Решение от 19 июля 2022 г. по делу № А83-2177/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru E-mail: info@crimea.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А83-2177/2022
город Симферополь
19 июля 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена 12 июля 2022 года.

Решение изготовлено в полном объеме 19 июля 2022 года.


Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Лагутиной Натальи Михайловны, при ведении протокола судебного заседания ФИО1, рассмотрев в материалы дела по иску Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» (ИНН:9102044765, ОГРН: <***>) к Обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал Медицинское страхование» (ОГРН:1147746437343, ИНН:7722841622), при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) о взыскании,

при участии:

от истца – ФИО2, представитель по доверенности, наличие диплома о высшем юридическом образовании,

от ответчика - ФИО3, представитель по доверенности, наличие диплома о высшем юридическом образовании,

от третьего лица – ФИО4, представитель по доверенности, наличие диплома о высшем юридическом образовании,

УСТАНОВИЛ:

Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал Медицинское страхование» о взыскании задолженности в размере 51 334, 23 руб., пени в размере 8134,76 руб.

Определением суда от 15.02.2022 исковое заявление принято к производству и рассмотрению дела в порядке упрощенного производства, к участию в деле в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС РК).

Определением от 08.04.2022 суд, учитывая необходимость исследования судом дополнительных документов, выяснения дополнительных обстоятельств, перешел к рассмотрению заявления по общим правилам искового производства, назначив предварительное судебное заседание на 20.06.2022.

В судебном заседании 20.06.2022, суд посовещавшись на месте, в порядке статьи 137 АПК РФ определил признать дело готовым к судебному разбирательству и перейти к судебному разбирательству.

В порядке статьи 158 АПК РФ судебное заседание обложено на 12.07.2022.

После исследования доказательств по делу председательствующий в судебном заседании объявил об окончании рассмотрения дела по существу и суд удалился в совещательную комнату для принятия решения.

На основании части 2 статьи 176 АПК РФ в судебном заседании объявлена только резолютивная часть принятого решения.

Рассмотрев материалы дела, исследовав представленные доказательства, судом установлены следующие обстоятельства.

01.09.2015г. между ООО «Арсенал медицинской страхование» и ООО «Компания «Этель» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №77-2015.

В соответствии пунктом 1 договора, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке установленном законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация, в соответствии с пунктом 4.3 договора обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-03 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона № 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

18.07.2019 ООО «Компания «Этель» получен акт МЭЭ №850150- МЭЭ-1-059 от 18.07.2018г., согласно которому признаны содержащими дефекты 4 страховых случая на сумму 51 334, 23 руб.

Не согласившись с выводами акта в указанных страховых случаях, ООО «Компания «Этель» составлен и направлен в ООО «Арсенал медицинское страхование» филиал «Крымская страховая медицинская компания» протокол разногласий № 26/7 от 26.07.2019. Одновременно с протоколом разногласий направлена претензия в филиал «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал Медицинское страхование» № 023/7 от 26.07.2019.

Также, ООО «Компания «Этель» обжаловало результаты МЭЭ в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.

Решением ТФОМС РК от 20.08.2019г. № 106 претензия ООО «Компания «Этель» от 02.08.2019г. № 024/08, поданная в рамках оспаривания, указанного выводов Акта МЭЭ № 850150-МЭЭ-1-059 от 18.07.2018г. признана необоснованной.

Не согласившись с выводами ТФОМС РК частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ ООО «Компания «Этель» оспорило решение ТФОМС РК от 20.08.2019г. № 106 в судебном порядке.

По результатам рассмотрения заявления ООО «Компания «Этель» решением АС РК от 02.10.2020г. по делу №А83-20547/2019 решение ТФОМС РК признано незаконным. Решения суда не было обжаловано сторонами.

Таким образом, правомерность требований об оплате оказанных ООО «Компания «Этель» услуг в размере 51 334, 23 руб. и необоснованно неоплаченных ввиду применения финансовых санкций, указанных в акте МЭЭ, установлена вступившим в законную силу судебным актом.

Решение суда, по результатам рассмотрения спорных случаев, вступило в законную силу 03.11.2020г., следовательно, изменение финансирования должно было быть произведено в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчётный период), учитывая, что ответчик был участником по делу №А83-20547/2019.

Так, согласно части 3 пункта 75 Порядка № 230, регулирующего спорные правоотношения до 29.06.2019г. и части 2 пункта 94 Порядка, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019г. № 36, и п. 84 ныне действующего Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев, проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчётный период).

Учитывая изложенное, исходя из условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ОМС № 77- 2015 от 01.09.2015 и дополнительных соглашений к нему, руководствуясь нормами гл. 39 ГК РФ, ч. 5 ст. 4 АПК РФ, ООО «Компания «Этель» обратилось в ООО «Арсенал Медицинское страхование» медицинской помощи по следующим страховым случаям, зафиксированным актом №850150-МЭЭ-1-059 от 18.07.2018, ПОМС №8558710869000300 период 23.04.-27.04.2019 на сумму 5 972, 25 руб., ПОМС №8556320880000248 период 07.05.-11.05.2019 на сумму 17 916,76 руб., ПОМС №8576060841000129 период 13.05.-17.05.2019 на сумму 9 528, 46 руб., ПОМС №8574940830000127 период 16.05.-20.05.2019 на сумму 17 916, 76 руб.

В силу положений п. 1, п. 3.1. п. 4., пп. 4.1., пп. 4.3. Договора № 77-2015 от 01.09.2015, положений ст. 40, 41, 42 Закона № 326-ФЗ, П. 37, 65-66 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (окончание действия 28.06.2019) и п. 74-77 действующего Порядка, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - порядок утв. Приказом МЗРФ от 19.03.2021 № 231н) основанием для неоплаты либо частичной неоплаты фактически оказанной медицинской помощи могут быть только результаты медико-экономического контроля или контроля качества.

Иные основания для неоплаты фактически оказанной медицинской помощи ни договором, ни действующим законодательством не предусмотрено.

Стороны не оспаривали, что медицинская помощь по спорным страховым случаям фактически оказана, однако на основании выставленного к оплате счета № 8501520190 от 08.10.2019г. сумма стоимости указанных страховых случаев в размере 51 334, 23 руб. снята с оплаты.

Выставленный к оплате счет № 8501520190 от 08.10.2019г. на сумму 6 043 004, 76 руб., оплачен согласно платежному поручению № 4888 от 10.10.2019 г. в сумме 5 991 670, 53 руб., сумма неоплаты составила 51 334, 23руб., что также подтверждено в акте сверки № 1910-850150 от 01.11.2019 и приложением к нему, в котором отображена сумма неоплаты 51 334, 23руб. по результатам МЭЭ № 850150-МЭЭ-1-059 от 18.07.2018.

Нормами главы XI «Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля» Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 был четко установлен порядок обжалования актов экспертизы страховой медицинской организации, который заключается в том, что в течении 15 рабочих дней медицинская организация подает претензию в ТФОМС, который по результатам ее рассмотрения выносит решение и признает ее или обоснованной, или необоснованной (пункты 73, 74 Приказа No 230).

Если решением ТФОМС претензия признана необоснованной, медицинская организация обжалует такое решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка № 230).

При этом, пункт 75 Порядка № 230 установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Как указывалось выше, аналогичную норму содержат часть 2 пункта 94 Порядка, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019г. № 36, и п. 84 ныне действующего Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

При этом, согласно п. 7.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ОМС № 77-2015 от 01.09.2015, в рамках которого оказана медицинская помощь по спорным страховым случаям, за неоплату неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по договору страховая медицинская организация уплачивает медицинской организации за счет собственных средств пеню в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Статьей 330 ГК РФ определено понятие неустойки (пени). Под ней понимается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Как установлено ст. ст. 779, 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В отзыве на иск ответчик указывает на то, что финансовые санкции в виде снятия с оплаты медицинской помощи на сумму 51 334, 23 руб. им применены при осуществлении взаиморасчетов с ООО «Компания «Этель» по счету № 8501520190 от 08.10.2019, выставленному ООО «Компания «Этель» для оплаты оказанных застрахованным медицинских услуг, на основании решения ТФОМС РК № 106 от 20.08.209.

Ответчик также ссылается на доводы истца о том, что изменение финансирования, на указанную сумму должно было быть произведено после признания решения ТФОМС незаконным, полагая, что пеня подлежит взысканию за этот же период.

Суд отклоняет указанный довод ответчика, поскольку решение государственного органа признается арбитражным судом незаконным с момента его принятия, а не с момента вынесения.

Учитывая, что в ходе оспаривания медицинской организацией применения финансовых санкций, путем подачи протоколов разногласий и претензии в страховую медицинскую организацию и ТФОМС РК, а также обжалования решения ТФОМС РК в суд, установлена неправомерность применения финансовых санкций в размере 51 334, 23 руб., решение ТФОМС РК признано незаконным, период с 10.10.2019 (дня фактического снятия с оплаты денежных средств) является периодом неисполнения обязательств по оплате медицинской помощи в указанном размере, просрочки исполнения обязательства, ввиду чего в силу положений ст. 330 ГК РФ и п. 7.1. договора страховая медицинская организация уплачивает медицинской организации за счет собственных средств пеню в установленном размере.

Аналогичные выводы изложены в постановлении Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 24.02.2021 по делу №А69-1665/2020.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения требований ООО «Компания «Этель» как в части взыскания задолженности, так и в части взыскания пени. Приведенный истцом расчет пени соответствует требованиям п. 7.1. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ОМС № 77-2015 от 01.09.2015.

Указание ТФОМС РК в отзыве на иск на то, что в соответствии со ст. 11.1. Закона Республики Крым от 17.07.2014 № 35-ЗРК «О бюджетном процессе в Республике Крым» Закон Республики Крым о бюджете территориального фонда вступает в силу с 1 января финансового года и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено Бюджетным кодексом Российской Федерации, а также положения ст. 242 Бюджетного кодекса РФ о прекращении действий бюджетного ассигнования, лимитов бюджетных обязательств и предельных объемов финансирования, текущего финансового года, не могут являться основанием для неоплаты фактически оказанной медицинской помощи, при условии необоснованности применения финансовых санкций по результатам контроля.

Указание ответчика, в отзыве на иск и дополнительных объяснениях на отсутствие финансирования со стороны ТФОМС РК, также не может являться основанием для отказа в оплате фактически оказанной медицинской помощи.

Аналогичные выводы изложены в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 26.06.2019г. по делу № А84-1584/2018 по иску ООО «Компания «Этель» о взыскании денежных средств за фактически оказанную медицинскую помощь, где страховая медицинская организация также ссылалась на невозможность получения целевых средств за пределами отчетного периода.

В постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 09.10.2019г. по делу №А83-10984/2028 указано на то, что согласно статье 4 Закона № 326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ от оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не предусмотрен нормами действующего законодательства и не следует из условий договора, заключенного сторонами.

Указанная позиция также неоднократно поддержана Верховным Судом Российской Федерации, в частности в определении от 19.02.2019г. № 306-КГ 18-26247 (А55- 1189/2019).

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона №326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункта 1 статьи 20 Закона № 326-Ф3 Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Аналогичные выводы изложены в постановлении АС ЦО от 26.06.2019г. по делу № А84-1584/2018, постановлении АС ЦО от 09.10.2019г. по делу №А83-10984/2018, а также судебных актах по делам №А83-1031/2019, А83-14318/2020.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере подлежат взысканию с ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1. Исковые требования удовлетворить.

2. Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» задолженность в размере 51 334, 23 руб., а также 8 134, 76 руб. пени за период с 10.10.2019 по 31.01.2022, государственную пошлину в размере 2 379, 00 руб.


Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, <...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, <...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объеме) постановления судом апелляционной инстанции.

Судья Н.М. Лагутина