Решение от 11 июля 2019 г. по делу № А40-33360/2019

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

Дело № А40-33360/19-68-271
г. Москва
12 июля 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 02 июля 2019 года

Решение в полном объеме изготовлено 12 июля 2019 года

Судья Абрамова Е.А.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление ООО "ФИО2 АВИТУМ РУССЛАНД КЛИНИКС" (199004, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ ГОРОД, ЛИНИЯ 7-Я В.О., 34, ПОМЕЩЕНИЕ 24Н ЛИТ.А, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 29.12.2009, ИНН: <***>) к АО "МАКС-М" (115184 МОСКВА ГОРОД УЛИЦА ОРДЫНКА М. 50 , ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 21.08.2002, ИНН: <***>) о взыскании денежных средств,

3-е лицо, не заявившее самостоятельных требований относительно предмета спора ТФОМС КЧР (369012 <...> ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 31.12.2002, ИНН: <***>)

при участии:

от истца: ФИО3 дов. от 01.02.2019

от ответчика: ФИО4 дов. от 01.01.2019, ФИО5 дов. от 13.05.2019

от третьего лица: не явился, извещен

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 37 в сумме 10.674.055 руб., пени в сумме 1.445.034 руб. и за период с 31.01.2019 до фактического погашения долга.

В судебном заседании представитель истца требования поддержал в полном объеме и просил удовлетворить.

В судебном заседании представитель ответчика иск не признал. Возражал против удовлетворения заявленных требований по мотивам отзыва.

Третье лицо в судебное заседание не явилось, извещено в соответствии со ст. 123 АПК РФ, о чем свидетельствуют Отчет об отслеживании корреспонденции Почты России с приложением реестра корреспонденции суда. От третьего лица поступил отзыв на иск, в котором он поддерживает позицию ответчика по спору.

При указанных обстоятельствах дело рассмотрено в отсутствие третьего лица на основании ст. 156 АПК РФ.

Исследовав и оценив в порядке ст. 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, отзыв, заслушав представителей сторон, суд пришёл к следующим выводам.

Как установлено судом и следует из материалов дела, между ООО "ФИО2 Авитум Руссланд Клиникс" (медицинская организация, истец) и АО "МАКС-М" (страховая медицинская организация, ответчик) заключен договор от 01.01.2016 N 37 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно п. 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет МО на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

В силу п. 4.3. договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

В п. 5.2. договора установлено, что организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 110 "Правил обязательного медицинского страхования", утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 года N 158н.

В Приложении N 1 к договору сторонами определен объем и финансирования медицинской помощи на 2016 год.

Впоследствии сторонами были заключены дополнительные соглашения с № 1 по № 13, в том числе относительно Приложение N 1 к договору, которым сторонами определен объем и финансирования медицинской помощи на 2017 год.

Истец сослался на то, что во исполнение договора в период с июня 2016 года по декабрь 2016 года он оказал застрахованным ответчиком лицам медицинскую помощь в виде услуг по проведению гемодиализа в амбулаторных условиях и предъявил ответчику к оплате счета на общую сумму 19.944.640 руб., а именно:

счет № 6 от 01.07.2016 на оплату медицинской помощи 136 пациентам в июне 2016 года на сумму 9.664.270 руб., счет № 12 от 09.01.2017 на оплату медицинской помощи 139 пациентам в декабре 2016 на сумму 10.280.410 руб.

Тариф оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при оказании услуг гемодиализа установлен тарифным соглашением на оплату медицинских услуг, оказываемых в объеме территориальной программы ОМС Карачаево-Черкесской республики на 2016 года.

Ответчиком проведен медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов и произведена выплата на сумму 9.259.215 руб.

Таким образом, задолженность составила 10.674.055 руб.

Ответчик от оплаты оставшейся сумма отказался, ссылаясь на положения п. 5.3.2 раздела 5 Приложения 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230, в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Данное обстоятельство послужило основанием для обращения истца с настоящим иском.

Возражая против удовлетворения иска, ответчик, ссылаясь положения ст. ст. 37, 38, 39 Закона об ОМС, и условия договора и истцом, указал на то, что обязанность ответчика оплатить оказанную медицинскую помощь ограничена пределами объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы, ответчик не вправе оплачивать оказанную медицинскую помощь сверх установленных для истца объемов, в связи с чем основания для удовлетворении исковых требований не имеется.

Третье лицо позицию ответчика поддержало, в полученном от него отзыве сослалось также на то, что акт медико-экономического контроля от 11.07.2016 по счету-реестру № 6 на сумму 9.664.270 руб. подписан руководителем медицинской страховой организации 19.07.2016 без разногласий, на разногласия к акту медико-экономического контроля от 15.01.2017 страховой медицинской организацией подготовлен ответ, которым закончилось рассмотрение возникших разногласий, истец правом обращения в Комиссию для пересмотра (корректировки) установленных объемов предоставления медицинской помощи застрахованным лицам на 2016 год не воспользовался.

Вместе с тем, суд пришёл к следующим выводам.

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (п. 1 ст. 781 ГК РФ).

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС).

Таким образом, порядок и условия исполнения сторонами спорного договора в данном случае регулируется не только общими нормами Гражданского кодекса Российской Федерации (в том числе, статьи 424, 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации), а также специальным законодательством - Законом об ОМС и принятыми во исполнение названного Закона нормативно-правовыми актами.

Согласно пункту 10 статьи 36 Закона об ОМС, Положению о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона об ОМС).

Подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Статья 38 Закона об ОМС предусматривает, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1). В случае превышения установленного в соответствии с данным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6). Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (пункт 7). Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (пункт 8).

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н (Правила ОМС) определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Согласно пункту 112 Правил ОМС в случае недостатка объема средств страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

В соответствии с пунктом 112.2 Правил ОМС при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

С учетом вышеприведенных норм права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы, решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается Фондом.

Согласно пункту 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Согласно доводов третьего лица, изложенных в отзыве, превышения общего объема средств, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования соответствующего региона в спорный период не имелось (разница между выделенным объемом финансирования и расходами ответчика на оплату счетов медицинских организаций составила 26.508.467 руб. 29 коп. (25.848.861 руб. 96 коп. в июне и 659.605 руб. 33 коп. - в декабре, при сумм требований истца 10.674.055 руб.).

Между тем, доказательств обращения страховой медицинской организации в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса либо отказа территориального фонда в предоставлении средств по основаниям, предусмотренным пунктом 9 статьи 38 Закона об ОМС, в том числе по причине их отсутствия в нормированном страховом запасе не представлено.

При том, что исходя из условий договора и положений закона, такая обязанность возложена на медицинскую страховую организацию. У истца имеется лишь право на обращение в комиссию.

Превышение истцом запланированного объема оказанных услуг в спорный период было вызвано необходимостью оказывать услуги по гемодиализу застрахованным ответчиком пациентам, который является жизненно важной процедурой и не может быть прерван, медицинская организация не может отказать в оказании такой медицинской помощи по мотивам превышения запланированных объемов, исходя из положений Закона N 323-ФЗ.

Истец предъявил к взысканию денежные средства за оказанные медицинские услуги, не принятые к оплате по коду 5.3.2 "Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медпомощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программой".

Между тем, как указано выше, медицинская страховая организация по этим основаниям не вправе не оплачивать фактически оказанные услуги; при проведении медико-экономического контроля иные (кроме сверх распределенного объема) нарушения при оказании медицинской помощи со стороны истца не установлены, ответчик претензий к срокам, качеству оказанных истцом услуг в спорный период не предъявлял. Обратного материалы дела не содержат.

При таких обстоятельствах, доводы ответчика и третьего лица подлежат отклонению как противоречащие действующему законодательству и фактическим обстоятельствам дела, а требование истца о взыскании задолженности подлежит удовлетворению как обоснованное и документально подтвержденное.

Истец заявил также требование о взыскании пени в сумме 1.445.034 руб. за период с 26.07.2016 по 30.01.2019 на основании п. 7.1 договора и просит производить взыскание до фактического погашения долга.

В соответствии со ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В силу п. 7.1 договора ответчик несет ответственность за нарушением сроков оплаты по договору в виде пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ от не перечисленной в срок суммы.

Расчет пени судом проверен и признан верным. Оснований для применения ст. 333 ГК РФ судом не установлено, а ответчиком таких доказательств не представлено.

При указанных обстоятельствах требование истца о взыскании пени также подлежит удовлетворению, в том числе за заявленный истцом период и до фактического погашения долга, что не противоречит действующему законодательству.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат распределению в порядке ст. 110 АПК РФ и относятся на ответчика

На основании изложенного и, руководствуясь ст. ст. 8, 9, 11, 12, 307-310, 779 ГК РФ, ст.ст. 41, 65, 66, 71, 75, 82, 87, 110-112, 176, 180-182 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с АО "МАКС-М" в пользу ООО "ФИО2 АВИТУМ РУССЛАНД КЛИНИКС" задолженность в сумме 10.674.055 руб., пени в сумме 1.445.034 руб. и за период с 31.01.2019 до фактического погашения долга, исходя и 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей в соответствующий период, а также расходы по уплате государственной пошлины в сумме 83.595 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятом арбитражном апелляционном суде.

Судья Е.А.Абрамова