Решение от 22 ноября 2019 г. по делу № А73-16627/2019

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-16627/2019
г. Хабаровск
22 ноября 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 06 ноября 2019 года.

В полном объеме решение изготовлено 22 ноября 2019 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Д.Л. Малашкина

при ведении протокола судебного заседания до перерыва – секретарем судебного заседания ФИО1, после перерыва – помощником судьи Е.А. Порошиной,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН <***>, ИНН <***>; место нахождения: 115432, <...>)

к Обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» (ОГРН <***>, ИНН <***>; место нахождения: 680011, <...>)

о взыскании 2 101 437 руб. 80 коп.,

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2 представитель по доверенности от 01.01.2019 № 091/19,

от ответчика – ФИО3 представитель по доверенности от 09.01.2019,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее – истец, ООО ВТБ МС) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» (далее – ответчик, ООО «Виролаб») о взыскании 2 101 437 руб. 80 коп. штрафа за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов от 05.09.2016 № 35764.

Определением суда от 09.09.2019 исковое заявление принято, возбуждено производство по делу № А73-16627/2019, назначено предварительное судебное заседание на 30.09.2019 в 10 часов 40 минут.

Определением от 30.09.2019 дело назначено к судебному разбирательству на 29.10.2019 в 10 часов 00 минут.

В судебном заедании 29.10.2019 в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) был объявлен перерыв до 11 часов 30 минут 06.11.2019, информация о котором размещена в открытом доступе на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет».

В ходе судебного разбирательства представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме, в обоснование привел обстоятельства, изложенные в исковом заявлении, ссылался на то, что выявленные по результатам медико-экономической экспертизы дефекты в оформлении ООО «Виролаб» первичной документации являются основаниями для привлечения медицинской организации к ответственности в виде взыскания штрафа, размер которого составляет 2 101 437 руб. 80 коп.

Представитель ответчика с исковыми требованиями не согласился, привел возражения, изложенные в отзыве на иск и дополнениях к отзыву, ссылался на отсутствие оснований для применения штрафных санкций, поскольку медицинской организацией не допущено нарушений своих обязательств по оказанию медицинской помощи застрахованным, факт оказания медицинской помощи по каждому спорному случаю подтверждается протоколами лабораторных исследований, что установлено вступившим в законную силу постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 04.10.2019 по делу Арбитражного суда Хабаровского края № А73-5073/2018, в котором участвовали те же лица. Направления на исследование и журналы лабораторных исследований не относятся к первичной медицинской документации и недостатки в их оформлении не могут рассматриваться в качестве нарушений по пункту 4.6 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230. Кроме того, представитель ответчика заявил ходатайство об уменьшении штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса РФ.

Заслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Общество «Виролаб» является медицинской организацией, осуществляющей услуги лабораторной диагностики, и включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

01.01.2015 между ОАО «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) и ООО «Виролаб» (медицинская организация) заключен договор №142115 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор).

ОАО «РОСНО-МС» 22.06.2017 реорганизовано в форме преобразования в ООО ВТБ Медицинское страхование, о чем в ЕГРЮЛ внесена соответствующая запись.

В соответствии с договором медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Пунктом 4.1 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию сроки, определенные порядком организации контроля.

Пунктом 6 договора установлено, что за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии законодательством Российской Федерации.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Пунктом 69 Порядка № 230 установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф на основании предписания.

В приложении № 8 к Порядку № 230 установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Как следует из материалов дела, страховой медицинской организацией в период с 10.08.2016 по 05.09.2016 была проведена тематическая медико-экономическая экспертиза в отношении ООО «Виролаб» за период оказания медицинской помощи с 01.01.2016 по 30.06.2016, по результатам которой выявлено 154 дефекта оказания медицинской помощи, предусмотренного пунктом 4.6 приложения № 8 к Порядку № 230, а именно несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату, выразившихся в следующем:

- дата медицинской услуги, указанной в медицинской документации, не соответствует дате в реестре счетов медицинской организации;

- отсутствуют направления на лабораторные исследования;

- отсутствуют записи в журнале о проведении лабораторных исследований, предъявленных на оплату;

- персональные данные пациентов (Ф.И.О., дата рождения) в реестре счетов не соответствуют указанным в медицинской документации.

Результаты медико-экономической экспертизы оформлены актами медико-экономической экспертизы страхового случая от 05.09.2016 №№ 8,10-15, 18, 28, 33, 34, 37, 39, 40, 54, 63, 69, 70, 75, 86, 88, 89, 91, 92, 93, 96-101, 103, 111, 113, 114, 117, 118, 125, 131, 136, 145, 166, 167, 173, 175, 176, 178, 180, 183, 187, 189, 191, 195, 196, 201, 203, 207, 208, 210, 212, 214, 216, 219, 224, 225, 236, 238, 240, 256, 257, 268, 270, 271, 275, 276, 277, 285, 288, 293, 299, 301, 303, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 323, 327, 334, 336, 338, 339, 340, 341, 342, 345, 354, 355, 358, 363, 375, 376, 380, 386, 398, 399, 401, 402, 421, 422, 423, 431, 434, 435, 439, 443, 446, 447, 452, 454, 455, 456, 470, 475, 477, 479, 480, 482, 484, 500, 501, 502, 503, 506, 507, 509, 524, 533, 534, 542, 545, 546, 547, 549, 563, 565, 566, 574, 581, 583, 588, 589 и сводным актом медико-экономической экспертизы (тематической) № 35764 от 05.09.2016, которые письмом от 08.09.2016 № 2297/3-МС были направлены для подписания в адрес ООО «Виролаб».

ООО «Виролаб» указанные акты медико-экономической экспертизы не подписало и оспорило их в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - ХКФОМС).

ХКФОМС отказал в рассмотрении претензии ООО «Виролаб» в связи с непредставлением материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

ООО «Виролаб» обжаловало отказ ХКФОМС в рассмотрении претензии в Арбитражном суде Хабаровского края. Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 20.03.2017 по делу № А73-18043/2016, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 15.06.2017, в удовлетворении требования ООО «Виролаб» отказано.

За нарушение, предусмотренное пунктом 4.6 приложения № 8 к Порядку № 230, Тарифным соглашением 2016 года установлен штраф в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Размер подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в проверяемый период оказания медицинских услуг (январь-июнь 2016 года) составлял 13 645,70 рублей (пункт 8 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утвержденной Постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 № 467-пр).

На основании вышеуказанных актов медико-экономической экспертизы страховая медицинская организация начислила ООО «Виролаб» штраф в размере 2 101 437,80 рублей и направила в адрес последнего предписание № 5128-МС от 01.11.2017 об уплате штрафа за дефекты (нарушения), допущенные при оказании медицинской помощи.

ООО «Виролаб» предписание не исполнило.

Претензией № 4488 от 31.10.2018, направленной в адрес ООО «Виролаб», страховая медицинская организация требовала исполнить предписание и перечислить штраф.

Однако медицинская организация оставила претензию без ответа и удовлетворения.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения ООО ВТБ Медицинское страхование с настоящим иском в арбитражный суд.

Рассматриваемые правоотношения сторон регулируются нормами главы 39 «Возмездное оказание услуг» Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и общими положениями ГК РФ об исполнении обязательств.

В силу пункта 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

По смыслу статей 779, 781 ГК РФ исполнитель считается надлежащим образом исполнившим свои обязательства при совершении перечисленных в договоре действий или осуществлении определенной деятельности, что является основанием оплаты.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (пункт 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из положений статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2). При этом медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4); экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326- ФЗ).

Пунктом 66 Порядка № 230 установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ)) в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются: неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи (в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию) и уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункту 69 Порядка № 230, за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства.

В данном случае истцом была проведена медико-экономическая экспертиза в отношении ответчика за период оказания медицинской помощи с 01.01.2016 по 30.06.2016, в ходе которой в силу пункта 4 статьи 40 Закона № 326- ФЗ подлежат установлению соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Материалами дела установлено, что результаты проведенной страховой компанией медико-экономической экспертизы оформлены актами МЭЭ от 05.09.2016, в которых отражены дефекты, с указанием в качестве основания для начисления штрафных санкций пункта 4.6 приложения № 8 к Порядку № 230.

По выявленным нарушениям в соответствии с пунктами 4.1, 4.6 приложения № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края (заключено в г. Хабаровске 29.12.2015, далее – Тарифное соглашение 2016 года) истцом рассчитан размер штрафа в размере 100% от размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2016 год на общую сумму 2 101 437,80 рублей.

Предметом настоящего спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договора от 01.01.2015 №142115 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Основанием для привлечения ООО «Виролаб» к гражданско-правовой ответственности явилось несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов.

Между тем, согласно официальным разъяснениям Федерального фонда обязательного медицинского страхования в письмах от 25.05.2016 № 3539/30/2169 и от 31.10.2016 № 10091/30-5/4667 в части применения ответственности по пункту 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку № 230 - данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Ранее ООО ВТБ Медицинское страхование обращалось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском о взыскании с ООО «Виролаб» 222 489,24 руб., составляющих финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи, на основании сводных актов медико-экономической экспертизы № 35762, № 35763, № 35764, № 35765, № 35766, № 35767, № 35768, № 35769 от 05.09.2016 (дело № А73-5073/2018).

В настоящем деле истец заявил требование о взыскании штрафа в отношении нарушений, зафиксированных в сводном акте медико-экономической экспертизы № 35764 от 05.09.2016.

Вступившим в законную силу постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 04.10.2019 по делу Арбитражного суда Хабаровского края № А73-5073/2018 (06АП-4336/2019) в удовлетворении исковых требований ООО ВТБ Медицинское страхование отказано.

Указанным постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда установлено отсутствие со стороны ООО «Виролаб» нарушений (дефектов) оказания медицинской помощи застрахованным, предусмотренных пунктом 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку № 230.

Из анализа протоколов лабораторных исследований и реестров счетов суд апелляционной инстанции установил, что даты оказания услуг в протоколах лабораторных исследований соответствуют датам, указанным в реестре счетов; услуги, предъявленные к оплате в реестре счетов, соответствуют лабораторным исследованиям, указанным в протоколах; Ф.И.О., число, месяц, год рождения пациентов в реестре счетов соответствуют данным, отраженным в протоколах лабораторных исследований.

Довод ООО ВТБ Медицинское страхование о том, что направления на исследования и журналы исследования относятся к первичной медицинской документации, поэтому недостатки их оформления являются дефектом влекущим применение финансовых санкций к медицинской организации, отклонены Шестым арбитражным апелляционным судом по следующим основаниям.

Указанные документы были отнесены к первичной медицинской документации, в соответствии с приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», который утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750.

На сегодняшний день действует приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» которым не предусмотрено ведение журнала лабораторных исследований и направления на лабораторные исследования, не установлены правила их заполнения и сроков их хранения.

Письмо Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 на которое ссылается истец касается вопроса возможности учреждений здравоохранения использования старых бланков, утвержденных отмененным приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», до издания нового альбома образцов учетных форм («Альбома форм учетной медицинской документации»).

Таким образом, указанное письмо не возобновляет действие приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 и не вводит понятие первичной медицинской документации.

Недостатки оформления направления на исследование не относится к коду нарушения по пункту 4.6 Перечня, что подтверждается позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определениях от 25.10.2017 по делу № А40-122135/2016, от 05.12.2018 по делу № А40-20577/2017.

По указанным основаниям ошибки в журнале или направлении, при наличии подтвержденных протоколами лабораторных исследований фактов оказания услуг застрахованным, не могут квалифицироваться в качестве нарушений по пункту 4.6 и служить основанием для применения к медицинской организации финансовых санкций.

Шестым арбитражным апелляционным судом установлено, что представленными в дело документами о проведении лабораторных исследований в отношении лиц, указанных в реестрах счетов, подтверждается фактический объем оказания услуг застрахованным. Доказательств, подтверждающих, что фактически медицинская помощь не оказана или документы недостоверны, в материалы дела не представлено.

В силу части 2 статьи 69 АПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

В материалы настоящего дела ответчиком также представлены протоколы лабораторных исследований в отношении случаев оказания медицинской помощи, отраженным в сводном акте МЭЭ № 35764 от 05.09.2016.

Протоколы лабораторных исследований содержат сведения о наименовании исследования, дате исследования, результате исследования, Ф.И.О., числе, месяце и годе рождения пациента, которые соответствуют сведениям, отраженным в выписках из реестров счетов, представленных истцом.

Доказательств, подтверждающих, что фактически медицинская помощь не была оказана застрахованным или, что протоколы лабораторных исследований недостоверны, в материалы настоящего дела истец также не представил.

При таких обстоятельствах оснований для применения к ответчику штрафных санкций не имеется.

В удовлетворении искового требования ООО ВТБ Медицинское страхование о взыскании с ООО «Виролаб» штрафа в размере 2 101 437,80 рублей следует отказать.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на истца.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении иска отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья Д.Л. Малашкин