Решение от 6 июня 2017 г. по делу № А40-12333/2017

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-12333/17-56-109
06 июня 2017 года
город Москва


Резолютивная часть решения объявлена 19 мая 2017 года

Решение в полном объеме изготовлено 06 июня 2017 года

Арбитражный суд в составе

судьи Пономаревой Т.В.

при ведении протокола секретарем ФИО1

рассмотрев в отрытом судебном заседании дело

по иску ООО «МСК «МЕДСТРАХ» (ОГРН 1047744005022, ИНН 7744003688, 107140, г Москва, ул Красносельская Верхн, 20 / стр 1, дата регистрации 10 июня 2004)

к ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ» (ИНН <***>, ОГРН <***>, 125167, <...>, дата регистрации 4 октября 1995)

о взыскании денежных средств в размере 4 428 223 руб. 70 руб.

при участии

от истца: ФИО2 по доверенности от 05.08.2016 г. № 1

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 18.05.2017 г., ФИО4 по доверенности от 15.02.2017 г.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинская страховая компания «МЕДСТРАХ» (далее - ООО «МСК «МЕДСТРАХ», истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника № 62 Департамента здравоохранения города Москвы» (далее - ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ», ответчик) о взыскании штрафных санкций в размере 4 428 223 руб. 70 руб.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные исковые требования, изложил доводы, указанные в исковом заявлении и письменных пояснениях.

Представители ответчика возражали против удовлетворения заявленных исковых требований по доводам отзыва на исковое заявление и письменных пояснений.

Суд, рассмотрев исковые требования, выслушав представителей истца и ответчика, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, считает, что заявленные исковые требования не подлежат удовлетворению, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела, между ООО «МСК «МЕДСТРАХ» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 108/16-М4 от 29.12.2015 года, сроком действия с 01.01.2016 года до 31.12.2016 года, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Правовые отношения между истцом и ответчиком, возникшие в связи с заключением и исполнением названного договора регулируются, в том числе, положениями Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС).

Наряду с иными обязанностями, установленными договором ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ» обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1 договора); бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи (п. 5.2. договора); предоставлять медицинской страховой организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определённые порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в Организации (п. 5.4 договора); представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемым Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона (п. 5.7 договора); вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения договора (п. 5.8 договора); а также иные обязанности предусмотренные Законом об ОМС и договором.

На основании п. 4.3. договора, ст.ст. 40 – 42 Закона об ОМС ООО «МСК «МЕДСТРАХ» вправе проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ» и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно со ст. 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи » (далее - Порядок организации контроля).

Согласно ч. 2 ст. 40 Закона об ОМС, п. 4 Порядка организации контроля контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Под медико-экономической экспертизой, в частности, понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 Закона об ОМС).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 Закона об ОМС).

В силу ч. 8. ст. 39, ст. 41 Закона об ОМС и п. 6.1. договора за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствиями неисполнения договорных обязательств (приложение № 3 к договору).

В обоснование заявленных исковых требований истец указывает на то, что в соответствии с Порядком организации контроля осуществил контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ» посредством проведения медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи.

В результате проведенного контроля были установлены факты нарушений, допущенных ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ» и влекущие применение к ответчику в соответствии с ч. 8. ст. 39, ст. 41 Закона об ОМС, п. 6.1. договора, Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствиями неисполнения договорных обязательств (приложение № 3 к договору) санкций в виде штрафа.

В частности выявлены нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц (п. 5.1. договора, п. 1.1.1, п. 1.1.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствий неисполнения договорных обязательств); выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (п. 5.2. договора, п. 3.14 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствий неисполнения договорных обязательств); выявлены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (п. 5.4 договора, п. 4.1, 4.4, 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствий неисполнения договорных обязательств).

По каждому выявленному в течение срока действия договора нарушению объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с п. 19 Порядка организации контроля были составлены и направлены ответчику соответствующие акты по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования с указанием в каждом конкретном случае суммы подлежащего уплате ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ» штрафа, а также предписания об уплате штрафов.

Получение указанных актов ответчиком подтверждается отметками на актах, на реестре переданных актов и предписаний и отдельных сопроводительных письмах. Общая сумма штрафов по актам экспертизы составляет 4 428 223 руб. 70 коп.

В соответствии с ч. 1 ст. 42 Закона об ОМС медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения акта страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Истец указывает на то, что ответчик не выразил несогласие с актами, не направил в ООО «МСК «МЕДСТРАХ» протоколов разногласий, не воспользовался своим правом в обязательном досудебном порядке обжаловать результаты экспертиз в течение установленного 15-ти дневного срока, тем самым признал их обоснованность.

Претензия истца от 07.11.2016 г. с требованием об уплате штрафов оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд не находит исковые требования подлежащими удовлетворению в силу следующего.

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказывать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (ст. 781 ГК РФ).

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются (ст. 310 ГК РФ).

В силу п. 1 ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Между тем, в нарушение ст. 65 АПК РФ истцом в материалы дела не представлено доказательств того, что, оказав услуги по оказанию медицинской помощи заявленным в предписаниях и актах экспертизы гражданам, ответчиком нарушены права истца, либо иных лиц, какие именно права нарушены.

Истец указывает на нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 1.1.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствий неисполнения договорных обязательств).

Вместе с тем, выводы истца о наличии заявленных нарушений были сделаны только на основании того, что в период проведения проверки в адрес истца не были представлены заявления о выборе медицинской организации в отношении запрашиваемых застрахованных лиц, однако истцом не обосновывается, каким образом отсутствие заявления фактически нарушает право застрахованного на выбор медицинской организации.

Также истцом не представлено доказательств того, что заявленные в предписаниях и актах экспертизы граждане прикреплены к иным поликлиникам и незаконно получали медицинскую помощь.

Таким образом, удовлетворение заявленных истцом требований не приведет к восстановлению прав и законных интересов истца, либо иных лиц, доказательств иного истцом не представлено.

Также истцом не обосновано, каким образом удовлетворение требований о возмещении заявленной суммы неустойки приведет к восстановлению прав каких-либо лиц.

Согласно п. 4 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. № 406н, для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

Однако из указанных нормативных актов, а также иных действующих нормативных актов не следует, что отсутствие такого заявления само по себе нарушает право застрахованного лица на выбор медицинской организации. Также сам факт отсутствия указанного заявления в медицинской организации на момент проведения проверки страховой медицинской организации не может означать, что застрахованное лицо не выбрало соответствующую медицинскую организацию для получения медицинской помощи.

Если гражданином не было подано заявление о выборе медицинской организации, то он считается прикрепленным к той медицинской организации, к которой он был прикреплен ранее.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановом порядке выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Без соответствующего направления возможно оказание медицинской помощи в неотложной или экстренной форме.

Также истец указывает на нарушение ответчиком прав застрахованных лиц, предусмотренных пунктами 1.1.3, 3.14, 4.1, 4.4, 4.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствий неисполнения договорных обязательств, а именно: нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке (п. 1.1.3); наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов (п. 3.14), непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (п. 4.1); наличие признаков фальсификации медицинской документации (п. 4.4.); несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (п. 4.6).

Вместе с тем, истец не указал, в чем конкретно выразились нарушения данных норм, не представил надлежащих доказательств, подтверждающих ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору и нарушение прав застрахованных лиц.

В соответствии с положениями статей 2, 39, 40, 42 Закона № 326-ФЗ, статей 10, 32, 37, 100 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 акты экспертизы сами по себе не возлагают на истца каких-либо властно-распорядительных предписаний, не являются ненормативными правовыми актами, носят рекомендательный характер и являются лишь основанием для выдачи предписаний.

Согласно п. 58 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Вместе с тем, ответчик не подписывал акты медико-экономической экспертизы, не направлял их в страховую медицинскую организацию, не соглашался с результатами экспертизы, изложенными в актах.

Кроме того, представленные истцом акты экспертизы не соответствуют установленным требованиям, не содержат сведений о выявлении нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 Закона об ОМС).

Пунктом 37 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрено, что экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Однако, истцом в нарушение п. 37 Порядка не оформлены экспертные заключения по форме, установленной в приложении 11 к Порядку, которые должны содержать описание процедуры проведения и результатов экспертизы качества медицинской помощи, на основании которых подлежали составлению акты экспертизы качества медицинской помощи.

Акты экспертизы качества медицинской помощи не позволяют сделать вывод о выявлении, установлении страховой компанией характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе, сравнении им качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Из актов экспертизы не следует, что установлены правонарушения в виде неоказания ответчиком застрахованным лицам медицинской помощи, несвоевременное оказание медицинской помощи, оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, которые в силу п. 66 Порядка могли бы явиться основанием для применения штрафа.

С учетом изложенного, суд не находит оснований для удовлетворения заявленных исковых требований.

Расходы по уплате госпошлины в соответствии со ст. 110 АПК РФ относятся на истца.

На основании ст.ст. 8, 11, 12, 309, 310, 779, 781 ГК РФ, руководствуясь ст.ст. 9, 65, 66, 69, 71, 102, 110, 121, 123, 156, 167-171, 180, 181 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Девятый арбитражный апелляционный суд.

СудьяТ.В. Пономарева