Постановление от 18 декабря 2018 г. по делу № А42-3217/2018

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru



ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А42-3217/2018
18 декабря 2018 года
г. Санкт-Петербург



Резолютивная часть постановления объявлена 13 декабря 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме 18 декабря 2018 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего Третьяковой Н.О.

судей Дмитриевой И.А., Згурской М.Л.

при ведении протокола судебного заседания: Царегородцевым Е.А.

при участии:

от истца (заявителя): Никитина Е.Н. по доверенности от 09.01.2018

от ответчика (должника): не явился, извещен

от 3-го лица: не явился, извещен

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы (регистрационный номер 13АП-29034/2018, 13АП-29035/2018) АО "СК "СОГАЗ-Мед". ТФОМС на решение Арбитражного суда Мурманской области от 10.09.2018 по делу № А42-3217/2018 (судья Карачева А.Е.), принятое

по иску ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России

к АО "СК "СОГАЗ-Мед"

3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области; Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области;

о взыскании

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства», место нахождения: 183031, г. Мурманск, ул. Павлика Морозова, д. 6, ОГРН 1157746943661, (далее – истец, Учреждение, ФГБУЗ ММЦ им. Н.И. Пирогова ФМБА России) обратилось Арбитражный суд Мурманской области с иском, неоднократно уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Мурманского филиала АО «Страховая компания «Согаз-Мед», место нахождения: 11742, г. Москва, ул. Наметкина, д. 16, ОГРН 1027739008440, (далее – ответчик, Общество, АО «СК «Согаз-Мед») о взыскании задолженности по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 12/ОМ/0096/13 от 25.01.2013 за оказание медицинской помощи в декабре 2017 года в размере 6 978 079,76 руб. и пени за период с 01.02.2018 по 11.07.2018 в размере 275 227,1 руб., всего 7 253 306,86 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее – ТФОМС Мурманской области, Фонд), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области (далее – Комиссия).

Решением суда от 10.09.2018 иск удовлетворен.

Не согласившись с указанным решением, АО "СК "СОГАЗ-Мед" и ФОМС обжаловали его в апелляционном порядке.

В апелляционной жалобе страховая компания, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального и процессуального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, в соответствии с действующим законодательством об обязательном медицинском страховании, оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов медицинской помощи, установленных комиссией. Закон предусматривает возможность осуществления фондом полномочий страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС. В связи с тем, что Территориальная программа ОМС Мурманской области не предусматривает дополнительных объемов страхового обеспечения (кроме определенного перечня случаев по социально значимым заболеваниям), дополнительные объемы медицинской помощи не могут быть оплачены из средств ОМС.

В апелляционной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального и процессуального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, ответчик обязан оплачивать оказанные медицинские услуги в соответствии с установленными комиссией объемами. Ни у страхований компании, ни у фонда отсутствуют полномочия самостоятельно распределять бюджетные средства и принимать решения об оплате медицинской помощи сверх распределенного объема, а также выделять дополнительные объемы медицинской помощи.

В судебном заседании представитель Учреждения против удовлетворения апелляционных жалоб возражал, просил решение суда оставить без изменения.

АО "СК "СОГАЗ-Мед", ТФОМС, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного заседания, своих представителей не направили, что в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) не является препятствием для рассмотрения дела в настоящем судебном заседании.

Законность и обоснованность принятого по делу судебного акта проверена в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела, 25.01.2013 между Учреждением (медицинская организация) и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Мурманского филиала (страховая медицинская организация) заключен договор № 12/ОМ/0096/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пунктом 1 которого предусмотрено, что организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно.

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 6 Договора), в частности Страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную оплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Организации за счет собственных средств пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления денежных средств, от невыплаченных в срок сумм за каждый день просрочки (пункт 7.1 Договора).

В соответствии с условиями договора Учреждение оказало застрахованным лицам специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, в связи с чем, за период с 01.12.2017 по 31.12.2017 выставило ответчику счета на оплату по выставленным реестрам за стационар.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов АО «СК «СОГАЗ-Мед» оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 6 978 079 руб. 76 коп., из которой 6 241 498 руб. 49 коп. – специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, 736 581 руб. 27 коп. – медицинская помощь в условиях дневного стационара, оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.12.2017 по 31.12.2017.

Поскольку обязательства по оплате ответчиком не исполнены, Учреждение направило в адрес Страховой компании претензию от 27.02.2018 № 16-06/180 с требованием оплатить задолженность в размере 6 978 079,76 руб.

Оставление указанной претензии без удовлетворения, послужило основанием для обращения Учреждения в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, признав требования истца обоснованными и документально подтвержденными как по праву, так и по размеру, удовлетворил их в полном объеме.

Апелляционная инстанция, выслушав мнение представителя Учреждения, рассмотрев материалы дела и оценив доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для ее удовлетворения.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере ОМС, регулируются федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила №158н) (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Частью 7 статьи 14 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона №326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона №326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона №326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона №326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Указанный вывод соответствует позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.10.2018 №308-ЭС18-8218.

В данном случае Страховой компанией отказано в оплате оказанных Учреждением медицинских услуг в сумме 6 978 079,76 руб. только по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

При этом ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения Учреждением требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.

Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств Страховая компания не ссылается.

Таким образом, суд обоснованно взыскал с ответчика 6 978 079,76 руб. задолженности.

Установив факт нарушения ответчиком обязательств по оплате, суд пришел к выводу о наличии оснований для взыскания со страховой компании пени по пункту 7.1 договора.

Произведенный расчет неустойки проверен апелляционным судом, признан правильным, соответствующим требованиям действующего законодательства, условиям договора и фактическим обстоятельствам дела.

Учитывая изложенное, суд обоснованно взыскал с ответчика 357 859,20 руб. пени.

Доводы Страховой компании и Фонда, изложенные в апелляционных жалобах, не содержат фактов, которые бы влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционных жалоб у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Мурманской области от 10.09.2018 по делу № А42-3217/2018 оставить без изменения, апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.


Председательствующий


Н.О. Третьякова



Судьи



И.А. Дмитриева


М.Л. Згурская