Решение от 29 июля 2022 г. по делу № А60-13161/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,

www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А60-13161/2022
29 июля 2022 года
г. Екатеринбург


Резолютивная часть решения объявлена 22 июля 2022 года

Полный текст решения изготовлен 29 июля 2022 года.

Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи Н.В. Зориной, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Д.С. Зилинской, рассмотрел в судебном заседании дело №А60-13161/2022 по иску Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании 5 927 556 руб. 61 коп., третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН <***>).

В судебном заседании приняли участие представители истца ФИО1 (доверенность от 17.02.2022), ответчика ФИО2 (доверенность от 02.12.2019).

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения заявления извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте суда.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов суду, ходатайств не заявлено.

Истец обратился в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области о взыскании 5 927 556 руб. 61 коп.,

Определением от 17.03.2022 арбитражный суд в порядке, установленном ст. ст. 127, 133, 135, 136 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принял исковое заявление к производству и назначил дело к рассмотрению в предварительном судебном заседании.

В предварительном судебном заседании истец требования поддержал.

Ответчик представил отзыв.

В предварительном судебном заседании суд завершил рассмотрение всех вынесенных в предварительное заседание вопросов, с учетом мнения присутствующих в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле, суд признал дело подготовленным к судебному разбирательству.

Определением от 29.04.2022 назначено основное судебное заседание.

Суд на основании ст. 51 АПК РФ по собственной инициативе привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (ИНН <***>).

Определением от 22.06.2022 судебное заседание отложено.

18.07.2022 от третьего лица поступили пояснения.

В настоящем судебном заседании истец требования поддержал.

Ответчик поддержал доводы, изложенные в отзыве, в удовлетворении исковых требований просит отказать.

Рассмотрев материалы дела, суд

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела, Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер» (далее – учреждение, истец) в 2019 и 2020 годах оказывало специализированную медицинскую помощь по профилю «Радиология», услуга А07.30.003.002 «Системная радионуклидная терапия радия (223Ra) хлоридом» пациентам ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) на территории Самарской области.

Общая стоимость оказанных истцом услуг составила 5 927 556 руб. 61 коп.

По итогам оказания услуг истцом в порядке межтерриториальных расчетов представлены на оплату в Территориальным фонд ОМС Свердловской области (далее – фонд, ответчик) реестры счетов № 843 от 04.12.2019, № 869 от 13.01.2020, № 905 от 05.03.2020, № 922 от 01.04.2020, № 933 от 07.04.2020, № 998 от 04.06.2020, № 1015 от 06.07.2020, № 1-063 от 09.07.2020.

В сентябре 2021 года фондом проведен медико-экономический контроль (МЭК) представленных учреждением реестров счетов. По результатам МЭК фонд отказал в оплате учреждению оказанных им услуг с кодом дефекта 1.4.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» (в соответствии с Приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. приказом МЗ РФ от 19.03.2021 № 231н).

Отказ в оплате услуг подтверждается Заключениями по результатам медико-экономического контроля и Детализациями позиций заключений №№ 1531768023685 от 06.09.2021, 1531768023957 от 08.09.2021, 1531768023989 от 08.09.2021, 1531768024709 от 14.09.2021,1531768024710 от 14.09.2021, 1531768024704 от 14.09.2021,1531768024705 от 14.09.2021,1531768024706 от 14.09.2021, 1531768024707 от 14.09.2021, 1531768024708 от 14.09.2021, 1531768024711 от 14.09.2021, а также письмом фонда от 30.08.2021 исх. № 24-06/3016.

Как указывает истец, формальным основанием для отказа в оплате услуг явилось некорректное заполнение поля «направившая медицинская организация», а фактически фонд ссылается на то, что во всех спорных случаях учреждение оказало специализированную медицинскую помощь гражданам, застрахованным в Самарской области, «без направления медицинской организации, к которой пациент прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи».

По мнению фонда, его отказ в оплате услуг является правомерным ввиду положений, установленных ч. 1 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее по тексту -Закон № 323-ФЗ), п. 12 Порядка выбора гражданином медицинской организации, утв. приказом МЗ РФ от 21.12.2012 № 1342н, подпунктом «б» пункта 1 Постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" (далее по тексту - Постановление № 432).

В письме от 22.09.2021 исх. № 4130 учреждение не согласилось с таким решением фонда в части отказа в оплате медицинской помощи, оказанной гражданам ФИО3, ФИО4, ФИО5 и ФИО6 в период действия Постановления № 432, на основании подпункта «в» пункта 1 Постановления № 432.

На претензию истца последовал ответ фонда (от 08.10.2021 исх. № 24-06/3529) об отказе от пересмотра принятого решения.

В связи с отказом ответчика от досудебного урегулирования спора истец обратился в арбитражный суд с исковым заявлением о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных гражданам ФИО3, ФИО4, ФИО5 и ФИО6 в период с 26.11.2019 по 11.06.2020 на общую сумму 5 927 556 руб. 61 коп.

Изучив доводы лиц, участвующих в деле, оценив, представленные в материалы дела письменные доказательства в совокупности и взаимосвязи в порядке статьи 71 АПК РФ, суд полагает исковые требования подлежащими удовлетворению, исходя из следующего.

На основании пункта 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В силу положений статьи 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) органы государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляют организацию обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Законом № 326-ФЗ, в том числе: утверждают территориальные программы ОМС, соответствующие единым требованиям базовой программы ОМС, и реализуют базовую программу ОМС на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 6); осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

Материалами дела подтверждается, что истец включен в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области (реестровый номер 1768, https://oms66.ru/grazhdanam/spiski/reestr-meditsinskikh-organizatsiy/) по видам медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе, высокотехнологичная специализированная медицинская помощь, паллиативная медицинская помощь.

Соответственно истец имеет право оказывать первичную врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь, специализированную, в том числе, высокотехнологичную медицинскую помощь (статьи 33, 34 Закона № 323-ФЗ), в том числе в рамках базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

На основании статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ установлено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В части 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ определено, что для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В силу статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - это врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и лечения.

Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение № 543н), в соответствии с которым первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь (ПСМСП), которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную медицинскую помощь (в том числе, высокотехнологичную медицинскую помощь) (пункт 10).

В пункте 21 Положения № 543н закреплено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Таким образом, гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи.

При этом, если пациенту оказывается первичная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона N 323-ФЗ).

В соответствии с пунктами 11, 12 и 17 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н, именно лечащий врач определяет наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара и своим направлением подтверждает выбор медицинской организации. Определение наличия медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в плановой форме осуществляется врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациенту оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь или специализированная медицинская помощь.

Получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином, или по направлению, выданному Минздравом субъекта Российской Федерации (подпункт "б" пункта 1 Постановления № 432).

Медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также находящимся на заместительной почечной терапии (на диализе) оказывается в полном объеме (подпункт "в" пункта 1 Постановления № 432).

Суд отклоняет довод ответчика о том, что истец нарушил подпункт «б» пункта 1 постановления Правительства РФ № 432, оказав гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, медицинскую помощь без направления врача с места их прикрепления, поскольку истец был включен в Реестр медицинских организаций с правом осуществления первичной врачебной и первичной специализированной медико-санитарной помощи, в связи с чем, правомерно оказывал в спорных случаях и первичную медико-санитарную помощь и выдавал направления на госпитализацию в своей клинике в рамках базовой программы ОМС.

Согласно пункту 6 статьи 35 Закона № 326-ФЗ в рамках базовой программы ОМС оказываются: первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь; скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами); специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в предусмотренных случаях, в том числе, в оспариваемых ответчиком случаях:

новообразования (подпункт 2);

болезни эндокринной системы (подпункт 3);

болезни системы кровообращения (подпункт 10);

болезни органов пищеварения (подпункт 12);

болезни мочеполовой системы (подпункт 13);

травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (подпункт 16).

Материалами дела подтверждается, что в оспариваемых ответчиком случаях истец оказал первичную врачебную медико-санитарную помощь гражданам, застрахованным в других субъектах РФ, установил им диагнозы (злокачественное новообразование предстательной железы, тиреотоксикоз с диффузным зобом. Диффузный токсический зоб) и выдал им талоны (направления) на госпитализацию в своей же клинике, в связи с чем суд приходит к выводу о том, что истец не нарушил положения подпункта «б» пункта 1 Постановления Правительства РФ № 432, а также не нарушил положения пунктов 1.12, 2.19 приложения №3 и пункта 2.16 приложения №5 приказа Минздрава №198н.

Названные выше нормы представляют собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи, в том числе, возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС независимо от места, где был застрахован гражданин, что соответствует общим положениям Конституции Российской Федерации (статья 41) и Закона № 323-ФЗ (статьи 4, 6, 10, 11), устанавливающими принцип доступности, в том числе, бесплатной медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Суд учитывает, сложность и тяжесть установленных истцом диагнозов и оказанной специализированной медицинской помощи застрахованным лицам в спорных случаях, указанных в подпункте «в» пункта 1 постановления Правительства РФ № 432, согласно которому медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, а также находящимся на заместительной почечной терапии (диализ) оказывается в полном объеме даже в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией.

Кроме того, суд отмечает, что в соответствии с подпунктами «з» и «и» пункта 1 постановления Правительства РФ № 432 приостанавливается проведение страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, за исключением медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц, а также приостанавливается проведение территориальными фондами обязательного медицинского страхования в плановой форме контроля за деятельностью страховых медицинских организаций.

Медицинские организации, а также лица, нуждающиеся в медицинской помощи, не должны нести негативные последствия за недостатки планирования и организации оказания медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. Граждане России имеют право на получение медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории РФ. Наличие полиса ОМС подтверждает эти права. Для получения медицинской помощи гражданину необходимо обратиться в медицинскую организацию, предоставляющую медицинскую помощь по месту временного пребывания с полисом ОМС и документом, удостоверяющим личность. Отказ в оказании медицинской помощи лицам, застрахованным в других субъектах РФ, при наличии этих документов является неправомерным.

Какого – либо недобросовестного поведения медицинской организацией не установлено, медицинская помощь в реальности оказана, доказательств того, что пациенты в ней не нуждались либо направление им в принципе не могло быть выдано или не выдавалось материалы дела не содержат.

При этом суд отмечает, что в материалы дела не представлено доказательств того, что оказанные истцом услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования по подпункту "в" пункта 1 Постановления N 432.

В рамках настоящего дела ответчиком не опровергнуты объем оказанных истцом медицинских услуг, факт их оказания в соответствии с территориальной программой ОМС. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС, ответчиком также не представлено.

На основании вышеизложенного, исковые требования в сумме 5 927 556 руб. 61 коп., подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в пользу истца в соответствии со статьей 110 АПК РФ

Руководствуясь ст.110, 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Исковые требования удовлетворить.

2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер» (ИНН <***>, ОГРН <***>) денежные средства в размере 5 927 556 (пять миллионов девятьсот двадцать семь тысяч пятьсот пятьдесят шесть) руб. 61 коп.

3. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, понесенных при подаче иска, денежные средства в сумме 52 638 (пятьдесят две тысячи шестьсот тридцать восемь) руб. 00 коп.

4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

5. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение».

В случае неполучения взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение».



СудьяН.В. Зорина