Решение от 18 мая 2021 г. по делу № А70-1762/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

Ленина д.74, г.Тюмень, 625052,тел (3452) 25-81-13, ф.(3452) 45-02-07, http://tumen.arbitr.ru, E-mail: info@tumen.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №

А70-1762/2021
г. Тюмень
18 мая 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 11 мая 2021 года. Полный текст решения изготовлен 18 мая 2021 года.

Арбитражный суд Тюменской области в составе судьи Безикова О.А., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Гонтарь Н.М., рассмотрев в открытом судебном заседании в режиме веб-конференции дело по заявлению

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 36 292,26 руб. денежных средств,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, - Государственной бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Станция скорой медицинской помощи» (ОГРН <***>, ИНН <***>) и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областная клиническая больница № 1» (ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии

от заявителя – ФИО1 на основании доверенности от 15.07.2020 №3,

от ответчика – ФИО2 на основании доверенности от 02.11.2020 №95/20,

от ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи» - ФИО3 на основании доверенности от 22.03.2021, ФИО4 на основании доверенности от 22.03.2021,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее – заявитель, Фонд ОМС) обратился в арбитражный суд с заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ответчик, Общество) о взыскании 36 292,26 руб. денежных средств.

Определением от 18.03.2021 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, суд привлек Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Станция скорой медицинской помощи» (далее – третье лицо, ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи») и Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областная клиническая больница № 1» (далее – третье лицо, ГБУЗ ТО «ОКБ №1»).

ГБУЗ ТО «ОКБ №1» о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом в соответствии с требованиями статей 122 и 123 Арбитражного процессуального кодекса РФ, своего представителя для участия в судебное заседание не направило.

Дело рассматривается в отсутствие указанного третьего лица.

Представитель заявителя поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении и письменных возражениях на отзыв.

Представитель ответчика возражает против заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве.

Представители ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи» считают заявленные требования подлежащими удовлетворению.

Как следует из материалов дела, 09.01.2019 между Фондом ОМС и Обществом был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 2 смо (далее – договор).

По условиям заключенного договора Фонд ОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

В марте 2020 года Обществом была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи в ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи».

В связи с несогласием с результатами целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Обществом, ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи» обратилось в Фонд ОМС с претензией от 02.06.2020.

Фондом ОМС было организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи 10 случаев профиля «скорая медицинская помощь», о чем составлен Акт повторной экспертизы качества медицинской помощи от 24.07.2020 № 17/720090/72007/2020-пр, в котором сделаны выводы о том, что Экспертное заключение Общества и Фонда ОМС не совпало в 6 случаях из 10.

В соответствии с пунктом 11.4 Приложения №3 к договору установлено необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования. Штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; составил 4 964,43 руб.

Согласно предложениям Акта от 24.07.2020 № 1/720090/72007/2020-пр указанная сумма подлежит восстановлению медицинской организации отдельным платежным поручением

как необоснованно удержанная и перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет Фонда ОМС.

Кроме того, в мае 2020 года Обществом была проведена тематическая экспертиза качества медицинской помощи в ГБУЗ ТО «ОКБ №1».

В связи с несогласием с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Обществом, ГБУЗ ТО «ОКБ №1» обратилось в Фонд ОМС с претензией от 17.06.2020.

Фондом ОМС было организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи 2 случаев профиля «Кардиология», о чем составлены Акты повторной экспертизы качества медицинской помощи от 06.07.2020 №20/720001/72007/2020-пр, в котором сделаны вывод о том, что Экспертное заключение Общества и Фонда ОМС не совпало в 2 случаях (100%).

Согласно предложению Актов от 06.07.2020 №20/720001/72007/2020-пр подлежит восстановлению ГБУЗ ТО «ОКБ №1» отдельными платежными поручениями как необоснованно удержанные суммы в размере 9 695,91 руб. и 21 631,92 руб. соответственно.

В июле 2020 года Фондом ОМС в адрес Общества направлены решения, на основании которых ответчику в течение 30 рабочих дней с даты получения решений необходимо оплатить штрафы в размере 4 964,43 руб., 9 695,91 руб. и 21 631,92 руб. соответственно.

Поскольку штрафы не были уплачены в установленный срок, Фонд ОМС обратился в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Ответчик возражает против заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве, полагает заявленные требования не обоснованными. Общество указало, что экспертизы качества медицинской помощи проведены в соответствии с требованиями закона и подзаконного нормативного правового акта, врачами - экспертами, которые соответствуют всем требованиям, предъявляемым к ним законом. Врачами - экспертами установлены нарушения медицинскими работниками медицинских организаций при оказании медицинской помощи требований законодательства в сфере здравоохранения. Штрафные санкции, по результатам проведённых экспертиз, были начислены в соответствии с требованиями закона и условий договора. По мнению ответчика, эксперты качества медицинской помощи, проводившие реэкспертизы: не опровергли выводов экспертов о наличии нарушений при оказании медицинской помощи; не обосновали своих выводов при отмене выводов экспертов об отсутствии нарушений при оказании медицинской помощи; фактически подтвердили заключение эксперта Общества (по одной экспертизе).

Подробно позиция Общества указана в отзыве. В отношении нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи, Общество ссылается на факт некачественного оказания медицинской помощи и оформление медицинской документации, неправильный выбор метода лечения пациентов, несвоевременное оказание медицинской помощи, ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, создавшее риск возникновения нового заболевания, ненадлежащее выполнение необходимых пациентам лечебных мероприятий, создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания.

Из отзыва Общества также следует, что в медицинской документации и в выписном эпикризе отсутствует результат исследования крови на антитела к ВИЧ, при наличии в клинической истории болезни отметки о назначении такого исследования, что является препятствием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (оценки качества оказанной медицинской помощи). В медицинской документации и в выписном эпикризе отсутствуют результаты исследования крови на вирусные гепатиты, на антитела к ВИЧ и другие исследования, при наличии в клинической истории болезни отметки о назначении таких

исследований, что является препятствием для проведения экспертизы качества медицинской помощи (оценки качества оказанной медицинской помощи). По мнению ответчика, у эксперта Фонда ОМС не имелось оснований не доверять заключению эксперта Общества об отсутствии, на момент проведения экспертизы, в представленной на повторную экспертизу медицинской документации и в выписных эпикризах результатов исследований крови.

Ответчик также полагает, что Акты реэкспертиз от 06.07.2020, от 24.07.2020 составлены с нарушениями законодательства, следовательно, являются недопустимыми доказательствами по делу. Общество указало на то, что заявитель не уведомил Общество о планируемом проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи - не направил уведомления в установленном порядке. Отсутствие в Актах реэкспертиз от 06.07.2020, от 24.07.2020 сведений на основании какого приказа директора Фонда ОМС проведены реэкспертизы, является основанием для вывода о том, что акты реэкспертиз были проведены специалистами, не имеющими на то полномочий.

От заявителя поступили письменные возражения на отзыв ответчика, в которых подробно указано на необоснованность позиции и выводов Общества. Акты реэкспертиз составлены полномочными специалистами, отвечающими требованиям действующего законодательства.

От ГБУЗ ТО «ОКБ №1» поступил отзыв, в котором третьим лицом приведены обстоятельства относительно проведенных экспертиз, а также указано на необходимость удовлетворения заявленных требований.

Исследовав материалы дела, оценив имеющиеся в деле доказательства, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению по нижеследующим основаниям.

Согласно пункту 4.11 договора Фонд ОМС осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

В соответствии с пунктом 2.23 договора Общество обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми у страховой медицинской организации заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе, путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В настоящее время Приказ Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 утратил силу, действует Приказ ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ ФФОМС от 28.02.2019 №36).

Как установлено судом из материалов дела, в ходе проведенной Фондом ОМС повторной экспертизы выявлено, что в 6 случаях из 10 экспертное заключение специалистов Фонда ОМС не совпало с заключением специалистов Общества в отношении фактов оказания медицинской помощи ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи»:

- случай, полис ОМС № 8152999796000620, медицинская документация № 38211, период оказания медицинской помощи с 18.01.2020 по 18.01.2020. Выявленный Обществом дефект: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультации/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях).

По результатам проведенной экспертом Фонда ОМС экспертизы установлено отсутствие показаний для медицинской эвакуации в стационар на момент осмотра у данной пациентки;

- случай, полис ОМС № 7252330844000258, медицинская документация № 544300, период оказания медицинской помощи с 21.10.2019 по 21.10.2019. Выявленный Обществом дефект: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультации/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях).

По результатам проведенной экспертом Фонда ОМС экспертизы установлено, что скорая медицинская помощь оказана своевременно, в соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 № 457н;

- случай, полис ОМС № 7275860869000059, медицинская документация № 413486, период оказания медицинской помощи с 07.08.2019 по 07.08.2019. Выявленный Обществом дефект: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

По результатам проведенной экспертом Фонда ОМС экспертизы дефектов оказания медицинской помощи пациенту не установлено;

- случай, полис ОМС № 7256830874000454, медицинская документация №687242, период оказания медицинской помощи с 26.12.2019 по 26.12.2019. Выявленный Обществом дефект: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. Необоснованное назначение лекарственных препаратов; однвоременное назначение лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.

По результатам проведенной экспертом Фонда ОМС экспертизы дефектов оказания медицинской помощи пациенту не установлено;

- случай, полис ОМС № 7270350834000181, медицинская документация № 568479. период оказания медицинской помощи с 03.11.2019 по 03.11.2019. Выявленный Обществом дефект: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультации/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях).

По результатам проведенной экспертом Фонда ОМС экспертизы дефектов оказания медицинской помощи пациенту не установлено. Дозировка гепарина 4000 ЕД соответствует требованиям Приказа Министерств здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 №457н;

- случай, полис ОМС № 7258130882000267, медицинская документация № 36641, период оказания медицинской помощи с 18.01.2020 по 18.01.2020. Выявленный Обществом дефект: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультации/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством РФ случаях).

По результатам проведенной экспертом Фонда ОМС экспертизы установлено, что скорая медицинская помощь оказана своевременно, в соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 № 457н. Дозировки препаратов соответствуют требованиям приказа. Принципы преемственности соблюдены - вызов передан в поликлинику для активного посещения;

- случай, полис ОМС №ЕНП 0251020835000583, медицинская документация №0106002892, период оказания медицинской помощи с 17.02.2020 по 25.02.2020;

- случай, полис ОМС № 7255640880000336, медицинская документация №0106003284, период оказания медицинской помощи с 21.02.2020 по 03.03.2020.

Выявленные Обществом дефекты: отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинской помощи.

В первом случае - отсутствует результат крови на антитела к ВИЧ (в выписном эпикризе также нет результата обследования на ВИЧ). В клинической истории болезни отметка о назначении имеется.

Во втором случае - отсутствует результат крови на вирусные гепатиты, антитела к ВИЧ и др. (в выписном эпикризе также нет результата обследования на ВИЧ). В клинической истории болезни отметка о назначении имеется.

По результатам проведенной экспертом Фонда ОМС экспертизы установлено наличие в медицинской документации пациентов оригиналов исследования с отрицательным результатом ИФЛ на наличие антител к ВИЧ и антигена ВИЧ, к вирусу гепатита С и В. Даты проведения анализов совпадает со сроками лечения в медицинском учреждении. Дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ).

Понятие «качество медицинской помощи» содержится в пункте 21 статьи 2 Закона №323-ФЗ и включает совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктами 2, 6 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), пунктом 3 статьи 64 Закона №323-ФЗ, пунктом 7 Порядка, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 контроль качества предоставления медицинской помощи осуществляется, в частности, путем проведения экспертизы качества медицинской помощи, которая предусматривает выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе, оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (пункт 1 статьи 64 Закона №323-ФЗ).

Согласно пункту 2 статьи 64 Закона №323-ФЗ критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона №323-ФЗ, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Проанализировав все случаи ЕНП, в отношении которых Обществом сделан вывод о наличии дефектов оказания медицинской помощи, суд приходит к выводу об ошибочности позиции ответчика.

Суд разделяет вывод заявителя о том, что действия медицинских сотрудников согласуются с установленными требованиями Стандарта оказания скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 № 466н).

Скорая медицинская помощь оказана своевременно и в соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 № 457н.

Судом учтена позиция заявителя о том, что в отдельных случаях показания для медицинской эвакуации в стационар на момент осмотра у пациентов отсутствовали. Дозировки препаратов соответствуют установленным требованиям. Принципы преемственности соблюдены - при отказе пациентки от транспортировки в стационар вызов передан в поликлинику для активного посещения.

Материалами дела подтвержден вывод Фонда ОМС об отсутствии дефектов оказания медицинской помощи.

На основании вышеизложенного, суд приходит к выводу о том, что выявленные Фондом ОМС при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи нарушения Обществом договорных обязательств подтверждены.

В связи с чем, требование заявителя о взыскании штрафа в размере 36 292,26 руб. является обоснованным и подлежит удовлетворению.

В отзыве Общество также приводит доводы об отсутствии в Актах реэкспертиз от 06.07.2020, от 24.07.2020 сведений на основании какого приказа директора Фонда ОМС проведены реэкспертизы. Данное обстоятельство, по мнению ответчика, является основанием для вывода о том, что акты реэкспертиз были проведены специалистами, не имеющими на то полномочий.

Отклоняя доводы Общества в рассматриваемой части, суд исходит из нижеследующего.

В соответствии с пунктом 53 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Пунктом 57 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 предусмотрено, что реэкспертиза проводится в случаях:

1) проведения территориальным фондом документальной проверки соблюдения страховой медицинской организацией законодательства в сфере обязательного медицинского страхования;

2) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

3) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

4) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка);

5) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, основанием для проведения повторных экспертиз явились поступившие претензии ГБУЗ ТО «Станция скорой медицинской помощи») и ГБУЗ ТО «ОКБ №1» (пункт 4 пункта 57 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36).

В соответствии с пунктом 93 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Согласно пункту 7 статьи 40 Закона №326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Судом установлено, что эксперты качества медицинской помощи, проводившие реэкспертизы, включены в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС по Тюменской области.

Реэкспертизы были проведены экспертами в соответствии с приказами - Поручениями директора Фонда ОМС.

Отсутствие в акте ссылки на приказ директора Фонда ОМС не является основанием для признания результатов реэкспертиз недействительными.

Суд также не принимает во внимание довод ответчика о том, что Общество не было уведомлено о планируемом проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи.

В данном случае суд исходит из того, что Общество фактически было проинформировано о наличии претензий со стороны медицинских учреждений.

Как отмечено судом выше, наличие претензии медицинской организации является основанием для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с разделом положениями Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36.

При этом указанный приказ не содержит требований об обязательном уведомлении Фондом ОМС страховой медицинской организации о планируемом проведении реэкспертизы.

Таким образом, суд разделяет вывод заявителя о том, что Акты реэкспертиз составлены полномочными специалистами, отвечающими требованиям действующего законодательства.

Доводы ответчика в рассматриваемой части носят формальный характер и не являются достаточным основанием для признания актов недопустимыми доказательствами по делу.

Оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ представленные в материалы дела доказательства, суд пришел к выводу о доказанности факта совершения ответчиком выявленных нарушений.

При таких обстоятельствах, заявленные требования подлежат удовлетворению.

Руководствуясь статьями 102, 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Заявленные требования удовлетворить.

Взыскать с Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (115184, <...>; зарегистрировано 15.10.2002 ОРГН <***>, ИНН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области (625000, <...>; зарегистрировано 29.11.2002 ОГРН <***>, ИНН <***>) для зачисления в соответствующие бюджеты сумму штрафа в размере 36 292 (тридцать шесть тысяч двести девяносто два) рубля 26 копеек, для зачисления в доход федерального бюджета 2000 (две тысячи) рублей государственной пошлины.

Исполнительные листы выдать после вступления решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Тюменской области.

Судья

Безиков О.А.