Решение от 9 августа 2019 г. по делу № А51-10768/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 54

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А51-10768/2019
г. Владивосток
09 августа 2019 года
Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Е.М.Попова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании 05 августа 2019 года дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница №1» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата государственной регистрации 29.07.1997)

к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата государственной регистрации 18.07.1995)

третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата регистрации 28.12.2001)

о признании незаконным решения от 19.02.2019 № 530/09,

при участии в заседании:

от заявителя – ФИО2, ФИО3,

от заинтересованного лица – ФИО4,

от третьего лица – извещены, не явились,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница №1» (далее – заявитель, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее – ответчик, территориальный фонд) о признании незаконным решения от 19.02.2019 № 530/09, принятого по результатам повторной целевой экспертизы качества оказания медицинской помощи.

В судебном заседании представители медицинской организации поддержали доводы, изложенные в заявлении и в возражениях на отзыв ответчика, считают выводы, содержащиеся в Экспертном заключении эксперта качества медицинской помощи и в Акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 19.02.2019 №19, послужившие основанием для принятия оспариваемого решения, противоречащими обстоятельствам дела и не основанными на положениях Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

Территориальный фонд, возражая против заявленных требований, представил письменный отзыв на заявление, доводы которого поддержаны представителем в ходе судебного разбирательства.

Привлеченное к участию в деле в качестве третьего лица без самостоятельных требований на предмет спора Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс», представило письменный отзыв на заявление, в котором поддержало позицию медицинской организации, своего представителя для участия в судебном заседании не направило, что не препятствует рассмотрению дела в его отсутствие на основании части 3 статьи 156, части 2 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Из материалов дела и пояснений представителей сторон следует, что с 30.01.2019 по 05.02.2019 специалистами общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» была проведена целевая экспертиза качества оказания медицинской помощи в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница №1» пациенту ФИО5 в период его нахождения в стационарном отделении колопроктологии с 16.01.2018 по 23.01.2018.

В соответствии с экспертным заключением и актом экспертизы качества медицинской помощи от 05.02.2019 №15014 дефектов оказания медицинской помощи не выявлено.

В связи с несогласием ФИО5 с результатами вышеназванной экспертизы, Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» на основании приказа от 24.12.2018 №612-П была организована и проведена целевая реэкспертиза, в ходе которой, был выявлен дефект оказания медицинской помощи, соответствующий коду дефекта/нарушения 3.2.1. приложения 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а именно: «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица» (действующего в спорный период).

По результатам повторной целевой экспертизы качества медицинской помощи Территориальный фондом вынесено решение от 19.02.2019 №530/09 о признании наличия указанного выше дефекта оказания медицинской помощи в период госпитализации ФИО5 в отделение колопроктологии ГБУЗ «ПККБ №1» в период с 16.01.2018 по 23.01.2018 и применении штрафных санкций к медицинской организации в виде возврата в доход бюджета Территориального фонда денежной суммы в размере 2 397,71 руб., до сведения медицинской организации решение доведено письмом от 19.02.2019 №530/09 (вход.№623 от 25.02.2019).

Несогласие медицинской организации с решением Территориального фонда от 19.02.2019 №530/09 послужило основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Выслушав доводы сторон, исследовав материалы дела, суд приходит к выводу о наличии оснований, предусмотренных частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для удовлетворения заявленных требований.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ).

В соответствии со ст. 3 Федерального закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация является участником обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 9 Федерального закона №326-ФЗ), осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 15 Федерального закона №326-ФЗ).

В соответствии со ст. 4 Федерального закона №326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

В силу частей 1, 2 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно ч. 11 ст. 40 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Приказом ФФОМС от 16.04.2012 №73 утверждено Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, которое разработано в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ в целях нормативного и методического обеспечения деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по осуществлению контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями путем проведения проверок и ревизий (п. 1 Положения).

Порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230, действующим в спорный период (далее - Порядок №230).

Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230 оформляются актами экспертизы (актами реэкспертизы) установленной формы (приложения 5-7 к Порядку №230).

Как следует из материалов дела, на основании приказа от 24.12.2018 №612-П врио директора Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», ведущим консультантом отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованного населения ФИО6 и экспертом качества медицинской помощи ФИО7 (номер эксперта 5500054) осуществлена целевая реэкспертиза качества оказания медицинской помощи (далее – ЭКМП) Государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница №1», в связи с поступлением в Территориальный фонд обращения гр. ФИО5 о несогласии с результатами экспертизы качества оказания медицинской помощи, проведенной ООО СМО «Восточно-страховой альянс», оформленной актом ЭКМП от 05.02.2018 №15014, в ходе которой мнение эксперта Территориального фонда не совпало с мнением эксперта Страховой медицинской организации.

Так, в акте реэкспертизы Территориального фонда от 19.02.2019 №19 отражены выводы эксперта о применение к медицинской организации кода нарушения по п. 3.2.1 с финансовым удержанием в размере 2 397,71 руб.

Согласно п. 3.2.1 Приложения 8 к Порядку №230, основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

По мнению эксперта Территориального фонда, медицинской организацией в нарушение пункта 2.2 приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», а также главы II Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 №1175н при госпитализации пациента в стационарное отделение не был назначен лекарственный препарат по сопутствующему заболеванию.

Вместе с тем, в соответствии с подпунктом «е» пункта 2.2 приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 №203н одним из критериев качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях является назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний».

Аналогичное условие содержится и в главе II Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 №1175н. Согласно подпункту 2 пункта 25 указанного Порядка, в котором речь идет о необходимости согласования назначения лекарственных препаратов лечащим врачом с иными уполномоченными лицами медицинской организации, одним из случаев такого согласования является назначение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении заболевания, наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, при назначении лекарственных препаратов, особенности взаимодействия и совместимости которых согласно инструкциям по их применению приводят к снижению эффективности и безопасности фармакотерапии и (или) создают потенциальную опасность для жизни и здоровья пациента».

Таким образом, основанием для назначения лекарственного препарата в условиях стационара является не само наличие сопутствующего заболевания, а наличие осложнений сопутствующего заболевания.

У пациента ФИО5 не было установлено осложнений течения гипертонической болезни, препарат «эналаприл» был назначен данному пациенту лечащим врачом на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи для постоянного применения.

Ссылка Территориального фонда на Стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни), утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 №808н, судом отклоняется, поскольку указанный Стандарт предназначен для применения в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

По мнению арбитражного суда, вывод эксперта Территориального фонда о необходимости проведения контрольных лабораторных исследований в период стационарного лечения и перед выпиской больного из стационара, а также обследования толстого кишечника (колоноскопии) также не правомерен.

В соответствии с разделом V Приложения №4 (Порядок и условия предоставления медицинской помощи в Приморском крае) к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Администрации Приморского края от 28 декабря 2018 года № 665-па госпитализация в плановой форме осуществляется только при наличии у больного результатов диагностических исследований, которые могут быть проведены в амбулаторных условиях (подпункт б) пункта 5.1 Приложения).

В Стандарте медицинской помощи больным с геморроем (при оказании специализированной помощи), утвержденном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10.04.2007 №253, указаны следующие лабораторные исследования крови: взятие крови из пальца (частота предоставления 1/среднее количество 1); оценка гематокрита (частота предоставления 0,5/среднее количество 1); исследование уровня общего гемоглобина в крови (частота предоставления 1/среднее количество 1); исследование оседания эритроцитов (частота предоставления 1/среднее количество 1); исследование уровня лейкоцитов в крови (частота предоставления 1 /среднее количество 1); соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) (частота предоставления 1/среднее количество 1).

Частота предоставления 1 означает, что данный вид исследований показан в 100% случаев госпитализации, среднее количество 1 означает количество исследований, проводимых за 10-ти дневный период госпитализации. Таким образом, показано однократное проведение указанных исследований в период госпитализации в течение 10-ти дней.

В медицинской карте стационарного больного №726 имеются результаты всех перечисленных в стандарте исследований, при этом срок госпитализации пациента ФИО5 составил 7 дней. Стандарт не регламентирует необходимость проведения контрольных исследований.

Рекомендация о проведении колоноскопии пациенту ФИО5 была дана на амбулаторном приеме врачом-проктологом. В соответствии с пунктом 2.11. Приложения №4 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Администрации Приморского края от 28 декабря 2018 года №665-па, первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях на территории Приморского края оказывается на двух уровнях в соответствии с утвержденной Департаментом здравоохранения Приморского края маршрутизацией.

Первичную специализированную медико-санитарную помощь на втором уровне оказывают краевые поликлиники, центры специализированной помощи и диспансеры. Консультант (в данном случае врач-проктолог краевой консультативной поликлиники ГБУЗ «ПККБ №1»), согласно указанному пункту 2.11., информирует пациента о дальнейшем плане лечебно-диагностических мероприятий и порядке его осуществления; оформляет медицинскую документацию, информирует лечащего врача о дальнейшей тактике ведения пациента. Далее пациент предоставляет результаты консультаций лечащему врачу (базовой медицинской организации, за которой пациент прикреплен по полису обязательного медицинского страхования) для определения дальнейшей тактики ведения

Таким образом, рекомендации о проведении колоноскопии были даны для лечащего врача лечебного учреждения, в котором пациент наблюдается по месту жительства при организации дальнейшего амбулаторного наблюдения.

Более того, в стандарт медицинской помощи больным с геморроем (при оказании специализированной помощи), утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10.04.2007 №253, на невыполнение которого указывает эксперт, исследование «толстокишечная эндоскопия» (колоноскопия) входит с кратностью применения лишь в 5% случаев госпитализации. Решение о необходимости назначения данного вида исследования в силу статьи 70 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» принимает лечащий врач пациента.

Вместе с тем, необходимо отметить, что вышеуказанный Стандарт не прошел государственную регистрацию в Министерстве юстиции Российской Федерации, а также не был официально опубликован в соответствии с требованиями указа Президента РФ от 23.05.1996 №763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти».

В силу пункта 10 названного указа Президента Российской Федерации, нормативные правовые федеральных органов исполнительной власти, кроме актов и отдельных их положений, содержащих сведения, составляющие государственную тайну, или сведения конфиденциального характера, не прошедшие государственную регистрацию, а также зарегистрированные, но не опубликованные в установленном порядке, не влекут правовых последствий, как не вступившие в силу, и не могут служить основанием для регулирования соответствующих правоотношений, применения санкций к гражданам, должностным лицам и организациям за невыполнение содержащихся в них предписаний; на указанные акты нельзя ссылаться при разрешении споров.

Вывод эксперта о том, что на протяжении всего стационарного лечения температура тела у пациента превышает нормативные показатели, в дневниковых записях отсутствует интерпретация сведений температурного листа, выписка пациента проводится на фоне повышения температуры тела противоречит обстоятельствам дела, поскольку в представленной в материалы дела медицинской карте стационарного больного №726 имеются ежедневные дневниковые записи, которые отражают состояние пациента и послеоперационной раны, пациент выписан с температурой тела 36,7, которая отмечена в температурном листе, с отсутствием признаков воспаления операционной раны под наблюдение врача-хирурга по месту жительства.

Поскольку решение Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» от 19.02.2019 №530/09 принято на основании результатов повторной Экспертизы качества оказания медицинской помощи, выводы которой признаны судом неправомерными, требования медицинской организации о признании недействительным указанного решения подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

р е ш и л:

Требования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница №1» удовлетворить.

Признать недействительным решение Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» от 19.02.2019 №530/09, принятого по результатам повторной целевой ЭКМП.

Взыскать с Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Приморская краевая клиническая больница №1» судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 (три тысячи) рублей.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

Судья Попов Е.М.