Решение от 11 августа 2022 г. по делу № А75-9566/2022

Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ул. Мира д. 27, г. Ханты-Мансийск, 628011, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А75-9566/2022
11 августа 2022 г.
г. Ханты-Мансийск



Резолютивная часть решения объявлена 09 августа 2022 г.

Полный текст решения изготовлен 11 августа 2022 г.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в составе судьи Истоминой Л.С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Нигматуллиной А.Э., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению автономного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Советская районная больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 628240, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, <...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры об оспаривании решения от 05.04.2022 № УР-810059/81008,

при участии представителей сторон:

от заявителя – ФИО1 по доверенности от 03.08.2022 № 40, диплом рег. № 30779 от 21.01.2010, ФИО2 по доверенности от 14.02.2022 № 21,

от заинтересованного лица – ФИО3 по доверенности от 24.12.2021 № 39, ФИО4 по доверенности от 14.01.2022 № 1,

установил:

автономное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Советская районная больница» (далее - Советская районная больница, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - Фонд, территориальный фонд ОМС) о признании недействительным решения филиала территориального фонда ОМС в городе Урае от 05.04.2022 № УР-810059/81008 по рассмотрению разногласий МО и СМО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное Советским отделением Ханты-Мансийского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в сумме 33 903 руб. 63 коп.

Представители заявителя в судебном заседании поддержали заявленные требования.

Представители заинтересованного лица требования не признали по основаниям, изложенным в отзыве на заявление.

Суд, заслушав представителей сторон и исследовав материалы дела, считает требования обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Советская районная больница является медицинской организацией, осуществляющей медицинскую деятельность и включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Между Страховой Медицинской организацией Обществом с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (страховая медицинская организация) и Советской районной больницей (медицинская организация) заключен договор № 013 ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021.

В соответствии с указанным договором медицинская организация оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация ООО «АльфаСтрахование - ОМС» оплачивает ее.

Согласно пункту 7.3 договора страховая медицинская организация проводит медикоэкономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной учреждением застрахованному в Страховой медицинской организации лицу.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числу медико-экономического контроля, проведенного Фондом применять санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты организацией штрафов за оказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

В феврале 2022 года Советским отделением Ханты-Мансийского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проведена медико-экономическая экспертиза. Объектом проверки явилась медицинская помощь в условиях стационара, дневного стационара за период ноябрь-декабрь 2021 года. В результате которой выявлено 46 случаев, содержащих дефекты оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлен акт медико-экономической экспертизы № 810059_81008_2201 от 10.02.2022 г. Согласно акту не подлежала оплате медицинская помощь на сумму 125 628 руб. 36 коп.

Учреждение направило в адрес страховой медицинской организации ООО «АльфаСтрахование - ОМС» протокол разногласий к акту, при рассмотрении которого часть доводов учреждения была принята.

В связи с несогласием с окончательными результатами экспертизы, проведенной страховой медицинской организации ООО «АльфаСтрахование - ОМС», учреждение обратилось в филиал территориального отделения ФОМС в городе Урае с претензией № 5/22 от 15.03.2022 по 4 случаям.

Фондом проведена повторная экспертиза, по результатам которой составлено заключение № 810059/81008/2110-2112/18 от 04.04.2022 и принято решение от 05.04.2022 №УР-810059/81008, которым претензия удовлетворена частично. Санкции СМО налагаются на МО по случаям № 1-2 Таблицы 2 на сумму неоплаты 37 511 руб. 37 коп.

Не согласившись с выводами комиссии, изложенными в решении в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определённого филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по 1 случаю медицинской помощи в сумме 33 903 руб. 63 коп. (полис ОМС № 8151840886000602, период лечения 09.12.2021-16.12.2021), учреждение обратилось в арбитражный суд.

В ходе судебного заседания установлено, что советским отделением Ханты-Мансийского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной пациенту (полис ОМС № 8151840886000602), в результате которой выявлен случай, содержащий дефект оказания медицинской помощи, которому присвоен код 244 - наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и/ или учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы, предусматривающий уменьшение оплаты медицинской помощи в размере пятидесяти процентов размера тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи. Сумма уменьшения оплаты - 33 903 руб. 63 коп.

Согласно пункту 4.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи. Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля № 36, а также Приложения № 42 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа — Югры на 2021 год от 30.12.2020 предусмотрено 50% снятия стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи. Указанный код дефекта и предусмотренная им финансовая санкция применяется в случае наличия признаков искажения сведений, предоставленных в медицинской документации (дописок, исправлений, вклеек, полного переоформления истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

При проведении реэкспертизы установлено, что в дневнике лечащего врача в плане обследования было назначено повторное определение РНК коронавируса (SARS-CoV-2) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР в связи с контактом по коронавирусной инфекции. Бланк исследования с положительным результатом РНК коронавируса от 16.12.2022 (SARS-CoV-2) в ПМД отсутствует.

В судебном заседании представители заявителя представили отсутствующий в ПМД бланк исследования пациента с положительным результатом РНК коронавируса от 16.12.2022 (SARS-CoV-2). Как следует из объяснений представителей учреждения, указанный документ был предоставлен Фонду вместе с претензией № 4/22 от 15.03.2022, в которой отражено, что в направлении на плановую госпитализацию результат ПЦР теста на COVID-19 имеется (копия прилагается).

Согласно медицинской документации пациента исследование на определение РНК коронавируса (SARS-CoV-2) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР было выполнено перед плановой госпитализацией в терапевтическом отделении 02.12.2021, результат - не выявлено. В связи с контактом пациента с новой коронавирусной инфекцией выполнено ПЦР исследование 16.12.2021, результат - положительный, о чем свидетельствует протокол исследования в электронной медицинской карте (стр. 22 медицинской карты стационарного больного № 104693), а также результат исследования зафиксирован в выписном эпикризе (стр. 15 медицинской карты стационарного больного № 104693). Пациент внесен в федеральный регистр лиц больных COVID-19 (УНРЗ 861122143640541).

Таким образом, заинтересованным лицом не представлено доказательств, подтверждающих обоснованность квалификации дефекта по коду 244, отсутствие бланка исследования с положительным результатом РНК коронавируса от 16.12.2022 в медицинской карте пациента, с учетом его фактического наличия, не свидетельствует о наличии признаков искажения сведений, предоставленных в медицинской документации (дописок, исправлений, вклеек, полного переоформления истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания), влекущих применение финансовых санкций в виде неоплаты 50 % стоимости медицинской помощи.

На основании изложенного, оспариваемое решение Фонда в части наложения санкции в виде неоплаты суммы в размере 33 903 руб. 63 коп. не соответствует закону и нарушает права и законные интересы Советской районной больницы.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы заявителя в виде уплаченной государственной пошлины подлежат компенсации за счет заинтересованного лица.

Руководствуясь статьями 167-170, 180, 181, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

РЕШИЛ:

удовлетворить заявление.

Признать недействительным решение от 05.04.2022 № УР-810059/81008 комиссии филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в городе Урае по рассмотрению разногласий МО и СМО по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенное Советским отделением Ханты-Мансийского филиала ООО «АльфаСтрахование ОМС» в сумме 33 903 рубля 63 копейки.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в пользу автономного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Советская районная больница» судебные расходы в виде уплаченной государственной пошлины в размере 3 000 рублей.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Восьмой арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.


Судья Л.С. Истомина