.01.2016 года в размере 775 403, 54 руб., расходы по оплате государственной пошлины в размере 18 508 руб.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия, через Арбитражный суд Астраханской области.

Информация о движении дела может быть получена на официальном интернет – сайте Арбитражного суда Астраханской области: http://astrahan.arbitr.ru

Судья

ФИО1