Решение от 8 августа 2019 г. по делу № А73-8596/2019

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-8596/2019
г. Хабаровск
08 августа 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 05 августа 2019 года

Мотивированное решение изготовлено 08 августа 2019 года

Арбитражный суд в составе: судьи Руденко Р.А., с участием помощника судьи Орловой М.Д., ведущей протокол судебного заседания с использованием средств аудиозаписи,

рассмотрел в заседании суда дело по заявлению Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

о признании незаконными актов экспертизы качества медицинской помощи (целевой) Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 26.02.2019г. № 44/1, № 44/2.

В судебное заседание явились:

от заявителя - Перцевая Е.О., представитель по доверенности № 53 от 24.06.2019г.; ФИО1, представитель по доверенности № 55 от 25.06.2019г.; ФИО2, представитель по доверенности № 58 от 02.07.2019г.;

от ХКФОМС - ФИО3, представитель по доверенности № 71-08 от 18.03.2019г.; ФИО4, представитель по доверенности № 26-08 от 09.01.2019г.; ФИО5 представитель по доверенности №60-08 от 09.01.2019г.

Суд установил: Федеральное государственное бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации обратилось в Арбитражный суд с заявлением о признании незаконными актов экспертизы качества медицинской помощи (целевой) Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 26.02.2019г. № 44/1, № 44/2.

Суд в судебном заседании заслушал пояснения представителей заявителя, которые поддержали заявленные требования по основаниям, изложенным в заявлении и дополнениях к нему, ответили на вопросы суда.

Суд в судебном заседании заслушал пояснения представителей Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования, которые возражали против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в отзыве на заявление и дополнениях к нему, ответили на вопросы суда.

Суд заслушал пояснения эксперта – ФИО6. Эксперт ответил на вопросы суда, представителя заявителя.

В ходе судебного разбирательства установлено следующее.

Между Федеральным государственным бюджетным учреждением «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - Учреждение) и Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) заключен договор от 01.01.2014г. № 80/08 -14 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 2.2 договора Фонд вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Фонд и (или) уплаты организацией штрафов.

Фондом была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Учреждением, по результатам которой составлены акты экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 26.02.2019г. № 44/1, № 44/2 и отражены выявленные нарушения.

Согласно указанным актам, Фонд посчитал, что Учреждением допущены дефекты оказания медицинской помощи, а именно: отсутствие в первичной медицинской документации отказа застрахованных лиц от медицинского вмешательства у пациентов - ФИО7, ФИО8

По вышеуказанным актам экспертизы качества медицинской помощи (целевой) применена финансовая санкция по коду 4.3 - уменьшена оплата стоимости оказания медицинской помощи в общей сумме 10 054 руб. 02 коп.

Учреждение, не согласившись с указанными актами, направило в Фонд претензию от 18.03.2019г. № 22.0-1290 с обоснованием причин несогласия.

По результатам рассмотрения претензии Фондом принято решение от 29.03.2019г. № 04-928хл/л-б/928, согласно которому финансовые санкции в отношении Учреждения признаны обоснованными.

Полагая, что акты экспертизы качества медицинской помощи (целевой) Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 26.02.2019г. № 44/1, № 44/2 являются незаконными и нарушают права заявителя, Учреждение обратилось в Арбитражный суд с рассматриваемым заявлением о признании его незаконным. В обоснование нарушенных прав указывает неполучение Учреждением стоимости оказанной медицинской помощи в сумме 10 054 руб. 02 коп.

Выслушав доводы представителей сторон, исследовав материалы дела, оценив в соответствии со ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ в совокупности представленные сторонами доказательства, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса РФ - для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса РФ).

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) - настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ - участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ - предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

При этом медико-экономическая экспертиза представляет установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В статье 42 Закона № 326-ФЗ определен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи обжалуется путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда, при несогласии с которым медицинская организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010г. № 230 (далее - Порядок № 230).

В соответствии с пунктом 38 Порядка № 230 - Фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ - осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту 39 Порядка № 230 - повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются, в том числе проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка № 230).

В соответствии со статьей 20 Закона № 323-ФЗ - необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи (часть 1).

При этом медицинское вмешательство без согласия гражданина допускается в том числе, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю (пункт 1 части 9).

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 8).

Приказом Минздрава России от 20.12.2012г. № 1177н (ред. от 10.08.2015) утвержден Порядок и формы дачи информированного добровольного согласия утверждены только в отношении отдельных видов медицинского вмешательства при получении первичной медико-санитарной помощи (далее - Приказ № 1177н).

Единая форма такого согласия либо отказа от медицинского вмешательства при оказании иных видов медицинской помощи в настоящее время не утверждена.

В приложении к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012г. № 390н указан перечень видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информационное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, а именно:

Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

Антропометрические исследования.

Термометрия.

Тонометрия.

Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том

числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

Медицинский массаж.

Лечебная физкультура.

В силу раздела 4 Приложения № 8 к Порядку № 230 к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится, в том числе, отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (код дефекта 4.3).

Судом установлено, что с учетом приведенных правовых норм, Фондом была проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной Учреждением, по результатам которой составлены акты экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 26.02.2019г. № 44/1, № 44/2 и отражены выявленные нарушения.

Указанные акты оформлены экспертом качества медицинской помощи ФИО6, которая включена в территориальный реестр экспертов Хабаровского края.

Согласно указанным актам, Фонд посчитал, что Учреждением допущены дефекты оказания медицинской помощи, а именно: отсутствие в первичной медицинской документации отказа застрахованных лиц от медицинского вмешательства у пациентов - ФИО7, ФИО8

По вышеуказанным актам экспертизы качества медицинской помощи (целевой) применена финансовая санкция по коду 4.3 - уменьшена оплата стоимости оказания медицинской помощи в общей сумме 10 054 руб. 02 коп.

В ходе экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту ФИО7 (№ полиса ОМС 2758340824000079), экспертом ФИО6 был указан дефект медицинской помощи, заключавшийся в не оформлении отказа пациента от назначенного и показанного ему медицинского вмешательства: РЧА ЛП, проведения ЭИТ.

Судом установлено, что до начала оказания медицинских услуг пациент ФИО7 дал письменное информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство от 15.11.2018г.

Согласно протоколу подкомиссии врачебной комиссии по отбору пациентов, главной целью госпитализации ФИО7 являлось дообследование (ХМ, ЭХОКГ, программация АИКД) и решение вопроса возможного повторного оперативного лечения (имплантация предсердного электрода, реимплантация АИКД, DDDR).

На момент выписки пациента ФИО7. цель госпитализации учреждением была выполнена. Со стороны Фондом замечаний в данном разделе не поступило.

При отборе врачебной комиссией пациента ФИО7 для оказания специализированной медицинской помощи соответствующих медицинских показаний на проведение РЧА ЛП и ЭИТ обнаружено не было, в период госпитализации (с 15.11.2018г. по 20.11.2018г.) не планировалось проведение РЧА ЛП, ЭИТ, так как не было к этому показаний.

В отношении пациента ФИО7 было принято решение удерживать ритм ЧСС таблетками. Выбор метода лечения заболевания (фибрилляция предсердий) в пользу медикаментозного был сделан лечащим врачом на основании состояния пациента и сопутствующих медицинских показаний.

Так как, прямых медицинских показаний к проведению пациенту РЧА ЛП и ЭИТ ни на этапе отбора для госпитализации, ни в процессе госпитализации и оказания медицинской помощи (с 15.11.2018г. по 20.11.2018г.) выявлено не было, данное медицинское вмешательство не было запланировано, соответственно и не требовалось отказа от медицинского вмешательства.

Вводы представителя Фонда в отношении состояния пациента ФИО7 основано на предположении.

Таким образом, суд приходит к выводу, что со стороны Учреждения отсутствуют нарушения ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В ходе экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту ФИО8 (№ полиса ОМС 6589499724000104) экспертом ФИО6 был указан дефект медицинской помощи, заключавшийся в не оформлении отказа пациента от назначенного и показанного ему медицинского вмешательства: ЧП ЭФИ.

Судом установлено, что до начала оказания медицинских услуг законный представитель несовершеннолетнего пациента ФИО8 - его мать ФИО9 дала письменное информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство от 01.11.2018г.

Из материалов дела следует, что запланированное на 02.11.2018г. ЧП ЭФИ не состоялось по причине того, что ребенок закапризничал и отказывался от медицинских манипуляций.

Однако мать ребенка - ФИО9 настаивала на проведении диагностики несовершеннолетнего сына, отказа не давала, в связи с чем, очередное ЧП ЭФИ было запланировано на 09.11.2018г.

В дальнейшем медицинский работник определил признаки ОРВИ у пациента ФИО8

Указанное явилось прямым противопоказанием для проведения ЧП ЭФИ, назначенное на 09.11.2018г. Повышение температурных показателей ФИО8 отражено в дневнике пациента.

Пациент был вынуждено выписан 07.11.2018г. на амбулаторное лечение ОРВИ.

Таким образом, не было оснований получения отказа от медицинского вмешательства, так как оно не отменялось, а отложено по объективным причинам.

Доказательств тому, что мать ребенка - ФИО9 отказалась от проведения диагностики несовершеннолетнего сына, в материалы представителем Фонда представлено не было.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу, что со стороны Учреждения отсутствуют нарушения ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

На основании изложенного, с учетом установленных обстоятельств, акты экспертизы качества медицинской помощи (целевой) Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 26.02.2019г. № 44/1, № 44/2 являются незаконными.

На основании изложенного, требования заявителя подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ с Фонда в пользу заявителя подлежат взысканию судебные расходы в сумме 3000 руб. по уплате государственной пошлины за рассмотрение дела в суде.

Руководствуясь статьями 110-112, 167-170, 176, 200-201 Арбитражного процессуального кодекса РФ, Арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Признать незаконными акты экспертизы качества медицинской помощи (целевой) Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 26.02.2019г. № 44/1, № 44/2.

Взыскать с Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (адрес: <...>, ОГРН-1022700921880) в пользу Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ОГРН-1102724001841, адрес: <...>) судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления Арбитражного суда апелляционной инстанции.

Апелляционная жалоба подается в Арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд, принявший решение - Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья Р.А. Руденко