Решение от 18 октября 2021 г. по делу № А43-25390/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А43-25390/2021

г. Нижний Новгород 18 октября 2021 года

Арбитражный суд Нижегородской области в составе:

судьи Окорокова Дмитрия Дмитриевича (шифр 17-481),

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по иску

общества с ограниченной ответственностью «Стелла», г.Н.Новгород (ИНН <***>; ОГРН <***>),

к ответчику: обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», г.Москва (ИНН <***>; ОГРН <***>),

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, г.Н.Новгород (ИНН <***>; ОГРН <***>),

о взыскании 388971 руб. 33 коп.,

без вызова сторон,

установил:

истец обратился в арбитражный суд с иском к ответчику о взыскании 388971 руб. 33 коп. долга на основании договора № 181/2018 от 29.12.2017г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за сентябрь 2018г.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Определением от 10.08.2021г. исковое заявление было принято к производству и назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства. Лицам, участвующим в деле, было предоставлено время для направления доказательств и отзыва на исковое заявление, в соответствии с частью 2 статьи 228 АПК РФ.

Согласно определению от 10.08.2021г. в сроки, определенные судом, ответчиком представлены отзыв на иск, договор № 181/2018 от 29.12.2017г., доверенности представителей; третьим лицом представлены отзыв, доказательство его отправки сторонам, распоряжение № 1711-р от 09.12.2020г., доверенности и диплом представителей. Указанные документы опубликованы на сайте экономической коллегии Верховного Суда РФ в разделе Картотека арбитражных дел (http://kad.arbitr.ru).

Ответчик отзывом иск отклонил, указав, что оказанные истцом услуги оплачены им в полном объеме в соответствии с согласованным сторонами объемом медицинской помощи, подлежащей оплате в рамках территориальной программы ОМС на 2018 год; считает, что оплата оказанной в рамках ОМС медицинской помощи осуществляется только в пределах объемов, установленных для медицинской организации.

Третье лицо отзывом также просит истцу в иске отказать на том основании, что спорный договор и территориальная программа ОМС ограничивают размер оплаты за оказанные медицинские услуги.

В силу статей 226, 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в порядке упрощенного производства без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Рассмотрев имеющиеся в деле документы, арбитражный суд установил следующее.

29.12.2017г. между ООО «Стелла» и ООО «РГС-Медицина» (правопредшественником ответчика) заключен договор № 181/2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По условиям договора истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а ответчик обязался оплатить указанную медицинскую помощь.

На основании пункта 4.1 договора ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Истец в сентябре 2018г. оказал медицинские услуги на сумму 390708 руб. 27 коп. (заключение медико-экономического контроля № 48 от 15.10.2018г.); в оплате суммы 388971 руб. 33 коп. последнему было отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы – код нарушения 5.3.2 согласно Приложению № 8 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к приказу ФФОМС от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Фактически ответчиком была оплачена сумма 1736 руб. 94 коп.

Сумма 388971 руб. 33 коп. осталась неоплаченной.

Поскольку вышеуказанная задолженность не погашена до настоящего времени, истец обратился с данным иском в суд.

В силу ст.309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Согласно ст.310 Гражданского кодекса Российской Федерации односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с п.1 ст.779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Заключенный сторонами договор относится к договорам, заключенным в пользу третьего лица, согласно которым должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу (статья 430 Кодекса).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией

На основании подпункта 1 пункта 1, подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пункте 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

В статье 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Из представленных в дело документов (заключений медико-экономического контроля) следует, что в спорный период истец оказал медицинские услуги с превышением объемов бесплатной медицинской помощи.

Из положений статьи 38 Закона № 326-ФЗ следует, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1).

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6).

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (пункт 9).

В соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ).

В пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

На основании пункта 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Согласно подпунктам 1, 2, 8 пункта 123 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, учитывающий, в том числе количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторную медицинскую помощь, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей; показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц; права пациента на выбор медицинской организации и врача.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил.

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Аналогичная правовая позиция закреплена в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 и Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018) (утвержденный Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018).

Факт оказания истцом застрахованным лицам медицинских услуг на сумму 501898 руб. 72 коп. с превышением объемов оказанной бесплатной медицинской помощи подтвержден материалами дела и ответчиком документально не опровергнут.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Учитывая, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в соответствии с положениями статьи 38 Закона № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду обязательного медицинского страхования, суд пришел к выводу о том, что оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Поскольку истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона № 326-ФЗ.

Материалы дела не содержат доказательств превышения общего объема средств, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также доказательств отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Имеющимися в деле документами подтвержден факт оказания истцом застрахованным лицам в сентябре 2018 года медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию в спорной сумме.

Доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения им ненадлежащих тарифов ответчиком не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме.

Суд исходит из того, что право граждан на медицинскую помощь гарантировано статьей 41 Конституции Российской Федерации. Действующее законодательство исходит из того, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения на медицинские организации и на граждан не возложена.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Доводы ответчика и третьего лица по поводу нарушения истцом условий договора и требований нормативных правовых актов, регулирующих отношения в сфере ОМС, выразившихся в предъявлении к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх установленных объемов судом не принимаются.

У медицинской организации, включенной в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощи, отсутствует право на отказ в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, превышение фактических объемов оказанных медицинской организацией в рамках программы ОМС услуг над запланированными не является основанием для отказа в их оплате.

С учетом вышеизложенного, принимая во внимание, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, суд приходит к выводу об обязанности ответчика возместить указанные расходы истца на оказание такой помощи.

Учитывая приведенные обстоятельства, требование истца о взыскании 388971 руб. 33 коп. долга подлежит удовлетворению.

Расходы по госпошлине в силу ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика.

Руководствуясь ст.ст.309, 310, 779, 781 ГК РФ, ст.ст.3, 4, 16, 20, 39 Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст.ст.110, 167, 170, 226-229, 319 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование», г.Москва (ИНН <***>; ОГРН <***>), в пользу общества с ограниченной ответственностью «Стелла», г.Н.Новгород (ИНН <***>; ОГРН <***>), 388971 руб. 33 коп. долга на основании договора № 181/2018 от 29.12.2017г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за сентябрь 2018г.; кроме того, 10779 руб. 00 коп. расходов по госпошлине.

Решение подлежит немедленному исполнению.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Нижегородской области в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в Арбитражный суд Волго-Вятского округа, только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья Окороков Д.Д.