Решение от 22 февраля 2024 г. по делу № А27-16260/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ


Дело №А27-16260/2023



Р Е Ш Е Н И Е

именем Российской Федерации


22 февраля 2024г. г. Кемерово

Резолютивная часть решения оглашена 21 февраля 2024г.

Решение в полном объеме изготовлено 22 февраля 2024 г.

Арбитражный суд Кемеровской области в составе судьи Кормилиной Ю.Ю.

при ведении аудиозаписи и протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании с участием представителя ТФОМС ФИО2 по доверенности от 23.06.2023 № 43,

дело по заявлению Медицинского частного учреждения «НЕФРОСОВЕТ» (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Москва

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (ОГРН <***>, ИНН <***>), город Кемерово

о признании незаконным заключения,

у с т а н о в и л:

в Арбитражный суд Кемеровской области поступило заявление Медицинского частного учреждения «Нефросовет» (далее – МЧУ «Нефросовет», далее – заявитель, учреждение) о признании незаконным заключения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – фонд, ТФ ОМС Кемеровской области – Кузбасса) по результатам экономического контроля от 06.07.2023 №МЭК_S190_0623_05678.

Определением суда от 21.11.2023 подготовка дела к судебному разбирательству завершена, дело назначено к судебному разбирательству в судебном заседании на 11.01.2024. В связи с необходимостью представления дополнительных доказательств, пояснений, неисполнением заявителем определения суда от 21.11.2023 судебное разбирательство отложено на 15.02.2024.

В судебном заседании от 15.02.2024 на основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) дважды объявлялся перерыв до 20.02.2024, 21.02.2024.

Заявитель, надлежащим образом извещенный о времени месте рассмотрения дела в соответствии со статьей 123 АПК РФ явку представителей в судебное заседание не обеспечил, заявив ходатайство о рассмотрении спора в его отсутствие.

Дело рассмотрено в соответствии частью 5 статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителей МЧУ «Нефросовет».

В обоснование требований заявителем указано, что отсутствие пролеченных в Регистре пациентов с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в проведении заместительной терапии методом диализа не является основанием для отказа в оплате медицинской помощи. Реестры счетов не содержат некорректных заполнений. Основания для отказа в оплате реестра счетов за июнь 2023 года в размере 476041,00 руб. отсутствовали.

В судебном заседании представитель фонда против удовлетворения требований возразил, полагая оспариваемое заключение от 06.07.2023 №МЭК_S190_0623_05678 законным и обоснованным.

Исследовав материалы дела, заслушав доводы представителей сторон, суд установил следующие фактические обстоятельства.

МЧУ «Нефросовет» включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, в том числе территориальной программы ОМС, и перечень медицинских организаций, проводящих профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию, в том числе углубленную диспансеризацию в 2022 году (код медицинской организации по реестру 420417).

Между заявителем, страховыми медицинскими организациями и ТФ ОМС Кемеровской области – Кузбасса заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 N 087 в соответствии с формой типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н.

В соответствии с условиями вышеуказанного договора, заявитель обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно): оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором( п 1.1. договора).

Согласно пункту 6.1 договора территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинскую помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон N 326-ФЗ), на основании представленных медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации.

В октябре 2022 года заявителем была оказана медицинская помощь лицам, с хроническими болезным почек (ХБП) в 5 стадии заболевания (конечная, терминальная стадия, требующая заместительной почечной терапии по жизненным показаниям).

На основании пункта 8.8 договора, заявителем предъявлен счет №S190_0623_05678 от 05.06.2023 и реестры счетов по пациентам за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

ТФ ОМС Кемеровской области – Кузбасса по результатам медико-экономического контроля от 06.07.2023 № MЭK_S190_0623_05678 (далее - МЭК) в медицинской документации выявлены записи, содержащие сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи по 99 случаям с указанием кодов дефекта 1.4.4, 1.6.2, 16.3, 1.10.5.

В соответствии с заключением по коду дефекта 1.4.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» отказано в оплате по 85 случаям оказания медицинской помощи

Общая сумма, исключаемая из оплаты на основании кода дефекта 1.4.4, по результатам проведенных МЭК в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Приказ № 231н) за период июнь 2023г составила 476 041,00 руб.

Ссылаясь на отсутствие расшифровки кода дефекта 1.4.4. в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, размер санкций, являющегося Приложением 27 к Тарифному соглашению в системе ОМС Кемеровской области-Кузбасса на 2022 год, утвержденного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кемеровской области-Кузбасса (протокол от 25.01.2022 №1), и в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Приказу №231 н, заявитель направил в адрес заинтересованного лица протокол разногласий к заключению № M3K_S190_06323_05678.

Письмом фонда №4880 от 20.07.2023 доводы заявителя признаны необоснованными.

Не согласившись с заключением по результатам медико-экономического контроля от 06.07.2023 №МЭК_S190_0623_05678, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением.

В соответствии с пунктом 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действия (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

При этом, исходя из правил распределения бремени доказывания, установленных статьями 65, 198, 200 АПК РФ, обязанность доказывания факта нарушения своих прав и законных интересов возлагается на заявителя.

Оценив представленные доказательства и доводы лиц, участвующих в деле, суд не находит оснований для удовлетворения требований, исходя из следующего.

В соответствии со ст. 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются одним из участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Согласно пп. 1. п. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее –ТП ОМС) в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

ТП ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования (ст. 36 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с п. 1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации ТПОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

В соответствии с пунктом 5.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 № 087 на период действия с 01.01.2023 по 31.12.2023, заключенного МЧУ «Нефросовет», ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса и страховыми медицинскими организациями, медицинская организация вправе: получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по ТП ОМС застрахованным лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с ч.2 ст. 30 Закона №326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

На территории Кемеровской области - Кузбасса действует Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденная постановлением Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 30.12.2021 № 917.

Разделом 3 территориальной программы установлен перечень заболеваний и состояний, при которых гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи в 2023 году осуществляется в соответствии с тарифным соглашением в системе ОМС Кемеровской области - Кузбасса на 2023 год, утвержденным решением Комиссии Кемеровской области по разработке ТП ОМС от 25.01.2023 № 2.

Пунктом 1.2 Тарифного соглашения установлено, что его предметом являются согласованные позиции по оплате медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Кузбасса, в рамках реализации ТП ОМС, размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В соответствии с п. 2.8. Тарифного соглашения оплата услуг диализа осуществляется согласно Регистру пациентов, нуждающихся в оказании услуг диализа.

Таким образом, одним из обязательных условий оплаты диализа пациентов из средств ОМС на территории Кемеровской области - Кузбасса является их включение в соответствующий регистр.

В соответствии с п. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно ч. 9 ст. 40 закона № 326-ФЗ результаты МЭК оформляются соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Положениями ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что выявленные в реестрах счетов нарушения являются основанием для применения мер, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 ст. 41 Закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В части 2 ст. 41 Закона № 326 установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

В силу части 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, действовавший на день оказания медицинских услуг, утвержден Приказом № 231н.

В соответствии с Приложением к Приказу №231н в Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) отнесены нарушения, выявляемые при проведении медико-экономического контроля (раздел 1), включающие нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе некорректное заполнение полей реестра счетов (код дефекта 1.4.4).

Приложением №31 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса на 2023 год в Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, также включены нарушения, выявляемые при проведении медико-экономического контроля в том числе некорректное заполнение полей реестра счетов (код дефекта 1.4.4).

Позиция заявителя относительно невозможности применения указанного кода дефекта в отношении случаев отсутствия сведений о пациенте в Регистре пациентов с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии методом диализа противоречит положениям законодательства.

Реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

В целях эффективного расходования средств ОМС, предоставляемых на оказание услуг по процедуре диализа законодателем Кемеровской области - Кузбасса установлено обязательное ведение Регистра больных, нуждающихся в таких услугах, следовательно, данное требование не может ущемлять права граждан оказание бесплатной медицинской помощи, учитывая, что диализ относится к дорогостоящим видам лечения.

Реестр счетов ведется в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС).

Пунктом 147 Правил ОМС установлено, что реестр счета должен содержать следующие сведения, в том числе сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, включая: вид оказанной медицинской помощи (код); основной диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ); сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ (при наличии); осложнение заболевания в соответствии с МКБ (при наличии); дату начала и дату окончания оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии); стоимость оказанной медицинской помощи (в случае оплаты по подушевому нормативу финансирования стоимость в реестре сведений об оказанной медицинской помощи указывается равной тарифу на оплату медицинской помощи, а итоговую стоимость равную нулю); результат обращения за медицинской помощью (код); виды диагностических и (или) консультативных услуг, в случае их установления Комиссией; виды/коды диагностических и (или) консультативных услуг в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, в случае их установления Комиссией; период (месяц) проведения следующего планового осмотра (при оплате профилактических мероприятий или прохождении диспансерного наблюдения).

Учитывая положения данного пункта Правил ОМС, реестр счетов должен содержать вид диагностической процедуры во взаимосвязи с вышеприведенным п. 2.8. Тарифного соглашения (для процедуры диализа необходимо, чтобы пациент был в Регистре).

В целях проверки правильности назначения медицинской услуги гемодиализа данные о пациенте должны быть как в реестре счета, так и в Регистре.

При отсутствии пациента в Регистре происходит некорректное заполнение полей (надлежаще заполнено поле ФИО, но вид диагностической услуги некорректный, либо корректно заполнено поле об оказанной услуге, но услуга оказана ненадлежащему лицу). При устранении нарушений случай может быть повторно предъявлен и может быть оплачен.

Алгоритм ведения Регистра пациентов с хронической почечной достаточностью, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии методом диализа установлен приказом Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 29.01.2020 № 182.

В указанном Алгоритме определены основания включения и исключения пациентов из Регистра, а также обязанности осуществления медицинскими организациями, осуществляющими формирование и ведение Регистра ХПН, ежемесячного контроля за актуализацией сведений, содержащихся в Регистре ХПН, а также обязанность ГАУЗ КО «Кемеровский областной медицинский информационно-аналитический центр» обеспечить передачу Регистра ХПН в электронном виде в ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса.

Следовательно, ведение Регистра пациентов с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии методом диализа, на территории Кемеровской области - Кузбасса закреплено на законодательном уровне.

Учитывая вышеизложенное, наличие пациента в Регистре пациентов с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии методом диализа, является обязательным условием оплаты оказанной медицинской помощи в виде предоставления услуг по заместительной почечной терапии, оказанной в амбулаторных условиях.

Совместным приказом Минздрава Кузбасса и ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса от 30.04.2020 №1070/111 «Об утверждении документов по централизованному расчету стоимости медицинской помощи» (размещен на официальном сайте ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса) в приложении № 3 (в редакции, действующей в 2023 году) установлен перечень проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках форматно-логического контроля (далее - ФЛК) при централизованной обработке.

Согласно приказу от 30.04.2020 № 1070/111 проверка с кодом 792 включает ФЛК соответствия диализа Регистру. В рамках ФЛК в части проверки по коду 792 для условий оказания медицинской помощи «амбулаторно» и «в дневном стационаре» (кроме инообластных) на этапе централизованного расчета определяется наличие включения пациента, нуждающегося в оказании услуг диализа, в Регистр пациентов с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии методом диализа.

На территории Кемеровской области - Кузбасса действует комиссия по отбору пациентов на заместительную почечную терапию, положение о которой утверждено приказом Минздрава Кузбасса от 07.04.2022 № 579 (далее - Положение о Комиссии).

Комиссия в своей деятельности руководствуется Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Минздрава России от 13.08.2002 № 254 «О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации», приказом Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17-н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология», приказами ДОЗН Кемеровской области от 11.04.2013 №532 «О совершенствовании нефрологической помощи больным с острой и хронической почечной недостаточностью в Кемеровской области», от 22.03.2018 № 406 «Об организации проведения заместительной почечной терапии методом перинеального диализа взрослому населению Кемеровской области» и Положением о Комиссии.

Целью работы Комиссии является: регистрация пациентов, страдающих хронической болезнью почек 5 стадии (далее - ХБП 5); определение необходимости и сроков проведения заместительной почечной терапии (далее - ЗПТ).

Одна из задач Комиссии является ведение Регистра пациентов с ХБП 5 стадии.

ТФ ОМС Кемеровской области - Кузбасса не участвует ни в создании, ни в деятельности Комиссии, следовательно, не может влиять на включение либо исключение пациентов из Регистра.

Данные в Регистр заносятся ГАУЗ «Кузбасский областной медицинский информационно - аналитический центр имени Зельковича Романа Моисеевича» (далее - КОММИАЦ), которое является самостоятельным юридическим лицом.

Следовательно, ведение Регистра пациентов с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии методом диализа, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса не контролируется, данные заносятся ГАУЗ «Кузбасский областной медицинский информационно - аналитический центр имени Зельковича Романа Моисеевича» самостоятельно.

Соответственно, у Фонда отсутствует возможность установить обстоятельства внесения и исключения пациентов с хронической почечной недостаточностью в Регистр.

Информацию об исключении пациентов из Регистра и последующей отмене даты исключения сведений по пациентам может предоставить только юридическое лицо, осуществившее данные действия.

Ответом КОМИАЦ от 09.01.2024 №3 подтверждены расхождения относительно данных 8 пациентов, в отношении которых отказано в оплате спорных страховых случаев (несоответствие данных рождения, изменение фамилии, иные).

Отсутствие сведений о пациенте в Регистре пациентов с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии методом диализа, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи по причине отрицательного результата прохождения проверки в рамках форматно-логического контроля реестра случаев оказания медицинской помощи.

Таким образом, Фонд, установив по результатам медико-экономического контроля нарушение условий оказания медицинской помощи, выразившееся в некорректном заполнении полей реестра счетов, обосновано установил наличие оснований для отказа в оплате затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в данной части.

В соответствии с п. 156 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором настоящего пункта. Оплата счетов, повторно представленных медицинскими организациями к оплате после доработки, осуществляется в период оплаты счетов за следующий отчетный месяц.

Из материалов дела следует, что заявитель воспользовался вышеуказанным правом на повторное представление счетов к оплате после доработки (за исключением 19 случаев), в результате чего случаи оказания медицинской помощи, ранее отклоненные от оплаты на основании заключения МЭК от 06.07.2023 №M3K_S190_0623_05678, были оплачены в следующем отчетном месяце в сумме 369262,00 руб.

Таким образом, на момент обращения в суд с заявлением о признании недействительным заключения МЭК от 06.07.2023 № M3K_S190_0623_05678 в связи с наличием отклонённых от оплаты случаев оказания медицинской помощи по коду дефекта 1.4.4., из 85 случаев оплачены 66 на общую сумму 369262,00 руб.

Как пояснил представитель Фонда, остальные 19 случаев оказания медицинской помощи повторно медицинской организацией к оплате не представлялись.

Кроме того, оспаривая заключение МЭК от 06.07.2023 №M3K_S190_0623_05678 в полном объеме, заявитель не представил обоснование и не указал обстоятельства, по которым он не согласен с нарушениями по кодам 1.6.2, 16.3, 1.10.5. Определениями суда от 21.11.2023, 11.01.2024 заявителю предлагалось судом обосновать требования в указанной части, уточнить требования с учетом предъявления и оплаты 66 случаев по уточненным реестрам. Определения суда не исполнены.

С учетом изложенного выше арбитражный суд не усматривает несоответствия оспариваемого заключения требованиям действующего законодательства. Заявителем не доказано нарушение его прав и законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Исходя из того, что судом не установлена совокупность оснований, предусмотренных статьями 198, 201 АПК РФ, для признания оспариваемых ненормативных актов недействительными, отсутствуют основания для удовлетворения заявленных требований.

В связи с отказом в удовлетворении требований расходы от уплаты государственной пошлины относятся на заявителя (ст.110 АПК РФ).

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 180, 181, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

в удовлетворении заявления отказать.

Расходы от уплаты государственной пошлины отнести на заявителя.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Кемеровской области.


Судья Ю.Ю. Кормилина