Решение от 17 марта 2025 г. по делу № А44-7377/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ



Р Е Ш Е Н И Е

Великий Новгород

Дело № А44-7377/2024


Резолютивная часть решения объявлена 11 марта 2025 года

Решение в полном объеме изготовлено 18 марта 2025 года


Арбитражный суд Новгородской области в составе судьи  Л.А. Максимовой

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи В.А. Петровой,

секретарем судебного заседания А.Д. Лычкиной,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива»

(ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о признании незаконным решения,

третье лицо:

- акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

(ИНН <***>, ОГРН <***>),

при участии:

от заявителя: генерального директора ФИО1, паспорт, сведения ЕГРЮЛ; представителя ФИО2 по дов. от 20.082024;

от заинтересованного лица: начальника отдела ФИО3 по дов. от 09.01.2025 № 1; заместителя начальника отдела ФИО4 по дов. от 09.01.2025 № 2;

от третьего лица: представителя ФИО5 по дов. от 01.04.2024,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (далее-Общество) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – Фонд) о признании незаконным решения Фонда от 16.08.2024 № 41, которым Фонд:

1)                  признал обоснованными финансовые санкции, примененные Новгородским филиалом акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», отраженные                                                в заключениях по результатам медико-экономической экспертизы                                                                от 17.06.2024 № МЕЕ_Р_24002010_530157/2, № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-1,                                     № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-2, № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-3,                                                        № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-4, № МЕЕ_Р_24002009_530157/3;

2)                  применил к Обществу меры ответственности с кодом дефекта 2.12 «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению» (приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее-Страховая компания).

          В судебном заседании представители Общества требования поддержали по основаниям, изложенным в заявлении, в письменных дополнениях к нему от 23.01.2025 (л.д. 107), от 11.03.2025, настаивали на незаконности обжалованного решения Фонда, утверждая, что Комиссия Фонда по рассмотрению результатов повторной экспертизы (далее-Комиссия) сделала вывод о правомерности заключений по результатам медико-экономической экспертизы (далее-МЭЭ), поступивших от Страховой компании, в которых имелось указание на непредоставление Обществом медицинской документации                             врачу-эксперту ФИО6, при том, что последняя голословно утверждала, что прибыла в Общество 17.06.2024 для проверки документации для проведения МЭЭ, Общество отказало ей в предоставлении документов и отказалось регистрировать распоряжение                           о проведении проверки от 17.06.2024 № Р-48/2024 (л.д. 102). Комиссия не пригласила на свое заседание представителей Общества и Страховой компании, не истребовала подтверждений от врача-эксперта ФИО6 ее утверждениям об отказе Общества от представления документов на проведение МЭЭ, при том, что Общество настаивало в претензиях в адрес Фонда от 17.07.2024 №№ 1-6, что врач-эксперт не приходил в Общество 17.06.2024; подтверждая готовность представления документации, Общество ссылалось  на письмо в адрес Страховой организации от 04.06.2024 № 37 (л.д. 20), в котором на уведомление Страховой компании от 21.05.2024 (л.д. 19) с сообщением о проведении в срок с 04.06.2024 по 17.06.2024 МЭЭ и требованием в срок до 04.06.2024 подготовить оригиналы медицинской документации, Общество сообщило Страховой компании, что в соответствии с ее запросом от 21.05.2024 для проверки подготовлены медицинские карты, «врач-эксперт Страховой компании будет ознакомлен с необходимыми документами непосредственно по адресу Общества в любой день с понедельника по пятницу» (л.д. 20).        

            Представители Общества настаивали на недопустимости наложения на Общество санкций без выяснения всех обстоятельств спорной ситуации, на отсутствии документального подтверждения обоснованности примененных санкций; утверждали, что оспариваемое решение подписано не руководителем Фонда, а неуполномоченным на это лицом - заместителем директора по организации ОМС ФИО7, что незаконно, так как является нарушением пункта 83 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам.

            Кроме того, представители Общества утверждали, что заместитель директора территориального отдела Фонда по организации ОМС ФИО7 составляет Заключения по результатам МЭЭ от 16.08.2024 № 1008 и № 1009, указывая свою должность как эксперт качества медицинской помощи, при том, что не является экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, что необходимо в силу положений пункта 7 статьи 40 Федерального закона                        от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

            Общество настаивало, что при таких обстоятельствах обжалованное решение Фонда нельзя считать обоснованным и законным, как вынесенное при возложении на Общество финансовых санкций в отсутствие неоспоримого надлежащего подтверждения совершения Обществом правонарушения в виде непредставления медицинской документации без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от страховой медицинской организации. При этом представители Общества просили суду  учесть, что врач-эксперт ФИО6 ранее неоднократно приходила в Общество для проверки медицинской документации, споров по регистрации распоряжений на проверку и по предоставлению ей доступа к медицинской документации у Общества с ФИО6 не возникало, Общество никогда не препятствовало законным требованиям Страховой компании.

Представители Фонда требования Общества оспорили по мотивам, приведенным в отзыве от 18.12.2024 (л.д. 53), в письменных дополнениях к нему от 23.01.2025 (л.д. 94),                   не оспаривая то обстоятельство, что Комиссия при оценке доводов претензий Общества и заключений Страховой компании по результатам МЭЭ не пригласила на заседание Комиссии представителей Общества и Страховой компании, не истребовала подтверждений от                       врача-эксперта ФИО6 ее утверждениям об отказе Общества от представления документов на проведение МЭЭ, пояснили, что Комиссия ограничилась оценкой отметки врача-эксперта ФИО6 на распоряжении на проведение проверки от 17.06.2024                               (л.д. 102) о том, что «17.06.2024 медицинская организация отказалась регистрировать распоряжение от 17.06.2024 № Р-48/2024; не предоставила доступ к первичной медицинской документации для проведения МЭЭ» (л.д. 102). Комиссия не усомнилась в факте непредоставления Обществом медицинской документации, поскольку такая документация                                      не была представлена Обществом в адрес Фонда по уведомлению от 22.07.2024 о проведении повторной МЭЭ (л.д. 57), хотя Фонд и не применил к Обществу санкции ввиду непредставления медицинской документации по уведомлению Фонда, ограничился вынесением оспариваемого решения, в котором признал правомерность применения к Обществу финансовых санкций за непредставление медицинской документации по уведомлению Страховой компании.

Представители Общества возразили на доводы Фонда, утверждая, что у Фонда                               не было законных оснований для проведения повторной МЭЭ, поскольку Фонд затребовал предоставления первичной медицинской документации, путем ее направления в Фонд, с целью проведения реэкспертизы (повторной экспертизы), в то время как первоначальная экспертиза по факту не осуществлялась, обратили внимание суда, что ранее Фонда решением                        от 05.06.2024 № 22 оставил претензию Общества без рассмотрения в виду отсутствия первичной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Страховой компанией, в спорной ситуации имели место такие же обстоятельства.

Дополнительно представители Фонда оспорили доводы Общества об отсутствии у заместителя директора по организации ОМС ФИО7 права на подпись оспариваемого решения, предоставили доверенность от 01.12.2023 со сроком действия по 31.12.2025,в котором руководитель Фонда наделил ее полномочиями на подписание решений по результатам проверки претензий медицинских организаций на заключения Страховой компании  по результатам контроля предоставления медицинской помощи по ОМС.

 Оспорили представители Фонда и доводы Общества, что  заместитель директора территориального отдела Фонда по организации ОМС ФИО7 не имела права на составление Заключений по результатам МЭЭ от 16.08.2024 № 1008 и № 1009 (л.д. 11,14), отмечая, что данные заключения составлены ФИО7 как специалистом-экспертом, на что указано в Заключениях № 1008 и № 1009, что правомерно по результатам проведения МЭЭ, которая имело место в спорной ситуации, поскольку экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) не проводилась, а именно последнюю в силу действующего законодательства проводит эксперт по качеству, включенный в единый реестр экспертов качества медицинской помощи согласно пункту 7 статьи 40 Федерального закона                                      от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Общество указанные доводы не опровергло.

Представитель Страховой компании в судебном заседании поддержала доводы письменных пояснений компании от 23.01.2025 (л.д. 119), настаивала на законности оспариваемого решения, ссылалась на пояснения врача-эксперта ФИО6 о непредставлении Обществом медицинской документации для проведения МЭЭ по месту нахождения Общества, что и повлекло применение к Обществу санкций по решению Фонда от 16.08.2024 № 41.

Суд рассмотрел дело в порядке статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ); судебное разбирательство прерывалось в порядке                      статьи 163 АПК РФ.

              Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле, исследовав письменные материалы дела, суд установил следующее.

     Общество в рассматриваемом периоде было включено в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Новгородской области, таким образом, Общество является субъектом отношений по расходованию средств фонда обязательного медицинского страхования и участником правоотношений в данной области.

 Между Фондом, страховыми медицинскими организациями - обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС, акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и Обществом (Организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2023 № 39 (далее-договор № 39), по условиям которого Организация обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованным гражданам, а Страховая медицинская организация оплачивать оказанную медицинскую помощь (пункты 1.1, 7.1, л.д. 58).

              Согласно пункту 7.3 договора № 39 Страховая медицинская организация обязана проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ                     «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –                         Закон № 326-ФЗ) медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) и экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) в сроки и порядке, предусмотренных Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок 231н).

               27.05.2024 в адрес Общества поступило уведомление Страховой компании                               от 21.05.2024  № И-1083/Р-53/24 (л.д. 19) с сообщением о проведении в срок                                          с 04.06.2024 по 17.06.2024  МЭЭ и с требованием в срок до 04.06.2024 представить оригиналы медицинской документации по месту нахождения Страховой компании по адресу: Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д. 39, каб. 207 (л.д. 19).

              Общество на данное уведомление письмом от 04.06.2024 № 37 сообщило Страховой компании, что в соответствии с ее запросом от 21.05.2024 для проверки подготовлены медицинские карты, «врач-эксперт Страховой компании будет ознакомлен с необходимыми документами непосредственно по адресу Общества в любой день с понедельника по пятницу» (л.д. 20); данное письмо получено Страховой компанией 13.06.2024.

              В указанный Страховой компанией срок проведения МЭЭ: с 04.06.2024                                  по 17.06.2024 Обществу распоряжение о назначении специалиста-эксперта для проведения экспертизы не поступило, специалист-эксперт в Общество не прибыл.

             Вместе с тем, 08.07.2019 Обществом получено письмо от 18.06.2024                                                № И-1299/Р-53/24, которым Страховая компания направила в адрес Общества для подписания реестры с шестью заключениями по результатам МЭЭ (л.д. 21), в которых содержалось указание на то обстоятельство, что специалист-эксперт ФИО6                         17.06.2024 провела плановую МЭЭ и составила шесть заключений по ее результатам                         от 17.06.2024  № МЕЕ_Р_24002010_ 530157/2 с применением финансовых санкций на сумму 12 564,34 руб., № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-1 с применением финансовых санкций на сумму 12 564,34 руб., № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-2  с применением финансовых санкций на сумму 9 487,36 руб., № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-3 с применением финансовых санкций на сумму 12 564,34 руб., № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-4 с применением финансовых санкций на сумму 13 846,41 руб., № МЕЕ_Р_24002009_530157/3 с применением финансовых санкций на сумму 237 руб., в качестве оснований применения финансовых санкций специалист-эксперт ФИО6 указала на «непредоставление медицинской документации» Обществом (л.д. 21-27).

             Общество, полагая указанные заключения МЭЭ Страховой компании незаконными, поскольку не согласилось с вменением ему такого нарушения, как «не предоставление медицинской документации», на перечисленных выше заключениях сделало отметку о наличии  разногласий по заключениям, направило 17.07.2024 в адрес Фонда шесть претензий (л.д. 28-34), в которых обжаловало результаты контроля Страховой компании по обжалуемым заключениям по результатам МЭЭ от 17.06.2024, просило Фонд проверить законность действий Страховой компании по составлению названных заключений.

По итогам рассмотрения претензий Фондом вынесены заключения по результатам МЭЭ от 16.08.2024 № 1008, 1009 (л.д. 11,14).

Решением от 16.08.2024 № 41 Фонд:

1) признал обоснованными финансовые санкции, примененные Страховой                компанией в заключениях по результатам медико-экономической экспертизы                                           от 17.06.2024 № МЕЕ_Р_24002010_530157/2, №МЕЕ_Р_24002010_530157/2-1,                                                              № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-2, № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-3,                                                        №   МЕЕ_Р_24002010_530157/2-4, №   МЕЕ_Р_24002009_530157/3;

1)                  применил к Обществу меры ответственности с кодом дефекта 2.12 «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению» (Приложение к Порядку 231н «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)»).

Ссылаясь на положения пункта 85 Порядка 231н, согласно которым  при несогласии с решением территориального фонда медицинская организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке, Общество обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с настоящим заявлением о признании незаконным решения Фонда от 16.08.2024                      № 41, утверждая, что данное решение не соответствует положениям Порядка 231н                            и нарушает права и законные интересы Общества в сфере ведения им деятельности по предоставлению застрахованным лицам медицинской помощи по ОМС, поскольку Комиссией Фонда фактически не выяснялись и не проверялись доводы Общества, изложенные в претензиях на заключения Страховой компании от 17.06.2024.  

   В силу части первой статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

   В силу части 2 статьи 201 АПК РФ для признания арбитражным судом                                    недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

   Исходя из изложенных норм права, для признания арбитражным судом решения Фонда незаконным необходимо наличие одновременно двух юридически значимых обстоятельств: несоответствие решения требованиям закона или иным нормативным правовым актам и нарушение им прав и законных интересов Общества в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

  Оценив доводы лиц, участвующих в деле, в совокупности и взаимной связи с имеющимися в деле письменными доказательствами, суд полагает заявление Общества обоснованным и подлежащим удовлетворению в силу следующего.

           В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и пунктом 45 Порядка  231н территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль,                   медико-экономическую экспертизу (МЭЭ), экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ и пункту 82 Порядка медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

В силу пункта 83 Порядка 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных МЭЭ (реэкспертиз, пункт 46 Порядка 231н) и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В силу пункта 84 Порядка 231н решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной МЭЭ и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Порядком 231н определено:

46. Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

48. Задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего МЭЭ или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

49. Реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

50. Территориальный фонд не позднее, чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы, направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения: 1) основание проведения реэкспертизы; 2) тему реэкспертизы; 3) сроки проведения реэкспертизы;                                   4) проверяемый в рамках реэкспертизы период; 5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

51. В течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного пунктом 50 настоящего Порядка, территориальному фонду представляются:

1) страховой медицинской организацией - необходимые для проведения реэкспертизы копии заключений о результатах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

2) медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.

          Как установлено судом и следует из материалов дела, в адрес Фонда от Общества поступило шесть претензий от 17.07.2024, в которых Общество обжаловало результаты контроля Страховой компании по заключениям по результатам МЭЭ от 17.06.2024, просило Фонд проверить законность действий Страховой компании по составлению названных заключений без предоставления Обществу распоряжения на проведение проверки, без явки врача-эксперта ФИО6 (л.д. 28-34).

Таким образом, правомерны доводы Фонда, что при поступлении от Общества претензий у Фонда возникла в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии обязанность рассмотреть поступившие от медицинской организации документы и организовать проведение реэкспертизы, поскольку положения  пункта 83 Порядка 231н                       без всяких альтернатив предусматривают данную обязанность Фонда; именно в силу указанного отклоняются доводы Общества, что Фонд не имел законного права на реэкспертизу, поскольку первичная МЭЭ по факту не была проведена Страховой компанией, поскольку положения пункта 83 Порядка 231н не делают исключением из общих правил действий Фонда при получении претензии медицинской организации.

Как усматривается из материалов дела, Фонд при получении претензий Общества, руководствуясь пунктом 83 Порядка 231н, рассмотрел поступившие претензии Общества  и организовал проведение повторной  МЭЭ (приказ от 24.07.2024 № 129-АХВ «О проведении реэкспертизы по претензии»).

Согласно пункту 50 Порядка территориальный фонд не позднее, чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения:                     1) основание проведения реэкспертизы; 2) тему реэкспертизы; 3) сроки проведения реэкспертизы; 4) проверяемый в рамках реэкспертизы период; 5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

В рамках исполнения пункта 50 Порядка 231н по поступившей претензии Общества и в целях организации реэкспертизы Фонд направил:

- в Страховую компанию - уведомление о проведении МЭЭ от 22.07.2024                                         № 07-19/1589 с перечнем запрашиваемых документов, необходимых для проведения экспертизы (л.д. 57);

  - Обществу -  уведомление о проведении МЭЭ от 22.07.2024 № 07-18/1590 с перечнем запрашиваемых документов, необходимых для проведения экспертизы (л.д. 35).

  Общество уведомление от 22.07.2024 № 07-18/1590 получило 22.07.2024 (вх. № 84),  вместе с тем, в нарушение пункта 51 Порядка 231н в течение пяти рабочих дней после получения уведомления запрашиваемые документы в Фонд не представило, полагая, что у Фонда не было законных оснований для проведения повторной МЭЭ, поскольку первоначальная МЭЭ Страховой компанией не проводилась.

   Таким образом, в силу приведенного выше суд не может согласиться с позицией Общества по доводам о неправомерности действий Фонда об истребовании документов на реэкспертизу, однако, указанное не может быть положено в основу отказа Обществу в требованиях о признании незаконным решения Фонда от 16.08.2024 № 41, поскольку из данного решения усматривается и подтверждено Фондом в судебном заседании, Фонд в обжалованном решении не применял к Обществу санкции за непредставление документов Фонду, а признал обоснованными финансовые санкции, примененные к Обществу Страховой компанией в качестве меры ответственности за нарушение с кодом дефекта 2.12  «непредставление Обществом медицинской документации Страховой компании», данные санкции отражены Страховой компании в заключениях  МЭЭ от 17.06.2024                                         № МЕЕ_Р_24002010_530157/2, № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-1,                                                               № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-2, № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-3,                                                            № МЕЕ_Р_24002010_530157/2-4, № МЕЕ_Р_24002009_530157/3.

Исходя из изложенного, при оценке законности решения Фонда от 16.08.2024 № 41 суд должен проверить полноту действий Фонда по проверке обоснованности доводов претензий Общества к Страховой компании, которые оспаривало Общество в претензиях, поступивших в Фонд,  поскольку Фонд, наряду с назначением реэкспертизы, должен был в силу того же пункта 83 Порядка 231н рассмотреть все доводы претензий и принять обоснованное решение с учетом всех установленных по спорной ситуации между Обществом и Страховой компанией обстоятельств.

Так, принятие решения по претензии медицинских организаций по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенных страховыми медицинскими организациями в Фонде осуществляется комиссией по рассмотрению результатов повторной экспертизы (далее - Комиссия), действующей на основании Положения о комиссии по рассмотрению результатов повторной экспертизы, утвержденного приказом Фонда от 21.02.2024 № 2-ОД (л.д. 98) (далее - Положение о комиссии).

В соответствии с пунктом 4.1. Положения о комиссии, заседания Комиссии проводятся по мере поступления заключений по результатам повторных экспертиз, проведенных в рамках рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам первичных МЭЭ, проведенных страховыми медицинскими организациями. Решение принимается простым большинством голосов. При равенстве голосов, голос председательствующего является решающим (пункт 4.3. Положения). Заседание Комиссии оформляется протоколом, подписываемым председателем Комиссии, членами комиссии, участвующими в заседании. В протоколе, в том числе, указываются основание для проведения контроля, полная формулировка принятых решений (пункт 4.4. Положения).

Пунктом 3.1.2.3 Положения о комиссии предусмотрено, что Комиссия обязана запрашивать дополнительную информацию у медицинской организации и страховой медицинской организации, необходимую для принятия объективного решения.

Соответственно, учитывая поступление от Общества претензий, в которых Общество просило Фонд проверить законность действий Страховой компании по составлению названных заключений без предоставления Обществу распоряжения на проведение проверки, без явки врача-эксперта ФИО6, Фонд до принятия решения по претензии Общества для принятия объективного решения для полноты действий должен был установить обстоятельства явки (неявки)  на проведение МЭЭ врача-эксперта ФИО6, проверить факты, связанные со спорной ситуацией, получить подтверждающие документы.

При этом важно, что  пункт 3.1.2.3 Положения о комиссии предусматривает не право, а обязанность Комиссия запросить дополнительную информацию у медицинской организации и страховой медицинской организации, необходимую для принятия объективного решения.

Судом установлено, что спорная ситуация возникла между Обществом и Страховой компанией не в результате несогласия по выводам МЭЭ медицинской документации, а по самому факту проверки: Страховая компания составила заключения по итогам проверки с выводами о наложении санкций ввиду непредставления 17.06.2024 по месту осуществления Обществом деятельности в рамках ОМС врачу-эксперта ФИО6 медицинской документации, при этом Общество утверждало в претензиях, что врач-эксперт ФИО6  на проведение МЭЭ в Общество 17.06.2024 не приходила вовсе.

При таких разногласиях, безусловно, Комиссия обязана  была запросить дополнительную информацию от сторон спора, вызвать на заседание Комиссии представителей сторон.

Не исключает данный вывод суда ссылка Фонда на уведомление Страховой компании от 21.05.2024  № И-1083/Р-53/24 (л.д. 19) с сообщением о проведении в срок                                          с 04.06.2024 по 17.06.2024  МЭЭ и с требованием в срок до 04.06.2024 представить оригиналы медицинской документации по месту нахождения Страховой компании по адресу: Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д. 39, каб. 207, поскольку, как установлено судом, Страховая компания регулярно посылала Обществу аналогичные уведомления на проведение МЭЭ, при этом самом проведение МЭЭ осуществлялось                                        врачом-экспертом при личном прибытии  по адресу нахождения Общества в самом медицинском центре, где Общество предоставляло оригиналы медицинских карт, и                        врач-эксперт проводила МЭЭ; ранее претензий к Обществу по такому предоставлению оригиналов медицинских документов Страховая компания не выдвигала; в спорном случае врач-эксперт Страховой компании ФИО6. которую суд заслушал в качестве свидетеля, также не выдвигала претензий по непредоставлению Обществом документов по юридическому адресу Страховой компании, напротив, утверждала, что, как обычно, явилась 17.06.2024 по адресу медицинского центра Общества для проведения МЭЭ, но ей отказались предоставлять медицинскую документацию и регистрировать распоряжение о проведении проверки, именно, о данном отказе в предоставлении медицинской документации                         ФИО6 сделала отметки в заключениях по результатам МЭЭ от 17.06.2024 и именно за указанный отказ были наложены санкции. В связи с чем, ссылки Фонда на непредоставление Обществом медицинских документов по адресу Страховой компании нельзя считать состоятельными, поскольку такой формат проведения МЭЭ, как при личной явке                         врача-эксперта  Страховой компании в медицинский центр Общества, имел  длительный постоянный характер при взаимодействии Общества и Страховой компании, об изменении данного формата взаимодействия Страховая компания не уведомляла Общество (доказательств иному материалы дела не содержат), да и в настоящем спорном случае Страховая компания на иное не ссылалась.

Таким образом, Комиссия не могла ограничиться ссылкой на то, что Общество                              не представило документацию по адресу Страховой компании, и, учитывая письмо Общества в адрес Страховой компании от 04.06.2024 № 37 с сообщением, что  в соответствии с запросом Страховой компании от 21.05.2024 для проверки подготовлены медицинские карты, «врач-эксперт Страховой компании будет ознакомлен с необходимыми документами непосредственно по адресу Общества в любой день с понедельника по пятницу» (л.д. 20)., свидетельствующее о готовности Общества к проведению МЭЭ, Комиссия обязана  была запросить дополнительную информацию от сторон спора, вызвать на заседание Комиссии представителей сторон, заслушать их пояснения, установить доподлинно обстоятельства создавшейся спорной ситуации, прежде, чем принимать решение о наложении на Общество санкций.

Вместе с тем, Комиссия без выяснения обстоятельств спорной ситуации, ограничилась исследованием заключений Страховой компании от 17.06.2024,                              отметила в протоколе, что врачу-эксперту, который с распоряжением на проверку от 17.06.2024 вышел по юридическому адресу Общества, доступ к медицинской документации предоставлен не был (л.д. 101).

Из протокола заседания Комиссии от 16.08.2024 № 39 (л.д. 100) не усматривается, что члены Комиссии выясняли причины спорной ситуации, устанавливали факт явки (неявки) врача-эксперта 17.06.2024 по юридическому адресу Общества, устанавливали время явки при подтверждении таковой, и лиц, с которыми врач-эксперт ФИО6 взаимодействовала в медицинском центре 17.06.2024, изучали обстоятельства разногласий, при этом данное решение Комиссии в отношении Общества явилось основанием для вынесения Фоном обжалованного решения от 16.08.2024 № 41 об утверждение санкций, наложенных на Общество по заключениям Страховой компании.

   Суд отмечает, что Фонд как лицо, обладающее властными полномочиями относительно деятельности медицинских организаций в области ОМС, выдающий последним ненормативные акты («решения») не содержащие нормы права, но, безусловно, действующие в отношении индивидуализированного субъекта - юридического лица, то есть акты, которые, как в данном случае, имеют одностороннее волевое решение Фонда, то есть решение, принимаемое им по собственной воле, без какого-либо предварительного согласия того лица, в отношении которого это решение принимается, в том числе, в случаях, когда  такое решение принимается не только по собственной инициативе, но и по обращению заинтересованного лица, особенно, если такое решение по своему характеру являются неблагоприятствующим (обременяющим), влекущим ограничение прав адресата или возложение на него определенных обязанностей, должен обеспечивать  соответствие своего решения не только определенным требованиям публичного права (обеспечения публичных интересов), но обеспечивать надлежащую его мотивировку, законность содержания, соответствие установленной форме, принятие с соблюдением предусмотренной процедуры.

  Если акт лица, обладающего властными полномочиями,  принимается как решение по результатам голосования, что имело место в рассматриваемом случае на заседании Комиссии, то принимаемое комиссией решение должно быть осознанным, основанным на изучении всех необходимых документов, с осознанием нормативных положений, подлежащих учету при вынесении решения и с изучением доказательств по фактическим обстоятельствам, то есть, такое решение должно иметь мотивированное содержание.

Члены Комиссии принимают решения из собственной позиции, основанной на законе, на знаниях, квалификации, опыте и видении спорной ситуации, однако, такое решение                         не должно носить чисто субъективного характера, должно основываться как на определенном нормативном обосновании, так и на конкретных фактах, выводах, положенных в основу принятых решений, по которым хозяйствующий субъект (в данном случае Общество) и иное заинтересованное лицо (в данном случае Страховая компания), имеют право давать пояснения, представлять доказательства.

В спорной ситуации решение Комиссии, и, как следствие, обжалованное решение Фонда вынесены при неполно выясненных обстоятельствах, при отсутствии  необходимых доказательств по спорной ситуации, пояснений должностных лиц Общества и Страховой компании, в деле отсутствуют доказательства, что такие объяснения истребовались, кто-либо опрашивался, хотя спорная ситуация того требовала.

Таким образом, обжалованное решение Фонда от 16.08.2024 № 41 нельзя признать обоснованным.

Более того, суд заслушал в судебном заседании в качестве свидетеля врача-эксперта Страховой компании ФИО6, последняя настаивала, что 17.06.2024, имея распоряжение о проведении проверки от 17.06.2024, пришла по месту юридическому адресу Общества, обратилась в регистратуру с данным распоряжением, в регистратуре отказались его регистрировать, по телефону связали ее с руководителем Общества ФИО1, который отказался предоставлять медицинскую документацию без объяснения причин; однако, назвать при этом время прибытия в Общество, фамилию сотрудника регистратуры Общества, который отказался регистрировать распоряжение на проверку, ФИО6 назвать не смогла, пояснив, что «не помнит» ввиду истечения значительного периода времени; каких-либо неоспоримых доказательств в подтверждение своего визита 17.06.2024 в Общество ни сама  ФИО6. ни Страховая компания суду не представили.

 Суд заслушал также в качестве свидетеля начальника отдела Страховой компании ФИО8, которая пояснила суду, что ФИО6 по возвращении из Общества звонила ей 17.06.2024 (согласно выпискам по телефонному номеру                                          в 12 часов 14 минут) с сообщением о случившемся, однако, при этом пояснила, что никаких мер по фиксации и подтверждению факта отказа Общества в предоставлении медицинской документации на МЭЭ  предпринято не было.

Страховая компания представила суду распечатки телефонных звонков по соответствующим номерам телефоном, подтверждающие, по мнения Фонда и Страховой компании, сказанное ФИО8, однако, данные распечатки не могут быть положены в основу отказа Обществу в требованиях, поскольку не содержат детализации бесед.

Общество же, со своей стороны, представило суду доказательства, что руководитель Общества ФИО1 17.06.2024 участвовал в судебном заседании в Арбитражном суде Новгородской области, дело № А44-3137/2024; заседание началось в 10 часов 50 минут и закончилось 11 часов 25 минут, таким образом, ФИО1 не мог в предполагаемое время в первой половине дня разговаривать с ФИО6 по телефону в самом Обществе и отказать ей в предоставлении документов; Фонд указанное не опроверг неоспоримыми доказательствами.

Более того, Общество ссылалось на то обстоятельство, что на уведомление Страховой компании от 21.05.2024 (л.д. 19) с сообщением о проведении в срок с 04.06.2024 по 17.06.2024 МЭЭ и требованием в срок до 04.06.2024 подготовить оригиналы медицинской документации, Общество письмом от 04.06.2024 № 37 сообщило Страховой компании, что в соответствии с ее запросом от 21.05.2024 для проверки подготовлены медицинские карты, «врач-эксперт Страховой компании будет ознакомлен с необходимыми документами непосредственно по адресу Общества в любой день с понедельника по пятницу» (л.д. 20). Страховая компания подтвердила суду, что указанное письмо Общества ею получено.

Данное обстоятельство свидетельствует о готовности Общества  представить на МЭЭ оригиналы медицинской документации. Соответственно, для наложения на Общество санкций Комиссия Фонд должен был изучить и установить обстоятельства спорной ситуации, чего сделано не было.   

При этом не имеют правового значения доводы Фонда, что ни у Комиссии при приятия решения, ни у Фонда при вынесении обжалованного решения не возникло сомнений в отметках врача-эксперта ФИО6 на названных выше заключениях, что Обществом                   не представлена для проведения МЭЭ медицинская документация, так как по уведомлению самого Фонда Общество также не представило  документацию на реэкспертизу, поскольку ни Комиссия, ни Фонд не вправе был за основу подтверждения факта нарушения Обществом требований Страховой компании факт бездействия Общества по иному требованию Фонда. Даже если такое бездействие в отношении Фонда имело место, Комиссия в силу норм                       пункта 3.1.2.3 Положения о комиссии обязана была запросить дополнительную информацию у медицинской организации и страховой медицинской организации, необходимую для принятия объективного решения по факту непредставления медицинской документации Страховой компании, но не запросила, формально подошла к вынесению решения, что недопустимо и свидетельствует о необоснованности обжалованного решения от 16.08.2024 № 41, принятого на основе решения Комиссии, соответственно, об его незаконности.

Суд отмечает несостоятельность доводов Общества о незаконности данного решения ввиду подписания его не лично руководителем Фонда, как того требуют нормы действующего законодательства, а заместителем директора по организации ОМС ФИО7, поскольку последняя действовала по доверенности от 01.12.2023 со сроком действия по 31.12.2025, в которой руководитель Фонда наделил ее полномочиями на подписание решений по результатам проверки претензий медицинских организаций на заключения Страховой компании  по результатам контроля предоставления медицинской помощи по ОМС.

Суд также отмечает несостоятельность доводов Общества об отсутствии у заместителя директора территориального отдела Фонда по организации ОМС                           ФИО7 права составить Заключения по результатам МЭЭ от 16.08.2024 № 1008 и             № 1009, поскольку ФИО7 не является экспертом качества медицинской помощи, так как включение эксперта в единый реестр экспертов качества медицинской помощи в силу положений пункта 7 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» требуется при проведении экспертом по качеству экспертизы качества медицинской помощи, в спорной ситуации проводилась МЭЭ.

Вместе с тем, несостоятельность приведенных доводов Общества не влияет на вывод суда о незаконности обжалованного решения ввиду вынесения его по решению Комиссии, принятому при отсутствии установления Комиссией фактических обстоятельств спорной ситуации, изложенных Обществом в претензиях на заключения Страховой компании.

   Таким образом, при установленных судом по делу обстоятельствах, суд полагает требования Общества о признании незаконным решения Фонда от 16.08.2024 № 41 обоснованными, правомерными и подлежащими удовлетворению.

   В связи с удовлетворением требований Общества в порядке статьи 110 АПК РФ возмещению Обществу  за счет Фонда подлежат расходы в размере 50 000  руб. по уплате государственной пошлины по платежному поручению от 26.11.2024 № 887 (л.д. 70).

  Проверив обжалованное решение Фонда от 16.08.2024 № 41 на соответствие приведенным выше положениям Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения,                               утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, руководствуясь                     статьями 167-170,176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный  суд 

Р Е Ш И Л:

1.Требования общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области  (ИНН <***>,                      ОГРН <***>)  удовлетворить.

2.Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области от 16.08.2024 № 41.

            3.Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области  (ИНН <***>, ОГРН <***>)) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в возмещение расходов по уплате государственной  пошлины                      50 000 руб.

Исполнительный лист выдать по вступлении решения в законную силу по письменному заявлению взыскателя.

4.Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Вологда) в течение месяца со дня его принятия.


Судья

Л.А. Максимова